[转载]蒲辅周先生治苟君案

中医纪元

此案多重辩难，细读确有助于提高中医水平，故转载之。原文地址：蒲辅周先生治苟君案作者：水云深处
　　读蒲老书，有一医案印象颇深，然不能解。今见旧杂志中几位前辈当时已讨论过此案，特贴于下。然而读后于蒲老持续养阴一法仍不能无疑。盼明者赐教。
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蒲辅周先生原案（高辉远整理）：
前三十年，同道苟君年三十五岁，其人清瘦，素有咳嗽带血。仲春受风，自觉精神疲乏，食欲不振，头晕微恶寒，午后微热，面潮红，咳嗽。
众皆以本体阴虚，月临建卯农历二月，木火乘金为痨，以清燥救肺为治，重用阿胶、二冬、二地、百合、沙参、二母、地骨皮、丹皮之类，出入互进。至四月初，病势转增，卧床不起，渐渐神识不清，不能语言，每午必排出青黑水一次，量不多，与以清稀粥能吞咽。
适师于四月中旬返里，其妻延诊，观其色苍不泽，目睛能转动，齿枯，口不噤，舌苔薄黑无津，呼吸不便，胸腹不满硬，少尿，大便每日中午仍泻青黑水一次，肌肤甲错，不厥不痉，腹额热，四肢微清，脉象六部皆沉伏而数。师断为阴虚伏热之象，处以复脉去麻仁加生牡蛎、西洋参，一日一剂(炙甘草六钱，白芍四钱，干生地六钱，
麦冬(连心)六钱，河胶(烊化)五钱，生牡蛎一两，西洋参三钱，流水煎，温服，日二夜一次)。
　　服至十剂后，病势无甚变化。诸同道有讥之曰:“子只此一法耳。”师曰:“津枯液竭，热邪深入，除益气生津、扶阴救液，别无良图。”同道虽首肯而心犹有所疑。师坚持服至十五剂而下利止，原方去牡蛎续服至二十剂，齿舌渐润，六脉渐达中候，服至二十三剂，脉达浮候，其人微烦。是夜之半，其妻叩师门，云病有变，往视，四肢厥冷、战抖如疟状，乃欲作战汗，嘱仍以原方热饮之，外以热敷小腹，中脘，两足，以助阳升，冀其速通。斯时应，正胜邪却，得汗则生，邪胜正却，不汗则危。少顷汗出、烦渐熄，次日往视，汗出如洗，神息气宁，脉象缓和，仍与复脉加参，大汗三昼夜，第四日开始能言，又微汗三旦夕，自述已闻饭香而口知味。继以复脉全方加龟板、枸杞、西洋参，服十余剂，遂下床笫行走，食欲增强，终以饮食休息之而渐次复原云。
　　至此诸同道始心服师见症之确而用法之坚。师曰:“掌握初诊，是临床的重点，凡初诊必须详审有无新感，若有新感，无论阳虚阴虚之体，必先解表，庶免遗患，苟君乃一有力的例证。今既因误补伤津，邪陷正负，非持续性养阴生津之剂，使正气有可能与病邪一战而复，不能奏功。”
　　1959 年第 9 期《中医杂志》
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　　读蒲辅周先生医案后提出几点意见
李翼农
一九五九年九月号中医杂志发表了蒲辅周先生医案数则,捧读之余,受益颇多。但与鄙见有不同之处,仅就其中苟君一案提出几点意见,与蒲老先生共相讨论,想蒲老先生定当不吝指正也。兹将原案全录如下:（略）
(一)标题之误:蒲辅周先生诊治此症，以前手用清燥救肺汤之补为误，何以自用复脉汤之补而不以为非?观二方药味虽稍有不同，而所用之药，均以阿胶、生地、麦冬为主，岂非药同一例?既以前手之补剂为非，而蒲辅周先生亦用补剂，非则同其为非，是则同其为是，何能以误字言之?以愚见则标题以温病误补之“补”字宜易以一“治”字，方为眉目清醒。
