阳痿证治杂谈

路志正

　　阳痿又称“阳萎”，是指阳事不举而不坚，不能进行正常性生活为特征的一种疾病，是男科临床的常见病、多发病。前人对此既有系统理论又有丰富的临床经验。余悬壶医林数十载，有感阳痿一病，虽非危急重证，但经中医辨治，而挽家庭破裂重归于好，或救夫妻离异而幸福如初，或愁眉苦脸而破涕为笑，或因此无子而弄幛之喜者，不可胜数，岂可谓小疾哉!
　　一、阳痿之病因病机
　　1.精神心理因素：早在《素问·痿论》中，就有“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛缓”的记载;《景岳全书》曾精辟地指出：“凡思虑焦劳，忧郁太过者，多致阳痿”。《杂病源流犀烛》中指出：“又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不得疏达，亦致阴痿不起”;其次，惊恐伤肾，均可引起。说明悲伤、忧郁、恐惧、紧张、用劳过度等不良情志，在本病发生中的重要作用，因“阳明总宗筋之会……若忧思太过，抑损心脾，则病及阳明经脉……气血亏而阳道斯不损矣”。
　　2.湿热太盛，阴湿伤阳：肝经经脉绕阴器而过，湿热循经下注，阴盛伤阳，则肝失疏泄，宗筋不利，而致阳痿。《素问·痿论》指出：“湿热不攘，大筋软短，小筋驰长，软短为拘，驰长为痿”。《景岳全书》：“亦有湿热炽盛，以致宗筋驰纵，而为痿弱者”。
　　3.房劳伤肾，命门火衰：历代医家认为本病之主要原因为，恣情纵欲，房事过度，元精亏虚，元阳亦亏，致阴精与命火不足所致。《杂病源流犀烛》：“凡人色欲过度，精髓耗伤，伤于肾气，遂致阴痿不起”。韩善微在《阳痿论》中明确指出：“气曰阳气，精曰阴精，审时则阳不痿者皆其火盛，而痿者必系其火亏”。
　　他如跌扑坠堕，瘀滞精窍;或精出非法，忍精不泄，少年不良习惯手淫等，均可诱发本病，但常与遗精、滑精(白淫)、早泄等同时出现，若先天性所致之“天阉”，则不属本范围。
　　综上所述，古人对阳痿病因的认识主要包括两个方面：情志失和与脏腑功能失调。我们在长期临床实践中体会到，本病是在心理、生理、病理等复合因素作用下而产生的一种身心疾患，它以生理功能障碍为主要表现，但却与心理因素密切相关。现今社会人们的生活节奏加快，体力活动减少，脑力劳动增加使得情志过极这一心理因素成为本病发病中不可忽视的原因之一。
　　二、辨证论治，必求于本
　　首应分清虚实，实火虚火，始能准确辨证，立法组方遣药。凡阴精亏虚，宜益精生髓。症见阳事易举，举而不坚，腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热，心悸易惊，唇红颧赤，虚烦失眠，甚则骨蒸盗汗，遗精早泄，脉来细数或弦数无力。舌红少津为肝肾阴虚，相火妄动所致，治以滋阴降火、益肾填精，方如左归丸(《景岳全书》)熟地、山药、枸杞、云苓、山萸肉，龟板;三才封髓丹(《卫生宝鉴》)人参、天冬、熟地、黄柏、砂仁、甘草;大补阴丸(《丹溪心法》)知母、黄柏、熟地、龟板、猪脊髓;虚者加血肉有情之品，如紫河车、肉苁蓉、龟鹿二仙胶等。
