张仲景开湿病辩证论治之先河

路志正

　　汉张仲景所著的《伤寒杂病论》，是中医学史上第一部理、法、方、药完善的临场专著。其中对湿病的突出贡献如下。
　　⑴首先将湿邪所致的疾病，作为独立病种进行了讨论。诸如对湿痹、历节、肾着、胃痞、下利、黄疸、黄汗、狐惑病、浸淫疮等多种内、外、妇湿病科，作了较为系统的论述，开创了湿病的辩证论治先河。
　　⑵在病因方面，描述得十分具体，如风湿“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”（《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》）；肾着之病，“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”（《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》）；“黄汗之为病……以汗出入水中浴，水从汗孔入得之”（《金匮要略·水气病脉证并治》）等。
　　⑶在辨证论治方面，注意辨别表里、上下、寒热、虚实。如湿家表实证：风湿在表予麻黄加术汤，风湿表虚予防己黄芪汤，风湿表阳虚证予桂枝附子汤，而表里阳气皆虚者予甘草附子汤。治黄疸病，阳明湿热瘀里发黄予茵陈篙汤；外有表邪，里有湿热予麻黄连翘小豆汤；湿热郁于三焦，热势较重予栀子柏皮汤；黄疸湿重于热予茵陈五苓散。《伤寒论》第259条，还讨论了寒湿发黄等内容，充分体现了辨证论治之详明，层次清晰。
　　⑷在治疗上，根据湿证上下、表里、寒热、虚实提出具体治法。
　　A.湿在上焦，治宜宣泄，用纳鼻外治法，如“病在头中寒湿故鼻塞，内药鼻中愈”。
　　B.风湿在表宜用汗法，“但欲微微似欲出汗者”为度。
　　C.“湿邪在里，但当利其小便”，使《内经》“淡渗”、“开鬼门，洁净府”的治法具体化。
　　D.《内经》在病因上虽然提出了风湿、寒湿、湿热的病因病机，但在湿邪从化方面却欠明确，至仲景始有湿从热化宜清热燥湿或清热利湿，阳虚湿从寒化宜温阳除湿等具体治法。
　　E.强调湿家忌大汗及攻下。
　　F．创制了一系列治疗湿病的方剂，如麻黄加术汤、麻杏苡甘汤等。
　　G．在治法上，有内服、外洗、外敷及搐鼻等丰富内容，至今仍为后世医家广泛应用，有很高的临场使用价值。
　　更为可贵的是，仲景在《金匮要略》中，率先将雾作为致病的五邪之一，明确指出：“五邪中人，各有法度……湿伤于下，雾伤于上……雾伤皮凑”，联系到仲景在《伤寒论》原序中所说的“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”，说明当时急性热性传染病流行猖獗。据张国权、王华《雾气致病与东汉雾伤于上》，所引成都武侯祠展示的资料可知，从公元121-183年，共发生灾荒22次，其种类有瘟疫、地震、地裂、洪水、涝灾等，给人畜造成的伤亡巨大，腐败的尸体臭味，源源不断地散发于空气中，成了雾气重要的甚至主要的污染源（1995年10月25日《中国中医药报》第4版。所以雾同样是传播疾病的重要媒介。
　　《神农本草经》中，提出：“瘴气”病名，而《后及“汉书·马援列传》即有“瘴气”及“瘴疫”流行的记载。所谓瘴气，是指感受山岚雾露湿热蕴蒸之毒的一种急性外感疾病，临场特点是寒热交作或有神识昏蒙、喑哑等症状。隋·巢元方、唐·王焘认为是外感恶毒之气所致。明代《圣济总录·瘴气》：“江山雾气多瘴，山岚烟雾蛇虺郁毒之气尤甚，但换洗斯气皆成斯疾”，进而派生出哑瘴、冷瘴、热瘴、中瘴、疟瘴等疾病，明确指出瘴气致病，是由呼吸道感染而成。《景岳全书·李侍制瘴疟论》：“岭南炎方土薄，阳燠之气常泄，濒海地卑，故阴湿之气常胜，二气相搏，此寒热所由作也”，充分表明古人已认识到山岚雾露中含有恶毒之气，与大气和水源、环境污染密切相关，并具有地域性疾病特征。这与雾气致病不谋而合。