(二)商榷病据:苟君系阴虚之质，素禀清癯，初起咳嗽带血，虽有微寒微热、面色潮红，此阴虚阳泛、营卫不和，为内伤痨症所常有。以微寒微热虽有似于太阳，面红虽有似于阳明，但此为温病，故非所论于伤寒之经也。仲景以但发热、不恶寒者为温病之的症，今症则寒热并见，则非温病之的症矣。吴鞠通以右脉大于左，为温病之的脉，今则并不提及右脉之大否，别非温邪之的脉矣。既非感温而据以为温，则疑前医之误，以何脉症为据乎？
(三)治法商榷：此症既认为感温，即以病温论，以其脉见沉伏而数，此为伏热之脉，可知仍有内热存在，诊断为阴虚伏热，是其有热无疑。既有热邪内伏，则宜清其热、透其伏，如酌用丝瓜络、南豆花、冬桑叶、木通、淡竹、蝉肚等类轻灵之药，清热与透邪并用，不可犯丝毫热补之品，似较妥善，俟邪清热透，然后相其病势，固其根元，配用补剂，方为尽美，此即昔贤“急则治标”之法也。奈何竟循复辙，仍用复脉汤胶、地、麦冬等之腻滞、参牡之补涩？虽谓为日已久，病有浅深，药有前后，应复不同，但复脉汤与清燥救肺汤，其药品相去几何?其补腻之药，大致无异。岂不虑其药入口，而温邪更伏不出乎？况温邪既发而为病，不退则进，势所必然，何能日服清燥救肺补腻之剂，病不即变，必有待于月余之久，而后变症乎？由此推之，则其是否温邪，于此可见。想不能以时有久暂、病机变化，而可病同一例也。至谓“津枯液竭，最为难复，待坚持服至二三十剂，自行战汗而解”，岂腻补之药，不复腻邪而独可补正，听邪热自解，正气自复，而脉可渐出，症可渐愈乎？此愚对于此案此症，甚为疑惑不解也。
　　1961 年第1 期《中医杂志》
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　　答李翼农先生
　　蒲辅周 高辉远
　　李翼农先生对我们介绍苟君“温病误补”的治案提出三点不同的看法。我俩衷心感谢其善意质询和帮助，并非常钦佩李先生治学之认真、分析问题之深入。兹本百家争鸣，各抒所见之精神，谨就李先生所提的意见作简要的答谢:
1，李先生认为我们用“温病误补”的标题，不若用“温病误治”眉目清醒。我俩认为:误补要较误治为清醒。因为误治的原因很多，有因误表者，有因误下者，有因误温者，有因误补者，致误的原因不同，所生之变亦异，若欲笼统以一“误治”作为标题，而不分因何而误，就不能从因证误，从误求法。
燥其次，李先生否认误补的理论根据，是以前者用清救肺汤之补，后者用复脉汤之补，二者同为一例，是则同其为是，非则同其为非，何以前者误而后者是？乍听之，似有同义矛盾，深思之，不可混为一谈。盖病有新久，补有先后，初期用补，病邪方强，适足留邪以伤正，后期用补，阴液已涸，全仗扶正以驱邪。
2.李先生认为苟君初起见证，乃“阴虚阳泛，营卫不和，内伤痨症所常有”，并谓“但发热，不恶寒为温病的证，右大于左为温病的脉”，因之疑苟君之病是否温证，从而推论我们所立之病据为不足。但是，如果苟君其是内伤痨症而非温病，则前医用清燥救肺汤之补阴润燥，自属对症之方，应服之有效。观其病情不见减轻反而日趋沉困，可知不是内伤痨症。