　　阳气素亏，命门火衰，亦是阳痿病因之一，证见阳痿，遗精早泄，精液清稀，腰疲膝软，肢倦神疲，腹胀便溏，素日怕冷，四末不温，面色晄白，唇淡口和，舌质淡苔白，脉微细尺弱，乃阳气不足，命门火衰所致，治宜温阳益肾，方为右归丸(《景岳全书》)熟地、山药、枸杞、山萸肉、炙草、杜仲、肉桂、制附片(先煎)、或参茸卫生丸(中成药)、壮火丹(《辨证录》)人参、巴戟天、白术、熟地、山萸肉、肉苁蓉、枸杞、附子、肉桂、破故纸、茯苓、北五味、炒枣仁、炒柏子仁、山药、芡实、龙骨;火土既济丹(《辨证录》)人参、白术、山萸肉、菟丝子、山药、巴戟天、肉桂。
　　思虑过度，曲用神机，致心脾两虚，亦可诱发阳痿，症见心悸气短，神疲懒言，健忘失眠，夜寐梦多，纳谷不馨，脘闷腹胀，舌质淡红，脉来濡缓等，治宜补益心脾，方如归脾汤、七福饮(《景岳全书》)人参、当归、熟地、白术、炙草、炒枣仁、远志。由于突受惊恐，心肾气结，而致阳痿。如阳痿骤起于受惊之后，恐则气下伤肾;或欲望不遂而抑郁寡欢，渐至阳痿，心怀恐惧，举而不坚，精神紧张，闻声易惊，心悸怔忡，夜来不寂，胸胁胀满，善叹息呵欠，骨酸痿厥，面色晦暗不泽，苔薄白或粘腻，脉细弦或沉涩，为惊恐所伤，心肾气结而致，治宜怡悦情志，安神定惊，方为宣志汤(《辨证录》)茯苓、菖蒲、甘草、白术、生枣仁、远志、柴胡、当归、人参、山药、巴戟天;达郁汤《杂病源流犀烛》升麻、柴胡、川芎、香附、桑皮、白蒺藜;启阳娱心丹(《辨证录》)人参、远志、茯神、菖蒲、甘草、橘红、砂仁、柴胡、菟丝子、白术、生枣仁、当归、白芍、山药、神曲;余如逍遥散、柴胡疏肝散均可选用。若夹有痰浊，可加清心涤痰之品，胆星、天竺黄、黄连温胆汤等均可借鉴。
　　湿热下注，宗筋弛缓，而致痿弱者，证见阳痿不举，或举而易泄，烦躁易怒，小便热赤，肢体疲困，下肢尤甚，舌苔黄腻，渴不欲饮，口干口苦，口粘，或阴囊出汗，脉弦数，或肝肾湿热内盛而致，治宜清利肝胆湿热，方为龙胆泻肝汤，或肝肾阴虚夹湿者，宜滋肾丸(《皇家密藏》)黄柏、知母、肉桂，合加二至丸加减;对堕坠跌扑，瘀血内阻致阳痿者，治宜通瘀利窍，可用虎杖散(《证治准绳》)虎杖、麝香，合桂枝茯苓丸加山甲珠、路路通、川牛膝等药治之。外用亦可活血化瘀、通络止痛药熏洗。针灸亦可有良好效果，可配合应用。我认为治疗上须从两方面入手。一是要调节脏腑功能，二是要调畅情志，疏通气机，在调节脏腑功能方面应重在肾与脾胃，因肾为先天之本，主藏精，为人体生长，发育，生殖之源，而脾为后天之本，气血生化之源，不仅能补充肾之先天，且“主润宗筋”“总宗筋之会”。所以我们认为，肾与脾胃在调节人体性与生殖这一生理功能上起着相辅相成的作用。在调畅情志方面应抓住“肝”这一重要环节。众所周知，肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，凡精神情志的调节功能均与肝密切相关;而肝藏血，肾藏精，精血互生，肝肾同源，若肝血虚，必耗伤肾精;肝主筋束骨利机关，故宗筋之痿必责之于肝;而且肝主疏泄功能失常，还可导致其他脏腑功能失常而致阳痿，如：肝血虚宗筋失养，可直接导致本病，又可耗伤肾精使得肾精亏耗发为阳痿;若因情志不遂，肝失疏泄可出现木郁克土，肝郁脾虚，肝气犯胃等病理变化，进而影响脾胃功能，间接导致本病发生。因此应将调理脾胃，疏通肝气作为治疗本病的最基本法则，并结合病人的体质，病程的久暂，病证的虚实等进行辨证论治，方能收到满意疗效。一般而言，病人体质盛年而壮，病程较短着多为实证，病本主要在肝，治以调肝缓急为主;体弱年长者多为虚证或虚实夹杂，治以调理脾肾，补益精血为主。
