湿病学术思想

路志正

　　1. 理论基础

湿有生理与病理、正常与异常之分。正常的、生理的湿称为湿气，异常的、病理的湿称为湿邪。湿邪实为过量之湿气。凡因湿邪侵袭人体，或人体脏腑功能失调，而致水湿潴留体内，表现为水湿停滞的病证，称为湿病。“湿”在中医病因病机学中占有相当重要的位置。朱丹溪认为：“六气之中，湿热为病，十居八九”。叶天士也说：“吾吴湿邪害人最多”。路志正教授80年代初期就曾撰文说明湿邪不独南方多见，北方亦多湿邪，发出了“百病皆由湿作祟”的感慨。湿病及与湿有关的证候存在于中医的临床各科之中，冠心病中亦不乏见。《素问·至真要大论》云：“湿淫所胜，……民病积饮，心痛，耳聋”，《素问·六元正纪大论》云：“感于寒湿，则民病身重胕肿，胸腹满”，《难经·五十难》云：“假令心病，中风得之，为虚邪，伤暑得之为正邪。……中湿得之为贼邪。”指出湿邪能导致心痛、心病，可以说是湿邪与冠心病相关的最早记载；张仲景更是将湿邪导致的冠心病进行了具体论治。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》所记载的治疗胸痹的“茯苓杏仁甘草汤”、“薏苡附子散”实际上就是用醒脾化湿法、散寒除湿法论治冠心病的良方，至今仍在临床上使用。

　　2．湿邪成因

外感湿邪：六淫中的湿邪，可单独伤人致病，亦可与其它邪气（风、寒、暑、火）同时侵犯人体而致病，如风湿、寒湿、暑湿、湿热等等。其外湿多由外伤雾露，水中作业或涉水淋雨或居处卑湿，或汗出沾衣等原因所引起。《医方类聚·湿证论》载有“湿者，天之阴雨宿雾，地之山泽蒸气，人或中之，必溢于血脉而流于关节也，其或久处卑湿，常住水泽，或冒雨露而行，劳伤汗出，衣裹冷湿，皆能为病。”长夏季节，暑湿当令，湿热熏蒸，人在其中更易感受湿邪，正如清·石寿棠所说：“湿土寄王四季，而春夏为甚，季夏尤甚。”（《医原·湿气论》）

