中西分析话痛风

路志正

　　一、传统医学话痛风
　　1、中医对痛风的认识
　　痛风属于中医“痹症”等病症的范畴，而与痛风发病密切相关的过多的尿酸则属于“湿浊”的范畴。
　　痹症，传统医学认为，是人体营卫失调，感受风、寒、湿、热之气，合而为痹，或日久正虚，内生痰浊、瘀血、毒热，正邪相持，使经络、肌肤、血脉、筋骨，乃至脏腑的气血痹阻，失于濡养，而出现肢体疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限等症状。
　　痛风，传统医学认为是由于人体禀赋不足，阴阳失调，气血失和，血中有热，污浊凝涩，复受风寒湿热之邪外侵，湿热蕴结，内外合邪，痹阻肢体经络关节而成。其临床症状，主要以拇趾及跖趾关节，突于夜间红肿热痛，痛如虎啮样疼痛，或伴有恶寒发热等症状为主。日久不愈，可不定期反复发作，出现痰核结节，伴有关节肿大、僵硬、畸形，甚至可见小便混浊、砂淋、血尿，尿少浮肿，恶心呕吐，癃闭，关格等危重证候。
　　有调查表明，痛风患者占全部痹病患者的41%。30岁以后发病率明显增高，这是因为30岁以上的人，多为工作、生活压力大，超负荷工作、大量应酬多，而这一点也恰与痛风治病因素相吻合。但是痛风的患病高峰并不是30岁，而是46-70岁。这说明随着年龄的增长，尤其是40岁以后，三阳脉衰，阳气竭于上，人体各组织器官的代谢进程减缓，功能活动下降，气血不足，抵抗力减弱，对外界环境变化的忍受、应急和适应能力降低，故而气血亏虚是导致40-70岁人群痛风患病率居高不下的主要原因。
　　2、中医按病因将痛风分4类
　　（1）血中有热，污浊凝涩
　　丹溪在其《格致余论·痛风论》中说：“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾……或坐卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，不得运行，所以作痛，痛则夜甚，发于阴也”。明确指出先有血热污浊的内因，再受风寒湿之邪侵袭，外因是在内因血热污浊病变的前提下，而发为诱发因素，与一般风湿病强调外因，“风寒湿三气杂至合而成痹”的病因病机不同。
　　（2）饮食不节，损伤脾肾
　　饮食劳倦，过嗜肥甘，恣啖生冷，以酒为浆，以乐为常，戕脾损胃，纳化失健，聚湿蕴热，痰浊内生；多饮则伤神耗血，损胃灼津，动火生痰，痰淤互结，或醉以入房，以欲竭其精，戕害肾精，气化不利，不能分清泌浊，湿热蕴结，流注下焦，致浊毒稽留，蕴结膀胱，引起腰痛，肢体关节痹痛，甚至出现石淋、血尿等证。
　　（3）正气不足，毒邪易侵
　　“邪之所凑，其气必虚”，风寒湿热之毒，易乘虚入侵。唐·王焘在《外台秘要》中认为：“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致。将摄失理，受此风邪，经络结滞，气血不行，蓄于骨节之间，肉色不变，其疾昼静夜发，发则彻髓，痛如虎之啮，故名白虎也”。其中所说之暑，多兼湿热毒邪，或寒湿郁久成为湿热，湿热蕴久而酿成湿毒。因此，痛风在急性发作期，多见红、肿、热、痛，痛如虎啮等症状。
　　（4）情志不畅，安逸过度
　　喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，谓之七情，而七情的变化，是人体对外界事物的正常反应，一般属于生理活动范畴。若情志过极，思虑过度，或过于安逸，出则坐车，入室则乘电梯，缺乏适当锻炼，日久均可导致机体脏腑功能失调，形体肥胖，而诱发本病。