至于温病之证，有新感和伏邪之分，凡新感或伏邪由新感成引动而发的温病，均可能有微恶风寒之征象。如温病条辨上焦篇第三条云:“……头痛、微恶风寒、身热自汗、口渴或不渴而咳，午后热甚者，名日温病。”是温病亦有恶寒也。且伤寒之恶寒，以太阳属寒水而主表，故恶风寒，温病之恶寒，以肺合皮毛而亦主表，故亦恶风寒也。苟君为本体阴虚之人，与内经冬不藏精病温之旨，可以同一体例，加之又遇“仲春受风”，是新感引动伏邪，所以有“微恶寒、面赤、咳嗽和午后微热”等证。由此而论，似可不必拘泥于有“但发热、不恶寒之的证”始为温病也。若“温病之脉，右大于左”，固属常见之一种，但内经论疾诊尺篇曰:“尺肤热甚，脉盛，躁者，病温也。”温病条辨上焦篇第三条亦曰:“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大。”由此可见，温病之脉，原不拘于一种，是则苟君虽未见“右大于左之的脉”亦未可否定其为温病也。
3.李先生在第三点意见里，首先指出“既认为感温，即以温病论，以其脉见沉伏而数，此为伏热之脉.可知仍有内热存在”，“既有热邪内伏，则宜清其热，透其伏”，并谓“此昔贤急则治标之法”。李先生之言诚是。但清透之法宜用邪伏之初，苟君之疾，初起失此轻清透达之机，误补邪陷，遏郁已深，阴液已涸，肌肤甲错，齿枯色苍，虽仍“不痉不厥”，斯时若不养阴生津，而冀轻灵清透，诚恐阴愈竭而邪愈伏，厥痉立至矣。此即我们所以用持续养阴生津之本意也。
其次，李先生谓复脉汤与清燥救肺汤，“其药品相去几何?其补腻之药，大致无异。”按清燥救肺汤与复脉汤，虽均有阿胶、麦冬，但古人立法，各有揆度，虽一方之中，加减一味，其意迥异，如张仲景伤寒论之麻杏石甘汤，即麻黄汤中去桂枝之辛温，加石膏之辛凉，柯氏谓其一加一减，遂变辛温之剂为凉散之方。不仅若此，即一方之中，药味全同，用量不同，其义亦变，如小承气汤之与三物厚朴汤，其药完全一致，但一则意在荡实，一则意在行气;荡实则以大黄为君，行气则以厚朴为主。何况清燥救肺与复脉二方药物出入极大乎？兹试以清燥救肺与复脉作一比较:


从上表可见，二方虽同有补阴之义，但一上一下，不啻有天渊之别，未可混为同一也。至于加入“参牡补涩”问题，是因为苟案已见阴液涸竭，而又日泄青黑水.我们欲借生牡蛎防其一线之阴再泄，井加西洋参以益气生津，其本意在此。吴鞠通先生有言：“牡蛎既能存阴，又涩大便，且清在里之余热。”又温病条辨的救逆汤，有加参之例。是则复脉汤中加参牡可以救阴生津，非仅补涩而已也。李先生又谓我们用复脉，“岂不虑其药入口，而温邪更伏不出乎”？我们认为：误补伤阴，久而津液涸竭，热邪深伏，复脉为其正治之法。如吴鞠通先生在条辨下焦篇第八条指出:“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉”，又谓“复脉为热邪却除之总司”。说明我们乃取法于古人耳。