　　三、病案举例
　　例一.患者张××，男，32岁，临房阳事不举，或举而不坚一年余，患者平素工作繁忙，常感精神紧张，过用脑力，渐至头晕乏力，神疲倦怠，腰膝酸软，时而心烦难寐，近因婚后三年无子而倍加烦恼，于一年来渐发阳痿，久之家庭关系紧张，思想负担较重。病情逐渐加重。察患者，形体瘦弱，面色少华，舌淡红，苔薄白，脉沉弦而细，双尺弱，四诊合参，属脾肾两虚，精血亏耗，肝郁气滞之证，拟以调补脾肾，养血疏肝法治之。方用：黄精，黑料豆，紫河车粉，制首乌，菟丝子，仙灵脾，柴胡，佛手，水煎服，日一剂，连续服用三个月后阳事复常，次年其妻生一健康男孩。
　　患者虽值壮年，但工作繁忙，精神紧张劳累，久之心血暗耗，心脾两伤，累及于肾，故而出现头晕乏力，腰酸膝软，形体消瘦，面色少华，脉沉细弱等，此属虚证无疑，故方用山药、茯苓等补脾益气，而用熟地、黑料豆、紫河车、菟丝子、仙灵脾等滋补肝肾。患者心理负担较重，以及心烦难寐，脉弦细等，断其必有肝郁不舒，郁而化热，灼伤肝阴之变，故又加入适量柴胡与佛手，不仅取其疏肝理气之意，更使本方具有滋而不腻之特点，使之久服无碍胃之弊，渐渐收工。
　　例二.李×，男，28岁，患者形体丰腴，性情急躁，素嗜烟酒肥甘，婚后两年未育，近三月临房阳事举而不坚，不能完成正常性生活，并伴气短乏力，肢体困重，头晕心悸，口中粘腻，大便不爽，小便短黄，察其舌质暗，苔黄腻，脉弦滑。四诊合参，属肝经郁热，脾被湿困之证。治以清肝解郁，健脾祛湿。方用：陈皮10克，清半夏，荷梗，杏仁，黄芩，茵陈，甘草，水煎服，日一剂，以本方加减二个月，性功能完全恢复，后得子，喜相告。
　　患者壮年体盛，又嗜烟酒肥甘，性情急躁，湿从热化，困遏脾土，郁怒伤肝，久而化热，肝气横逆，克犯脾土等病理变化交相存在，致其肢体困重，口中粘腻，大便不爽，小便短黄，舌暗，苔黄腻，脉弦滑，而其气短乏力，头眩心悸则并气虚而来，是因脾被湿困，气机阻遏，阳气不伸，浊气上犯所致。肝脾失调，久而久之，宗筋失润，弛纵不收而渐致发阳事举而不坚。故方中未用补益肝肾之品，而以参、术、芩、夏、陈皮、荷梗等健脾化湿，升清降浊;枳实、杏仁疏理气机，肃肺理脾以化湿;而黄芩、茵陈、以清肝经湿热，诸药合用，共奏解郁清热，益脾化湿之功，使其肝气得舒，阳明脉通，宗筋得养而收功。
　　例三.张××，男，27岁，1979年10月来诊。据述遗精、阳痿二年，头晕眼花，腰膝酸软，疲乏无力，舌红，苔薄白，脉弦细。脉证合参，认为证由生活不节，思虑过度，阴精暗耗，元阳亦伤所致。患者虽一派虚象，但舌红，脉细中有弦，即景岳所谓：“独处藏奸”是也。故当阴阳平补，补中兼清，遂处以：莲子肉、芡实，生龙牡各21克，栀子、川黄连，五味子、生地，麦冬，服两剂。