　　3、中医对痛风的诊断要点
　　1）起病急骤，每于夜间突然发作，多以单个趾指关节红肿热痛，痛如虎啮，昼轻夜重，甚至可伴有发热、头痛等全身症状，多为湿热毒邪。
　　2）多见于中老年男性，常因劳累、暴饮暴食、吃高嘌呤食物、饮酒及外受风寒湿热之毒而诱发。近年有年龄提前，发病率上升趋势。
　　3）中期患者，关节周围，耳敦、耳轮、指趾骨间易出现痰核，常侵蚀关节而致畸形，一般皮肤无色质改变，疼痛轻或无疼痛，但按之有硬结，为痰瘀互结所致。
　　4）后期患者尿中可见砂石，小者无任何症状，大者常伴有腰痛，尿频，尿急，尿痛等症状，为湿热蕴结膀胱，但以血尿酸增高为特征。
　　5）实验室检查，高尿酸血症
　　4、中医对痛风的治疗原则
　　本症状宜辨寒热，寒指寒湿，热指湿热。初起以湿热并重为主，而见关节局部红肿热痛，扪之灼手，喜凉恶热；寒湿则肢体沉重，拘急不适，关节僵硬，喜热畏寒，得熨则缓。
　　若误治、失治，病情迁延，不时发作，致肢体关节僵硬，变形，活动受限，屈伸不利，指趾蜷挛，其痛如掣，昼轻夜重，身起痰核结节，甚至溃破流出脂浊，已进入中晚期。
　　临床分本虚标实两端。本虚为正气不足，气血两虚，脾肾阳虚为主。标实为血中郁热，污浊凝涩，湿郁生痰，痰瘀互结。早期多实，治以凉血疏风，祛湿清热，方如麻杏薏甘汤合五神汤、萆薢渗湿汤加减；中、晚期多为本虚标实，寒热错杂，虚实兼挟，治以扶正驱邪，标本同治。扶正当益气养血，气充则肺能输津布液，运血有力，水道通调；血足则四肢百骸得滋，关节得荣，而屈伸自利；安奠两天，脾运复则湿自不生，痰何生之有？肾气充则清浊分，污浊除，祛邪则根据不同阶段，凉血疏风，祛湿清热，涤痰通络，泄浊化瘀等法，灵活而施，甚至虫蚁搜剔，拨毒膏等外治法均可随症加入。
　　5、中医对痛风的护理意见
　　1）急性发作时应卧床休息，抬高患肢，外用如意金黄散开水冲化后熏洗患处（足趾脚部）或湿覆，以清热解毒、消肿止痛。并可配合针灸，理疗等外治法。
　　2）饮食宜清淡，半流质为宜，以细粮为主，多吃蔬菜水果，适量饮水，保持二便通畅；少吸烟，忌食肥甘厚味、动物内脏、海鲜虾蟹、鱼卵、沙丁鱼、豆类、发酵食物；严格戒酒。
　　3）心情要保持愉快。避免精神紧张，工作劳逸适度，避免过劳、过于安逸，防止肥胖，保持体重适中。
　　4）居处预防潮湿，劳动汗出后要即时更换内衣，夏季不可贪凉饮冷，冬季注意保暖，预防感冒。
　　
　　二、现代医学讲痛风
　　1、现代医学对痛风的认识
　　痛风前期为高尿酸血症，是指血中尿酸超过正常范围的一种状态。痛风（英语：gout，学名：metabolicarthritis）则是由嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性、炎性疾病，又称代谢性关节炎。
　　它是一种古老的疾病，古时候被称为“帝王病”，也是一种富贵病。近年来，随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，痛风不再是富人的专利，发病率正在直线上升。目前我国高尿酸血症患者数已达1.2亿，5%～12%的高尿酸血症患者会发展为痛风，而且正以每年9.7%的增长率迅速增加。全国痛风患者超过8000万，全球痛风患者高达1.2亿。痛风已经成为我国仅次于糖尿病的第二大代谢类疾病，肆意吞噬着人们的健康。