最后，李先生对苟案坚持用持续用复脉补阴救液法，提出:“岂补腻之药，不复腻邪，而犹可补正，听邪热自解，正气自复，而脉可渐复，症可渐愈乎”?“是否温邪”，“甚为疑惑不解”，等等，试举战汗言之，如果苟君系“内伤痨症”，何能作此战汗，又何以在战汗前久不能语，何以在战汗后，大汗三昼夜开始能言，即使“内伤痨症”，能够作汗，不外盗汗、自汗，今竟战汗之后，大汗三日，内伤痨症患者遇此，其能尚有生理乎?由于苟君症本病温，由新感引动伏邪而发，前医视为内伤痨症，用滋补凉腻，以致热邪愈伏而正气愈伤，产生津液枯竭之变，斯时欲透不可，欲清不能，不得不持续采用养阴生津之剂，以益阴救液，使正气渐复，有可能与病邪一战而解。而苟君果于战汗后，“神息气宁，脉象缓和”，且于短期内“下床笫行走”。其病之机转若是，当属温邪，然庸置疑矣。
　　1961 年第 1 期《中医杂志》
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关于蒲辅周先生“苟君病案”的我见
　　张浩良
　　前读一九五九年九月号中医杂志蒲辅周先生苟君医案时，颇感困惑。及至今年暑期，见李翼农氏提出的几点意见(中医杂志1961年1号)，深觉分析透彻，说理精当，虽不能说是完全同意，但从基本上说来还是正确的。至于蒲先生答文虽似言之成理，但终不能令人信服。今就愚见所及、提出几点，与蒲辅周、高辉远二同志共同讨论，并请海内贤达指正。
一、无论是一九五九年的原案，或是今年的答文，蒲先生始终认定前医的用药是错误的，自己的用药是正确的，因而能够挽回危症；并认为苟君之病乃“是由新感引动伏邪”，“初起失此轻清透达之机，误补邪陷”，以致病深不解。事实是怎样呢？现在且不去讨论诊断上的问题，姑从透达这一点来谈。我认为前医的用药是可以的。因为清燥救肺汤本身具有双重作用的特点，既可以治疗阴液不足的内燥证，又可以用来治疗外燥证，从方剂组成上看，它确具透达的功能，如方中的桑叶、杏仁、石膏等品，古人均认为有外达的作用，所以清燥救肺汤可以用来治疗外感病之一的温燥证，就是这个关系。今以古人之说证之：如桑叶，本经云“除寒热出汗”，故后世桑菊饮、桑杏汤皆主用桑叶以治外感之证。又如杏仁，别录称：“主心下烦热，风气往来，时行头痛，解肌。”备要也说能“泻肺解肌，除风散寒”，故在许多解表剂中皆配用之。石膏一药，别录亦称有“解肌发汗”的功能。于此可见，说清燥救肺汤有透达外邪作用并非无稽。因之，蒲先生批评前医“失于透达”这一点我认为是不够恰当的。
二、由于蒲先生认定前医的用药失于透达，因之进而提出“误补邪陷”这一点。误补能否陷邪呢？“滋补恋邪”，这是公认的事实。但我却并不同意蒲先生对前医的指责。因为并不等于说，一用麦、地，就是恋邪，还须看具体问题来分析。如上所述。前医用药是带有透达之品的，所以该种用法，不失为滋阴解表之意。须知中医用药有整体的特点，苟君是清瘦之体，素有咳嗽痰血，阴虚是无疑的。阴虚而病温，治以桑叶、杏仁、枇杷叶、冬、地、百合，从滋阴与透达外邪着手，当不致误。如千金萎蕤汤、俞氏加减萎蕤汤以及近人张锡纯氏滋阴宣解汤皆为先例，前人定法，足以佐证。假若此时一味解表，不顾其阴，恐怕这才会导致产“邪陷”。所以我不能同意蒲先生所提出的，“若有新感，不论阴虚阳虚之体，必先解表”的说法。因为这种观点只是注意了邪气的一面而没有注意到更重要的正气一面，并且无形中将滋阴解表、助阳解表等行之有效的古人成法一笔抹去了。
