隋唐至金元时期医家对湿病的发展

路志正

　　隋唐以后，特别是金元时期，医学流派蜂起，各家学说争鸣，使湿病理论和临床出现了蓬勃发展、欣欣向荣的局面。
　　隋·巢元方所著的《诸病源候论》，记载了各科病证源候1699候，其中对湿病想干的如湿疸、湿癣、湿疥、脚气病等进行了阐述，对其病机有的发挥较为简明，显示出中医学术的不断发展。
　　唐·孙思邈在《备急千金要方·卷七》中，进一步具体描述了风毒脚气的病因，认为可由久坐久立湿冷之地或汗出当风取冷所致。若暑月久坐久立湿地，则热湿之气上入经络。强调预防和早治思想，指出：“凡四时之中，皆不得久立久坐湿冷之地……世有勤工力学之士，一心注意于事，久坐久立于湿地，不时动转，冷风来袭，入于经络，不觉成病，人非金石，况范寒热雾露，既不调理，必生疾病”。在治疗用药和分量上，主张：“顺天时，合地理”，“凡用药皆随土地所宜，江南岭表，其地暑湿，使人肌肤薄脆，腠理开疏，用药轻省；关中河北，土地刚燥，其人皮肤坚硬，腠理闭塞，用药重复”，尤其提出“不欲露卧星月，不欲眠中用扇，大寒、大热、大风、大雾，皆不欲冒之”；治脚气推尚“惟得食梗梁粟米，常作谷臼皮粥防之”的预防早治思想，以及用谷糠（含有大量维生素B2）防治脚气的方法，具有较高科学价值。
　　宋·朱肱《类证活人书》，在继承《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》理论的基础上，对湿病的论述，极为详尽。“其人常伤于湿，因而中暑，湿热相博，则为湿温。病若两胫逆冷，腹满，又胸多汗，头目痛苦，妄言。其脉阳濡而弱，阴小而急，治在太阴，不可发汗，汗出必不能言，耳聋，不知痛所在，身青面色变，名曰重暍。如此死者，医杀之耳。白虎加苍术汤主之”。其所言湿病不可发汗，汗出必不能言、耳聋等治禁，提出了新颖而独到的见解，从而为湿温病的治疗理论奠定了基础，对后世温病学说的形成有较大影响。其所创之白虎加苍术汤一直为后世所习用。
　　宋·杨士瀛的《仁斋直指方》对湿邪致病的隐袭性及广泛性更有深刻的认识。他说：“风之撼动，人知其为风；寒之严凝，人知其为寒；暑之炎热，人知其为暑；惟湿之入人，行住坐卧，实熏染于冥冥之中，人居戴履，受湿最多，况夫湿能伤脾，脾土一伤，百病根源，发轫于此矣。滞而为喘咳，渍而为呕吐，渗而为泄泻，溢而为浮肿，湿瘀热则发黄，湿遍体则重着，湿入关节则一身尽痛，湿聚痰涎则昏不知之，至于为身热，为鼻塞，为直视，为郑声，为虚汗，为脚气，为腹中胀，脐下坚，为小便难，大便自利，皆其证也。”
　　金·刘完素根据当时的气候环境及其对湿病的认识，提出了湿自热生的论点。如《河间六书》中说：“湿本土气，火热能生土湿，故夏热则万物湿润，秋凉则湿复燥干也。湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宜行，即停滞而生水湿。故风病湿者多自热生。”在治疗上也多有发挥，强调“风胜湿，湿自土生，风为木化，土余治之以风，脾盛治之以燥”。
　　张从正《儒门事亲·卷十一·湿门》中云：“经曰：诸湿肿满，皆属于脾，可用独圣散吐之，如时月凉寒，宜于燠室不透风处，用火一盆，藉火力出汗，次以导水禹功，量病人虚实，泻十余行，湿去肿减则愈矣。是汗下吐之法俱行。三法行毕脏腑空虚，先宜淡浆粥，养肠胃三两日，次日服五苓益气同煎，或灯心汤调下亦可。如大势未尽，更服神功散，可以流湿润燥，分阴阳、利水道。”张氏以汗、吐、下三法治湿病，虽然别具一格，但后世医家为了患者安全起见用之较少。
　　李杲从脾胃内伤的度详细阐述了脾胃损伤，中期下陷，内伤酒湿等病证，创造性地提出了“升阳除湿”的治疗大法。例如脾虚湿盛的泄泻，东垣认为此乃中气不足，脾湿下陷，“阴盛乘阳”之变，治之不能用淡渗分利之剂，因脾气已经下陷，又分利之，是“降之又降，复益其阴而重竭其阳也”，应用升阳之药，羌活、独活、升麻、柴胡、防风、炙甘草等，或升阳除湿防风汤。对风湿相搏，身体疼痛之病，由于脾胃虚弱，阳气不能上行，不能充皮毛，散布百脉，以致风湿乘虚侵袭所致者，治当风药升阳，使阳气升腾于经脉，同时风药又能胜湿，则湿邪除而经气疏通，方用除风湿羌活汤、羌活胜湿汤等。对于四肢无力，困倦懒语，周身走注疼痛，燥热汗出，在阴室中则疼痛更剧者，东垣认为此乃风湿而兼阴火，治之当用麻黄复煎散或苍术复煎散投之等。如长期鼻塞不通，不闻香臭，头额昏沉，涕泪眵多，东垣认为此乃脾肺气虚，湿蒙清窍，即《内经》所说：“九窍不利，肠胃之所生也”，治之亦当用“升阳除湿法”，方如丽泽通气汤等系列方剂，为湿病治疗开辟了新的途径。
　　朱丹溪在继承刘河间等人学术思想基础上，进而认为湿病以“湿热相火为病甚多”（《格致余论·序》），“六气之中，湿热为病，十居八九”。并认识到湿病在发病学上不仅具有地域气候特点，且与饮食习惯紧密相关。《丹溪心法·中湿》云：“东南地下，多阴雨地湿，凡受必从外入，多自下起。”“西北地高，人多食生冷，湿面潼酪，或饮酒后寒气怫郁，湿不能越……此皆自内而出也”。在治疗上主张分上下、内外或上、中、下三焦部分用药。如《丹溪心法·中湿》曰：“上部湿，苍术功烈；下部湿，宜升麻提之。外湿宜表散，内湿宜淡渗。”“去上焦湿及热须用黄芩，泻肺火故也。”“若中焦湿热久而痛，乃热势甚盛，宜黄连用姜汁炒。去下焦湿肿及痛，并膀胱有火邪者，必须酒洗防己、黄柏、知母、龙胆草。”这种三焦分治湿热的思想，对后世温病学家吴鞠通三焦辨证产生了一定的影响。