　　2、现代医学将痛风在临床上分为四期
　　（1）高尿酸血症期：又称痛风前期，在这一期病人可无痛风的临床症状，仅表现为血尿酸升高。
　　（2）痛风早期：血尿酸持续性增高，导致急性痛风性关节炎突然发作，绝大多数人是在睡梦中像被刀割般的疼痛所惊醒，首发部位常是脚的大拇趾，关节红肿、灼热发胀，不能盖被子，脚伸在外边，若有轻微的风吹过或稍有触碰，活动一下脚趾头，立马疼痛得像钻心一样，但在几天或数周内会自动消失，这种“来去如风”的现象，称为“自限性”。一次疼痛之后，看起来关节的炎症消除了，和正常人一样，实际上尿酸的结晶并没有消失，继续作怪，渐渐关节变得肿胀僵硬、屈伸不利。
　　（3）痛风中期：由刚开始发病时的一个脚趾关节，痛风性关节炎反复急性发作，几次急性发作以后，逐渐波及到指、趾、腕、踝、膝关节等全身关节，进而周围的软组织和骨质也遭到不同程度的破坏和功能障碍，尿酸结晶不断沉积，慢慢地形成了结石一样的“痛风石”，此时，肾功能正常或表现为轻度下降。
　　(4）痛风晚期：患者关节畸形及功能障碍日益严重，痛风石增多，体积增大，易破溃流出白色尿酸盐结晶，由于关节永久性畸形，影响了日常学习、工作和生活，给病人带来极大地身心痛苦。尿酸盐不断沉积到肾脏里，形成肾结石等，临床出现浮肿、少尿、蛋白尿、夜尿增多、高血压、贫血等提示肾功能受到损害，肾功能明显减退。病情进一步发展，则出现不易逆转的肾功能衰竭而危及生命。
　　3、现代医学对痛风的诊断要点
　　美国风湿病协会提出的标准：关节液中有特异的尿酸盐结晶体，或有痛风石，用化学方法或偏振光显微镜观察证实有尿酸盐结晶。上述三项符合一项者即可确诊。具备下列临床、实验室检查和X线征象等13条中的6条者，可确诊为痛风：
　　⑴ 1次以上的急性关节炎发作。
　　⑵ 炎症表现在1天内达到高峰。
　　⑶ 单关节炎发作。
　　⑷ 观察到关节发红。
　　⑸ 第一跖趾关节疼痛或肿胀。
　　⑹ 单侧发作累及第一跖趾关节。
　　⑺ 单侧发作累及跗骨关节。
　　⑻ 可疑的痛风石。
　　⑼ 高尿酸血症。
　　⑽ 关节内非对称性肿大X线检查。
　　⑾ 骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂。
　　⑿ 关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性。
　　⒀典型的痛风足，即第一跖趾关节炎，伴关节周围软组织肿。
　　4、现代医学对痛风的治疗
　　（1）控制嘌呤药物
　　由于是代谢障碍毛病,如果控制饮食也未见成效,必须要长期用药物控制.常用药物分两类。一是减少尿酸合成：如别嘌醇片（Allopurinol100mg）,亦作别嘌呤醇,在香港普遍用于治疗减低血中尿酸浓度.这种可以与“嘌呤”衍生物复合的药品,可以引发原来积蓄在软组织的尿酸结晶重新溶解,这时可诱发并加重关节炎.故在发炎时,应该停止使用；二是增加排出尿酸：如丙璜舒（probenecid）尿酸排泄剂的作用机制为抑制肾小管对尿酸的再吸收,增加尿酸从尿液中排出,从而减少血中尿酸的浓度,最终减少尿酸盐沉积在软组织里,减少痛风炎的发生。
　　（2）常用消炎药物
　　急性痛风可以服用：双氯芬酸钠,又名二克氯吩钠(Diclofenac Sodium) 非类固醇消炎止痛药25mg每日二至三次餐后,每次一至二片.胃病者遵照医生指示服用。希乐葆(celecoxib)200mg，每日一至二次餐后,每次一粒。心脏病人及胃病者必须遵照医生指示服用。