三、蒲先生反复论及“误补伤津”这一点。误补能不能伤津呢？假若是阴津不足之证，误以温热助阳之品补之，确可以导致“误补伤津”的后果，这是药不对证的关系。今苟君确为阴虚之体，进以养阴生津之剂，药证相符，却硬说“误补伤津”，是有点令人难以理解的。难道进以单一的发表剂才算对吗？不知蒲先生对于温病治疗应步步顾护津液，所谓“留得一分津液，便有一分生机”这一著名论点作何理解。要是没有前医及时应用养阴药，恐怕津液早巳枯竭，那里还有蒲先生来用复脉救阴的余地呢？
四、关于前医从清燥救肺汤加味与蒲氏从如减复脉加味治疗，我同意李冀农同志所提出的“其药品相去几何，其腻补之药，大致无异”这一看法，而蒲先生答文将二方严加区分，以为前者治上而救肺、胃之阴，后者治下而救厥、少之阴，看来说得一清二楚，别然疑义了。但是我们不仅要问，人是整体的还是分裂的？我们应核从整体出发还是从局部出发呢？中医的特点就是整体观念，绝不机械地局限于局部。如小麦是心之谷，但是北方人大多以小麦为主食，并非专养心经而不养全身；又如参、连、黄柏，同为泻火之品，照例可分为上中下三焦应用，但在缺药的情况下，往往彼此借用，而收到同样效果，这是临床医家所肯定的事实。再进一步说，前医之用二地二冬，一是否纯粹救肺胃之阴的呢？从文献记载，完全可以证明绝非如此。冬、地不但可养肺胃之阴，也可以养肾阴，尤其地黄，人皆知其为滋养肾阴之品，故六味地黄丸为补益肾阴的名方。就是蒲先生之方，自己以为是从救治下焦阴分着手，我看也未必绝对。如所加之西洋参，明明是养肺胃阴津的药品，既然意在救下，为什么偏偏又用起治上的药品来了呢，岂不自相矛盾？至于说：“一方之中，加减一味，其意迥异”，举仲师麻杏甘石汤与麻黄汤为例，用以说明前医用药与蒲先生用药的截然不同。要知道苟君病案的前后用药均未脱离养阴一法，药品虽略有不同，而为滋阴则一，诚如先生答文中所承认的蒲先生的用药不过是踵前医之法“持续采用养阴生津之剂”耳。再说麻杏甘石汤与麻黄汤乃是辛凉之石膏与辛温的桂枝之殊。其性味大不相同，自然是一味药的出入两方的性质大变。以这种大不同的例子来讨论继而似性质的二个处方（指前医及蒲先生的处方），未免是不够恰当的，也是绝难令人信服的。
以上所提几点，乃是一己之见，难免错误，尚望蒲老先生有以教我，并请同志们共同商讨之，以明是非，是所企盼。
　　1961 年第 4期《中医杂志》
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答张浩良先生
蒲辅周 高辉远
张浩良同志对苟君医案和我们答李冀农先生一文，提出了四点意见，在分析上，说理上，都有新颖的深刻的见解，我们得到不少的帮助。但是我们还愿意就这几点意见加以答谢性的探讨。并请教于张先生。
1.张先生首先认为我们对苟案“由新感引动伏邪，初起失此轻清透达之机，误补邪陷”的认识是不够恰当的。按张先生意见，“现在不去讨论诊断上的问题”，但却怀疑失于透达问题是否能够成立。张先生阐述“清燥救肺汤本身具有双重作用的特点，既可以治疗阴液不足的内燥证，又可以用来治疗外燥证。从方剂组织上看，它确具透表的功能，如方中的桑叶、杏仁、石膏等品，古人均认为有达外的作用，所以清燥救肺汤可以用来治疗外感病之一的温燥证。”并举出桑叶、杏仁、石膏的古人用法，作为支持其能透达的佐证。我们同意张先生这些看法。也同意桑叶、杏仁、石膏是有解外作用的。如果只讨论清燥救肺汤本身是能令人满意的。