　　复诊：阳痿已近痊愈，遂以原方以巩固疗效。按本例阳痿实源于遗精，而遗精之生，系君相二火妄动，故以黄连、生地泻南补北，栀子通泄三焦之火，龙牡镇心安神止遗。是谓“治其本，清其源”，而沙苑蒺藜为甘温之品，张石顽称其为：“精虚劳要药”，最能固精，莲子肉甘淡而涩，汪昂称其：能交水火而媾心肾，安靖上下君相火邪;芡实味涩而固精，补下元而益肾精。诸药合用补肾无燥热之偏;固精无凝涩之害，清火无苦寒之弊，方似平淡无奇，而却能中病。
　　张景岳云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳助，而泉源不竭”。可谓得补阴、补阳之秘诀矣。
　　余治疗本证，遵《内经》“阴平阳秘”和景岳“阴中求阳，阳中求阴”之旨，强调：当于水中补火，或补中有清，水火得其养，龙雷安其宅，则肾气可复矣，切不可不加辨证，徒事鹿茸、桂、附、韭子、淫羊藿等壮阳之品，致相火愈旺，真阴愈竭。余按先贤之训，立阴阳平补，清补并施之法，每获良效。
　　四、几点体会
　　阳痿一证是一种身心疾患，表现为慢性病理过程，因而在治疗用药方面也应加以研究，我们在临床用药中有如下几点机会。
　　不宜峻补，呆补，而宜缓补，平补。本病虽多为脾肾所致，但因其发病缓慢，病势渐进，故治疗也非短期所能奏效。若峻补非但不能收功，反致杂证丛生，用滋阴有滋腻碍脾之弊，若峻补元阳可有火偏盛，阴精受灼之危，若以呆补则脾胃难以受纳，药反为滞，而生中满。因此必须缓补，平补。所谓缓补即是用药不可过热或偏寒，如温肾阳多选用菟丝子，仙灵脾等，而少用桂、附等大辛大热之品;滋肾阴多选用山药，黑料豆，枸杞子等，而少用熟地，女贞子等滋腻碍胃之品。所谓平补，不仅指用性味平和的药物，还应包括在用药过程中要注意阴阳平衡，如“阳得阴助而生化无穷,阴得阳助而泉源不竭”即是此意。故在助阳时勿忘补阴，在滋阴时勿忘温阳，同时少佐调气流动之品，只有如此才能阴得阳助，阴平阳秘，以平为期而取得疗效。
　　现代医学中有很多疾病，可以继发阳痿，如甲状腺功能低下，前列腺的急慢性炎症，泌尿系感染等均可继发本病，其治应先治其原发病，如急、慢性前列腺炎和泌尿系感染，可参考“五淋”、“浊证”等进行辨证，一般热淋、血淋、石淋多急、多实;而劳淋、膏淋则多虚;浊证分清浊与溺浊两大类，同样分虚实久暂，急者多嗜食辛辣厚味，湿热内蕴，其治宜清利，思虑太过，劳倦伤脾，脾虚气陷者，宜健脾祛湿，壮阳举陷为治;肾元亏损，年老久病体弱者，治宜补益肾气，但应补中兼清，清中兼补，阴阳并调，滋阴潜阳为宜。
　　性功能低下，并非全是虚证。临床以虚实兼挟为多，也有以实证为主者，为肝郁化火，痰浊，湿热等可直接、间接影响肝、脾、肾功能，表现阳事不举或举而不坚、遗精、早泄者并不少见，因此，采用舒肝清热、清心安神、祛湿等，亦是治疗本病的重要法则。
　　阳痿并非不治之证，但患者思想负担过重，又碍于传统观念，羞于告人，以致讳疾怠医而不求治，久之则影响夫妻和睦，矛盾丛生，小则导致家庭破裂，大则影响社会安定团结，为此，除针药治疗外，尚宜怡悦情志，思想开朗，振奋精神树立战胜疾病的信心，与医生密切配合，适当体育锻炼(太极拳、八段锦、内养拳等，不可急于求成，运动剧烈)，夫妻暂时分居，互相关怀体贴，均有很大的辅助治疗作用，万勿忽视。