　　（3）抑制尿酸合成的药品
　　秋水仙碱为过时药物,对肝脏损伤比较大,肝功能有缺陷者慎重使用。在急性痛风期间,不应增加控制普林药物的份量,否则增加身体免疫系统过度反应。
　　（4）补充剂
　　鹅肌肽,又名胺(氨)肌肽(Anserine)是人体二肽组胺酸,在肾脏中代谢,超过90%转化为三甲基组胺酸(3-Methyl-Histidine)排出体外.可以帮助尿酸排泄。　　
　　说明：以上药物治疗都是靠西药的作用来临时降尿酸或者去痛。而痛风的治疗药解决三大问题：纠正嘌呤代谢紊乱、溶解尿酸结晶、把尿酸长期控制在416以下。只有做到以上三条，痛风才不会发作。
　　5、现代医学对痛风的护理10大原则
　　痛风常并发肥胖、糖尿病、高血压及高脂血症，患者应遵守以下原则： 　　
　　（1） 保持理想体重，超重或肥胖就应该减轻体重。不过，减轻体重应循序渐进，否则容易导致酮症或痛风急性发作。 　　
　　（2）碳水化合物可促进尿酸排出，患者可食用富含碳水化合物的米饭、馒头、面食等。 　　
　　（3）蛋白质可根据体重，按照比例来摄取，1公斤体重应摄取0.8克至1克的蛋白质，并以牛奶、鸡蛋为主。如果是瘦肉、鸡鸭肉等，应该煮沸后去汤食用，避免吃炖肉或卤肉。　　
　　（4）少吃脂肪，因脂肪可减少尿酸排出。痛风并发高脂血症者，脂肪摄取应控制在总热量的20%至25%以内。 　　
　　（5）大量喝水，每日应该喝水2000ml至3000ml，促进尿酸排除。　　
　　（6）少吃盐，每天应该限制在2克至5克以内。　　
　　（7）禁酒！酒精容易使体内乳酸堆积，对尿酸排出有抑制作用，易诱发痛风。 　　
　　（8）少用强烈刺激的调味品或香料。 　　
　　（9）限制嘌呤摄入。嘌呤是细胞核中的一种成分，只要含有细胞的食物就含有嘌呤，动物性食品中嘌呤含量较多。患者禁食内脏、骨髓、海味、发酵食物、豆类等。　　
　　（10）不宜使用抑制尿酸排出的药物。
　　
　　“痛风”是中医的病名，而不是西医的病名，只是这个概念被西医借用罢了，早在元代朱丹溪就提出了“痛风”，并对痛风进行了阐述。
　　改革开放以后，我发现因痛风来就诊的患者越来越多，大约在1984年，与焦树德、朱良春等几位老中医在风湿病会议上讨论中医痹证的协定处方时发现，痛风在发病机理、发病过程、临床表现、临床特征都不同于一般的风湿病，在这个时候突然眼睛一亮，印象中朱丹溪论述过痛风。朱丹溪所著《格致余论》中，即有痛风专题论述，他在序中说：“六气之中，湿热为病，十居八九”，认识到本病在发病学上不仅与湿热有关，且与地域、气候、饮食习惯关系密切，指出：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也”。我就开始回来查阅资料，为了获得第一手资料，就到朱丹溪的故乡亲自实地考察，查阅当地县志和气象资料，以后又指导浙江武警总医院风湿病科痛风的治疗，时至今日还经常联系。
　　首先我先谈谈朱丹溪居住地的情况：通过查阅当地的县志发现义乌县位于浙江省中部，东邻东阳，南界永康、武义，西连金华、兰溪，北接诸暨、浦江。县境东、南、北三面群山环抱。南北长而东西狭，面积1102.8平方公里，处金衢盆地东部。境内低山、丘陵、岗地、平原错杂，地势自东北向西南缓降。属亚热带季风气候区，易受旱灾和洪涝灾害。