但是在苟案中应不应用本方和如何应用本方，就当有具体情况的具体分析。清燥救肺汤之治外燥证，“是外感温病之一的温燥证”。苟君乃春日“由新邪引动伏邪的温病”，时令不同，病证亦不同，用治温燥之方治春日由新邪引动伏邪，恐未为尽当，此其一。退一步说，临床选方，有时亦可彼此借用，不必机械地去要求，然而姑从透表方面来看，本方毕竟透达的力弱，清滋的力强，单用本方，尚恐解外的力量薄弱，况且苟案再加二地、二冬、二母、百合、丹皮、骨皮一派清凉滋腻之品，其透达能力恐无从发挥，此其二。喻嘉言先生在制订本方的时候，就曾经指出：“其天门冬虽能保肺，然味苦而气滞，恐反伤胃阻痰，故不用；其知母能滋肾水，清肺金，亦以苦而不用，至于苦寒降火正治之药，尤在所忌，盖肺金自至于燥，所存阴气不过一线。”是给我们作了明确的训戒。况苟案不止用天冬、知母而尤有甚焉者。喻氏还以“燥在表而治里”“凡治燥病，不深达治燥之旨，但用润剂润燥，虽不重伤，亦误时日，只名粗工，所当戒也。”为律，既然但用润剂润燥，犹且不可，况又益用滋腻之品治疗新感兼伏邪的温病，尚能以为可乎？此其三。因此，所谓苟案“初起失于轻清透达，误补邪陷”的论点，似乎仍然可以成立而不必改变。
2.张先生进一步讨论了“误补邪陷”，从而提出了滋阴解表的治法，我们认为是值得分析和重视的。张先生力争苟君是阴虚体质，用滋阴解表法，当不致误。关于误补邪陷，张先生已经说明，“滋补恋邪，这是公认的事实”。关于滋阴解表，张先生则举“千金葳蕤汤、俞氏加减葳蕤汤，以及近人张锡纯氏滋阴宣解汤皆为先例，前人成法，足以佐证”。固然滋阴解表是临床的一法，但是并非无条件的。阴虚病温，初起如果在解表之中不伤其阴，或适当照顾养阴，都是符合祛邪扶正的原则的。然而其目的还在于使表得解。正如徐灵胎所说：“仲景之于人参，以补为泻，无与滋补之药于入于感证者。”，可见古人用补之意，不重在补而在于以补为泻。即以葳蕤汤等方而论，也可以看出古人对解表和滋阴的孰轻孰重。试将三方的组织差系，作一比较。


从上表不难看出古人怎样对待疾病初起祛邪与扶正的关系，即欲扶正，亦不过用一二味扶正药于祛邪队中，其用意仍重在解表。这和苟案初起用清燥救肺汤重加二地、二冬、二母、百合、丹皮、骨皮之类，是否可同为一例，恐不言而喻了。
其次，张先生不同意“若有新感，无论有虚阳虚之体，当先解表”的说法。“是只注意了邪气的一面，而没有注意到更重要的正气一面”。是“无形中将滋阴解表、助阳解表行之有效的古人成法一笔抹杀了”。其实我们强调当先解表的用意，不过是要使邪去而正不伤。徐灵胎说“病去则虚者亦生，病留则实者亦死。”陆九芝也说：“夫人有病邪，则无论强人、弱人、壮人、羸人，皆谓之实，经曰邪气盛则实……使病速去，阴始不伤，去病不速，阴即难保，用药滋阴，适以助阳（阳指病邪），阳得药助，伤阴更甚，欲保其阴，必速去病”“盖人所病者，寒也、温也、热也，在表宜汗……入府宜下，当清者，再汗则伤，应下者，徒清无益，仲景法不外乎此，如法治之，只去其寒与温与热，其人而阴本不虚者无恙也，即其人而本属阴虚亦无恙也。”这和我们的认识是一致的，证明我们并非师心自用。若谓“一味解表，不顾其阴，恐怕才会导致邪陷”，那是在误表的情况下，或者或能产生的，初起当表而解表得法，即使暂时不去滋阴，恐未必就会导致邪陷。