　　内伤七情：中医认为不良心理因素是产生疾病的重要原因。七情过激、刺激过度、持续时间过长，超出了脏腑正常生理功能的调节范围，就会“怒伤肝”、“喜伤心”、“思伤脾”、“忧伤肺”、“恐伤肾”，“五志伤五脏”，使内脏气机紊乱，而发生病变。如“怒伤肝”，致肝疏泄失常，肝气乘脾犯胃；或“思伤脾”，脾失健运，不能运化水液，致水湿内停；“忧伤肺”，肺失宣降，不能通调水道；“恐伤肾”，肾气损伤，气不化水，均可出现水肿尿少等水湿内停表现；“喜伤心”，心气不足，血运无力，津液运行受阻，亦可出现心悸，水肿等水湿内停症状。正如《医原·百病提纲论》所说：“思虑过度则气结，气结则枢转不灵而成内湿”。
　　饮食劳役：饥饱失常、饮食不洁、饮食偏嗜，或嗜食烟酒，均可伤及脾胃，而致脾胃运化水湿功能失常，引起湿生、饮聚、痰酿等病证。“劳则气耗”，过度劳累，会耗伤人体正气，能使人积劳成疾。过度劳累，包括劳力过度、劳神过度和房劳过度三个方面。劳力过度，可致气虚，不能输津布液，致气虚生湿，出现少气乏力、四肢困倦、神疲懒言、甚至虚肿肥胖。劳神过度，思虑伤脾，脾失健运，致脘闷纳呆、腹胀、便溏、泄泻，水肿。房劳过度，肾精受损，气化失常，开合失司，出现气短咳喘，恶寒腹胀，尿少浮肿等证。长期不参加劳动和运动，安逸太过，使人体气血不畅，脾运化功能减弱，亦可出现水湿不化等表现。
　　体质因素：人的体质决定于先天禀赋，亦受后天因素的影响，如天时地理、生活环境、社会因素等。不同的体质，对不同的致病因素各有其易感性，同时也影响病变的转化。如章虚谷所说，“外邪伤人必随人身之气而变。”临床上，凡体质偏于痰湿者，偏于气滞血瘀者，偏于气虚和阳虚的人，发病后易致水液运化障碍，而发生水湿停滞病证。
　　脏腑失调：人体水液代谢的正常运行，有赖于各脏腑功能的协调和统一，任何一个脏腑功能失常，都会使水液代谢发生障碍，而致水湿停聚，产生内湿。脏腑中，肺、脾、肾、肝、三焦、膀胱对水液代谢关系最为密切。肺为水之上源，主宣降，敷布津液，通调水道；脾主运化水湿；肾阳主水液蒸化；肝气疏泄有利于水液输布；三焦为水液运行的道路；膀胱为州都之官，主贮尿和排尿。故肺、脾、肾、肝、三焦及膀胱功能失常，均可聚湿而生水、饮、痰。
　　治疗失当：输液不当或过用寒凉滋腻、耗气伤阳药，或损伤心肺脾肾的药物亦是引起水湿的原因之一，临证用药时必须严谨慎重，适度用之。如长期输液，且用量过大；或素体脾肾阳虚，心肺功能较差的病人，在短期内输入大量液体就会影响体内水液的正常代谢，出现胸闷气急，足跗水肿等水液蓄积，泛溢肌肤表现。另外，一些药物，如甘草，激素，某些降压西药均可影响水液代谢，而见水肿等不良反应。
　　3. 湿邪与痰、瘀的关系
　　湿、痰、瘀同源而异流，分之为四，合则为一，都是脏腑功能失调，水液代谢障碍的病理产物，都以气机不利为病理基础。《医贯》曰：“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行。”一般认为，湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰，痰滞为瘀。湿邪是痰饮生成的主要来源之一。就形质而言，稠浊者为痰，清稀者为饮，更清者为水，而湿乃水液弥漫浸渍于人体组织中的状态，其形质不如痰饮和水明显。湿邪为病，具有发病隐袭，易阻气机，症状重浊，病位广泛，病程迁延的特点，并具有一定的季节性，临床多以湿困脾胃，健运失职为主要表现，出现头重如裹，身体困重，四肢酸懒，胸闷脘痞，淋浊，带下，泄痢，及湿痹，湿疹，湿温等病症；痰饮为病虽然也有无处不到的持点，但相对于湿邪来说，病位多局限于身体某一部位，一般不会形成弥漫全身之势，既可表现为咯吐而见的有形之痰，又包括瘰疬、痰核和停滞在脏腑组织中的“无形之痰”。瘀血为病，常以络脉不通，气机受阻为主要表现，出现痛如针刺，痛有定处，拒按，肿块，唇舌爪甲紫暗等表现。湿、痰、瘀在形成过程中都与气滞有关，气滞则水停，则血瘀，也可气化不利而致湿热蕴结。另外，水湿停滞，痰饮内生，阻滞气机，可形成瘀血；而瘀血内阻亦可影响津液的代谢而形成水湿、痰饮，所谓“血不利则为水”是也。《存存斋医话稿·卷一》云：“痰属湿乃津液所化。盖行则为液，聚则为痰。”明·赵献可说：“血亦水也，故经中之水与血，一得寒气皆凝滞不行。”(《医贯·血症论》)因此，湿病治疗中要注意有无痰饮的生成，湿痰同治常能取得较好疗效。另外，长期湿蕴于内的患者，常见瘀血体征，冶湿的同时佐以活血实属必要。目前，冠心病从痰瘀论治已得到广泛认可，从病理形成过程来看，湿邪是源头，痰浊是过渡，痰瘀是结局，冠心病从湿论治，在痰瘀尚未形成之前，对痰瘀前病理产物湿进行早期干预，实际上是将冠心病的治疗位点前移，从源头治起，防止疾病的进一步发展和恶化，也是中医既病防变，治未病学术思想的具体体现。
　　4. 湿邪与冠心病
　　4.1湿为阴邪，易伤阳气，心阳阻遏：湿性类水故属阴。“阴盛则阳病”，湿邪对阳气的损伤较为缓慢、间接和隐匿。外感湿病初起以气机被遏为主，多无明显的阳虚表现；湿病日久，脾胃受困，气血生化不足，以致阳气化生无源，加之湿邪阻遏阳气，对阳气起了缓慢的消耗和损伤作用，最终，多能导致阳虚证。心属火，为阳中之阳，湿邪侵及心系，伤及心阳，胸阳不足，浊阴上乘，痹阻胸中，发为胸痹心痛，亦即冠心病，此即《金匮》之“阳微阴弦”。
　　4.2湿无定体，弥漫三焦，上焦受累：湿无定体，弥漫性和流动性强，其侵犯人体，上可达脑窍、下可至二阴和下肢，外可在肌表皮毛，内可到五脏六腑，几乎可涉及全身的脏腑组织，弥漫三焦。湿邪阻滞上焦，影响胸腔气机的宣发，心肺气机不畅，就可出现胸部痞闷不舒，甚至憋闷疼痛，呼吸不畅等胸痹心痛症状；若湿邪夹痰，憋闷会更为严重而难解，甚至真心痛。
　　4.3湿易困脾，子病及母，波及心脏：脾胃主持水谷的受纳、腐熟、吸收和水湿的运化，是水液代谢的中枢。外湿侵入体内，常阻碍脾胃的运化功能；脾胃功能低下，不能正常运化水液时，又成为内湿产生的根源。故脏腑之中脾胃与湿关系最为密切，《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾胃属土，心属火，心之于脾胃乃母子关系，联系密切，若子病及母或子盗母气，均可因脾胃失调而波及心脏。若脾为湿困，心亦受湿所累。
　　4.4湿瘀互结，气机受阻，胸阳不展：经络是人体气血津液等物质运输的通道，《灵枢·本脏篇》》说：“经脉者所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”津液和血液都要以经络为通道，从而到达脏腑组织起濡润滋养的作用。若湿阻经络，可使血液在经络中运行不畅，从而造成湿停血瘀，或湿瘀互结，从而影响心脏血供，心失所养，发为胸痹冠心病。