　　第二就是义乌的气候情况：该县属亚热带季风气候区，四季分明，气候暖和，日照多，空气湿润，冬夏季长，春秋季短。沿东阳江两岸的平原与丘陵地带在17℃以上，降水年平均在1100～1600毫米之间，月平均相对湿度均在73%～82%之间。
　　第三，我给你说说当地的生活习俗：颜宗流风薰被，民多尊长孝亲，忠心为国；崇礼仪，尚孝义，勤劳，简朴，耿直好武。过去以多代同居为荣，有多至五代的，以辈分高端年长男子，占统治地位。主食以大米为主，米粉、小麦、番薯为辅。客来先泡茶敬烟，烧子汤，喜饮酒，蔬菜海鲜肥甘。
　　第四，我给你说说当时的经济、贸易情况：根据当地县志记载，忽必烈称汗后，121年11月建国，国号大元，称元世祖。1279年2月灭南宋，在中国境内实现大统一，疆域比汉、唐时期更加辽阔，特别是忽必烈将其开放经济管理制度推向江南，创建了元朝国民经济的繁荣局面……。
　　由于义乌气候、地理环境、生活习惯、嗜食酒肉厚味等情况，因而有痛风的发生的条件，丹溪在67岁时，著《格致余论》一书（1347年），内有痛风论一篇，明确提出：“彼痛风者，大率因血受热己自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”这里他明确指出：本病因是自身血分受热，再受风寒湿等诱因而致，与一般风湿病先从外受六淫不同，此其一；由于血热，又受寒凉，热血得寒，而污浊凝涩，此其二；其痛所以夜剧，是行于阴之故，此其三也。
　　在《丹溪手镜》中，将痹列为十一，痛风十三，清楚表明二者非同一病证。《丹溪心法·痛风》中，尽管有寒、有湿、有热、有痰之不同，但所创制之上中下通用痛风方，力求通治。
　　中医病名的成熟需要几代人的努力，而且需要排他性、唯一性、特殊性，通过历代医家的不断提炼、完善，逐渐从理法方药形成完整的理论体系，指导后世的临床实践。
　　首先，唐·王焘在《外台秘要》中认为：“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致。将摄失理，受此风邪，经脉结滞。”白虎病就是疼痛剧烈难忍，外因为风寒湿毒，内因为体质虚弱，或调摄失宜，病机为经脉结滞。那到了元·朱丹溪谓：“又有痛风，而痛有常定处，其痛多赤肿灼热，或浑身壮热，此欲成风毒。”都认为病因是“湿毒”，痛有定处，局部红肿热痛，固定不移，疼痛剧烈，与目前所说的痛风基本一致。
　　其次，明·龚廷贤在《万病回春》中指出：“一切痛风，肢体痛者，痛属火，肿属湿……所以膏粱之人，多食煎炒、炙、酒肉、热物蒸脏腑，所以患痛风、恶疮痛疽者最多；”“多因酒色、损伤，筋脉空虚”，亦是致病主要因素。目前对痛风发病原因的论述与古代一致，恶疮痛疽可能为痛风坏疽……。
　　我认为对待祖国医学的研究，必须以历史唯物主义和辩证唯物主义的观点进行分析，绝不宜完全按照现代科技水平去衡量取舍。同时，任何一项成果，要靠几代人的努力，才能逐渐完善，中医学对某一疾病的认识，同样亦不例外，我对于痛风的治疗心得是首先健脾祛湿。湿为自然界正常气候之一，有滋润万物，令其繁华等作用。是人所生活的外界环境中不可缺少的物质。然湿气太过，则成为湿邪，对人体有害，易使人精神倦怠，胃纳呆滞，痹症病迭起，痛风由生。湿邪有外湿、内湿之分，外湿表现为云雾雨露冰雪外侵而发，内湿由贪凉饮冷，损伤脾胃而成。湿为阴寒之邪，与水异名而同类。散则为湿，聚则为水，积而成饮，凝而成痰。因其流动性强，随气血运行无处不到，内至脏腑、骨骼、脑髓；外而皮肤、肌肉、筋脉、四肢百骸。因之，其发病范围甚广，种类繁多。所以治疗痛风当内外同时进行，方可奏效。