至于会不会抹杀“滋阴解表”的成法，我们认为也是不会的。按张先生所谓“滋阴解表”，可能即根据俞氏加减葳蕤汤滋阴发汗法而引申之。其实俞氏此方原本张石顽加味葱白香豉汤去木香，方中滋阴，不过玉竹一味，盖欲寓滋阴于发汗之中，并不是说滋阴即是发汗。况且玉竹滋而不腻，终不似苟案初起之偏于滋补所可同日而语。何秀山说得好，“凡邪从外来，必从外去，发表固为外解，攻里亦为外解，总之使邪有出路而已，使邪早有出路而已，即有人虚证实者，不过佐以托邪之法，护正之方，究当以祛邪为主，邪早退一日，正即早安一日，此为治一切感证之总诀。”柳宝诒也说：“在初起时，着意先撤新邪，俟新邪既解，再治伏邪，方不碍手。”我们所谓“当先解表”，亦即先撤新邪，邪早退一日，正早安一日的本意。古人尚有无粮之兵，利在速战，也可为虚人当先祛邪的佐证。当然，在初起时不妨碍解表祛邪的情况下，适当照顾扶正，也是值得注意的。但“当先解表”，丝毫不意味着抹杀“滋阴解表”。因为感证很多，解表的方法也很多，如感寒者，辛温解表；感温者，辛凉解表；感湿者，芳香化浊以解表；温病感之轻者，辛凉轻剂以解表；感之重者，辛凉平剂以解表；以及阴虚病温者，滋阴解表……，可见我们说“若有新感，无论阴虚阳虚，当先解表”，并不会排斥“滋阴解表”于感证之外。但若滋阴而滞，而腻，以至于补，甚而“滋补恋邪”、陷邪，如苟案者，则失去解表本意，所以我们有“失此轻清透达之机，误补邪陷”的认识。
3.有关“误补伤津”的讨论。张先生谓“若津液不足之证，误以温热助阳之品补之，确可导致误补伤津的结果。今苟君确为阴虚之体，进以养阴生津之剂，药证相符”。从而认为“误补伤津”是令人难以理解的。大家知道，伤津的途径不一，误汗可以伤津，误下可以伤津，误温可以伤津，误补亦可以伤津。津之所以伤者，不在于汗、下、温、补，而在于一“误”字。那么误服温补，可以伤津，误服滋补，可不可以伤津呢？我们联想是可以的。昔贤谓一部伤寒论，不过“存津液”三字，所以有撤热以保阴，急下以存阴，说明只要用法得当，均能保护津液，也就是“步步顾护其津液”。若误用之，则或直接伤津，或助阳以伤津，或留邪以伤津。温病本为温邪，助阳固可伤津，留邪亦可伤津。诚如陆氏所谓“用药滋阴，适以助阳，阳得药助，伤阴更甚”。苟案如果初起只是阴虚，而用滋阴之补，尚为对证，其奈苟君在新感引动伏邪的初期，滋初其阴，即能留恋其邪，愈滋而邪愈恋，愈恋而正愈伤，古人所谓养虎贻患。由于留邪不解，新邪与伏邪交炽，内陷甚深，此时津液，欲其不伤，势不可得，可见苟案后期津伤液涸，正是“滋补恋邪”的结果。相反若初起解表得法，邪去正安，津液得保，不正是“温病步步顾护津液”的积极措施吗。况且温病在卫，用银翘辛凉解表，表解热去而津液不伤，在气用白虎辛凉撤热，热撤而津液以存，温病治疗步步有法，即是“步步顾护津液”。不一定只有冬、地滋阴，才算“留得一分津液，便有一分生机”。
关于“滋阴药冬、地之类”，是否“可以耗伤阴分”？吴鞠通的某些看法，是可以发人深省的。他说“复脉滑润，是以存阴之品，反为泄阴之用。”“温病深入下焦，必以救阴为急务，然救阴之药多滑润，但见大便溏，不必待日三四行，即以一甲复脉法，复阴之中，预防泄阴之弊端。”我们在苟案后期，急须救阴，仍不敢单行复脉法，而去麻仁加参、牡者，亦即须防用泄阴之意。苟君之日下青黑水，是否冬、地之类滑润太过，尚有待今后再从实际体验。
