浅议从脾胃论治眩晕

路志正

　　眩晕之证，历代医家论述颇多，《内经》有“诸风掉眩，皆属于肝”及“上气不足”、“髓海不足”等论述，河间崇风火;丹溪力倡痰，景岳主虚，归纳起来无非风、火、痰、虚四端，涉及肝、脾、肾等脏腑，其中脾胃之地位至关重要。脾胃为仓廪之官，水谷之海，居于中土而灌溉四旁，胃主受纳、腐熟水谷，脾主运化，输布精微。脾胃互为表里，燥湿相济，升清降浊，其在眩晕的发病和诊治中有举足轻重的作用，主要体现在以下几方面：
　　1、风土乘侮
　　“无风不作眩”，肝风与脾土关系密切：首先，风生必挟木势而克土，如仲景谓“见肝之病，知肝传脾”，治疗上“当先实脾”，以防止土病聚湿而成痰。其次，脾土不足，亦可生风，即所谓“土疏木摇”或“土不荣木”，究其因盖母病及子，土不生金，致肺失清肃降难制肝木，遂出现“木郁之发……甚则耳鸣眩转”(《素问·六元正纪大论》)的眩晕证。最后，脾失健运，阴浊内盛，或食滞不化，可致中土壅实，反侮风木，使木难疏土，失于疏泄亦可郁而生风，此即“土壅木郁，郁而化火生风”，此当以培土植木、理脾和胃为治，正如朱丹溪所言“阳明土气一通，厥阴风木自平”。因此，对木郁化风、化火之证，当时时顾护脾胃，适当选用味甘健脾、降逆和胃之品，或选平胃散、半夏泻心汤等成方，使土疏木达。亦即前贤王旭高所说：“滋阳明，泄厥阴是也”。
　　2、痰浊之源
　　脾胃主运化水湿：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，若“饮食自倍、肠胃乃伤”，或因过进寒凉、损伤脾阳，或脾胃本虚，致脾失健运则水湿内停，聚为痰饮湿浊，故曰“脾为生痰之源”，而丹溪认为“无痰不作眩”。痰湿蒙蔽，清阳不升，则发为眩晕。如《证因脉治》所谓：“饮食不节，水谷过多，胃强能纳，脾弱不能运化，停滞中脘，有火则灼炼成痰，无火者凝结为饮，中州积聚。清阳之气窒塞不通，而为恶心眩晕矣”。在痰浊眩晕的治疗上，华岫云主张“痰多者必理阳明，消痰如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈汤之类;中虚则兼用人参，外台茯苓饮是也。”对痰湿证之治，立法遣方常用半夏天麻白术汤、温胆汤;对水饮证，可选用苓桂术甘汤、五苓散，脾肾阳虚时可用真武汤或《近效方》之术附汤。
　　3、理虚之本
　　脾胃乃气血生化之源，五脏六腑之海，后天之本也，《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”，故东垣谓“脾胃内伤，百病由生”。景岳力崇“无虚不作眩”，又云“虚者居其八九”。然五脏之虚，无论气血阴阳之损，饮食药饵之治，皆需脾胃之运化以濡养，故古人有“补肾不如补脾”之说，亦有“脾虚不能运药何?”之叹。如《是斋医方》说：“脾胃既壮，则能饮食，饮食既进，能生营卫，营卫既状，滋养骨髓，补益精血，肾精得充，眩晕立瘥”。《慎斋遗书》认为眩晕“有脾虚生痰者;有寒凉伤其中气，不能升发，故上焦元气虚而晕者;有肺虚肝木无制晕者”。治法上“脾虚者用四君子汤加半夏、天麻;肝木无制而晕则黄芪建中汤以助气血生化之源”。《景岳全书》认为“阳中之阳虚者，宜治其气，如四君子汤、五君子煎、归脾汤、补中益气汤，如兼呕吐者，宜圣术煎加人参之类是也。……然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。所以凡治上虚者，犹当以兼补气血为最，如大补元煎，十全大补汤诸补阴补阳等剂，俱当酌宜用之”，充分体现了补脾在虚眩中的重要性。
　　4、气机枢纽
　　脾主升发清阳，胃主通降浊阴，构成人体气机之枢轴。脾升则健，胃降则和，脾胃升降有序，方能使人体“清阳出上窍，浊阴出下窍;清阳发腠理，浊阴走五脏”。病理上不论因脾气亏虚、清阳不升，致元神之府失养;或因胃失和降、浊阴上蒙，致清空之窍受扰;抑或痰浊中阻，肝脾、胆胃失和致升降失司，都可致眩晕。如《素问·玉机真脏论》论脾运“其不及，则令人九窍不通”。故斡旋中气，调理脾胃、升清降浊之治，实为调畅气机之关键，医治眩晕之妙法。升清降浊之机，在于中气之健旺，执中州而驭四旁也，代表方如益气聪明汤。若眩晕有枢机不利者，当注重在辨证方中选加升清、降浊之品，升清如柴胡、葛根、升麻、荷叶、桔梗等舟楫之药。其中柴胡能引生发之气上行，配补药既能升举又防壅滞;葛根、升麻为脾胃二经之引经药、轻扬升发，鼓舞胃气，引脾胃之气上腾，中气既足，清阳上升，则九窍通利;桔梗可载药上浮。降浊如杏仁、枳实、厚朴、苏梗、牛膝等药，或通腑降逆，或引气下行以降浊。
　　5、协同致病
　　脾胃常与它脏同病，共致眩晕，或在对它脏致眩的论治中起着关键作用。如虚证眩晕中，常见者有：①肺脾气虚：因肺气亏虚、金不克木、肝木无制而作晕者，培土生金乃其治本之图，遣方如前述之黄芪建中汤，以土为金之母故也。②心脾两虚：二者为母子之脏，或母病及子，或子盗母气，皆可致心脾两虚之候。气血亏虚，元神失养者，可予归脾汤治理气血生化之源;气虚血瘀，清窍失荣者，治予补阳还五汤，益气活血。③脾肾两虚：头为诸阳之会，人体之阳气，赖肾阳之温煦，脾阳之升清方可上达巅顶，二天不足则清阳不举而作眩，法当补后天以养先天，前述大补元煎，十全大补汤之类是也。④肝肾两虚：精血不足，阴不潜阳，风阳上扰作眩，“精不足者，补之以味”，然阴柔滋腻之品最易碍胃，故又须顾护中焦，伍用补气运脾法以治化源。
　　实证眩晕可有：①肝脾不调：与前述风土乘侮理同，遣方可选柴胡疏肝散、逍遥散。②胆胃失和：六腑以通降为顺，少阳不利、胆病及胃，或中焦湿阻、胃病及胆，皆可致胆胃不和，浊气悖逆，上扰清窍而作眩，方用小柴胡汤、温胆汤之类。
　　总之，脾胃为易受邪之地。诸多致病因素如饮食不节、情志抑郁、失治误治、将息失宜皆易损伤脾胃，变生它证。在眩晕发病的四大病因中，风、痰、虚与脾胃密切相关，而对于心肝火旺等火证眩晕的治疗，又当注意勿过苦寒，以免伤及脾胃，谨遵前贤所谓“有胃气者生，无胃气者死”之旨，是谓王道之治。当然，我们在临证工作中，除注意调理脾为重点外，尚宜考虑各脏腑的寒热虚实，兼挟症等问题而灵活辨证，是提高疗效的关键所在。