4.清燥救肺汤与加减复脉汤的作用，我们认为前者治上而救肺、胃之阴，后者治下而救厥、少之阴，是没有错误的。喻氏制清燥救肺，本来是用以治疗“属于肺之燥者”。并说明“大约以胃气为主”。吴氏制加减复脉汤，原谓“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉”。并说明“是热邪劫阴的总司”。这不是我们所能假设，所强为分别的。然而张先生却据此批判我们缺乏整体观点。关于整体观点，我们认为构成一切事物的整体，或事物的全局，总是由它的一切局部组成的。“全部性的东西，不能脱离局部而独立”。局部也不能脱离整体。人是一个整体，上、下、表、里等是人的各个局部，整体是局部的统一。区分治疗人的疾病的方剂，有治上治下，以至治表治里……并不等于割裂了整体。至于小麦能养心、且养全身，芩、连、黄柏泻火，分上中下三焦应用，缺药时可以借用，这是原无不可的。但目前还能也没有理由否认小麦是心之谷，否认芩、连、黄柏是各清上中下三焦之火的理论。在苟案中，前者用清燥救肺汤，问题还不单纯在于是否救肺胃之阴的主要作用。我们用复脉治下以救厥、少之阴而用参在上之品；也决不因用参而变其“意在治下”的主要作用。中医“辨证论治”的思想，就是要辨别在上、在下、在表、在里……以及孰为主要、孰为次要等一切方面。这就是我们对整体观点的肤浅认识。
张先生最后指出麻杏石甘汤与麻黄汤，桂枝之与石膏的性味不同，不能作为讨论二个性质相同的处方的例子，这种严谨的治学精神，是值得敬佩的。然而小承气之与三物厚朴药品完全相同，仅用量之别而其义亦迵异，捨此不讲，即以张先经所强调的麦、地而言，增液汤用之，复脉汤亦用之。增液之义在润下，复脉之义在复阴，岂可以二方俱有麦、地而作同一看待。说明古人制方之旨，值得深入玩味。归根结底，张先生和李先生所要争论的症结所在，恐不在此。因为二方的区别是人所周知的。然而二先生仍力争“大致无异”者，盖意在证明同是滋阴，“是则同其为是，非则同其为非”。平情而论，苟案初起虽阴虚之体而病新感引动伏邪的温病，不急解表，使邪去正安，而竟偏重滋阴，导致误补邪陷，难谓为是；后期邪陷津伤，阴气欲竭，而予救阴复正，得到正胜邪出，未可厚非。即使如二君所说同是滋阴，而病人的时间不同，为了澄清我们看法，故不能不辨二者的异同，尤不能不辨先后用法的异同。事实荀案前者用补而病日进，后者用补而病日退。病之进退，是非之所依归。能不能肯定为同是同非，至少尚未能立即作出此等结论。最好还是我们再从临床中去检验。
讨论至此，我们衷心地表示，无论是苟案，可对二先生的答谢，都是从我们个人的角度和认识水平探讨的。由于水平所限，难免有些主观，不够全面和见理不到的地方，即或见到而说明不透，甚至有些错误。都希望同道和二先生，不惮批评指教，使我们得到更好的学习机会。再申述一下，学术问题，是提倡不同见解同时存在的，并且是非常可能的。我们所反复探讨的一些不成熟看法，丝毫不意味着否定任何一种学术的不同见解。敬祈张浩良同志鉴谅为荷。
　　1961 年第 4期《中医杂志》