略谈个案总结

路志正

　　随着医学科学的发展，人们日益感到中医临床总结方法十分重要，它不仅关系到中医理论能否在实践中得到继承，并积极地反作用于实践，而且也关系到中医水平的再提高。
　　目前，中医临床总结的方法虽然多种多样，但从有关资料来看，却有忽视个案总结的倾向。我们认为，个案总结是各种总结方法的基础，是最能体现中医学术特点的总结方法，应当提倡。
　　一.个案总结的学术价值
　　个案总结，就是运用祖国医学理论，对临床个案病例，进行研究性的总结。它既能充分反映疾病的共性，寓共性于个性之中，是理论与实践密切结合的最好形式。
　　辨证唯物主义的认识论告诉我们：把来源于实践的感性材料加工制作，造成概念和理论的系统，这是整个认识过程中的一个必要阶段。个案总结是把来源于实践的感性材料，经过医者加工制作从而升华到理论，是认识疾病过程中的必要阶段。东汉张仲景，在“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”的临床实践中，在素问九卷，八十一难，阴阳大论等书的理论指导下，创立了辨证论治的理论体系和治疗法则。《伤寒论》397法，每一条都是从大量个案中总结出来的规律，如“疮家”、“汗家”、“衄血”、“亡血家”，皆不可发汗等等，这些规律若没有仲景对个案的体验是无法总结出来的。清代温病学家吴鞠通，在精研叶天士临证个案总结中得到启发，并结合自己的实践体会，写成《温病条辨》，他说：“叶天士持论平和，立法精细，然叶氏吴人，所治多南方证，又立论甚简，但有医案散见于杂证之中，人多忽之而不深究，瑭古历诸贤精义，考之《内经》，参以心得，为是论之作。”试想，吴氏若没有叶氏的临证个案和自己的临床实践，要在温病理论上有较大的建树也是不可能的。
　　中医是一门传统的临床实践医学，它来源于临床实践，升华到理论，又指导着中医临证实践。且经过大量个案的总结，又升华到理论，而理论反作用于实践又是通过个案具体落实，因此，个案总结也是一个由低级到高级的升华过程。古代医案大多是以个案总结形式出现，最早见于《周礼》，当时的医生每日看病都是有记录，姓名住所患何病，疗效如何……；《史记》太仓公看病也有姓名里居，病症以何方法治疗、结果如何等等。不过，医案以个案形式总结进到较高一层的阶段，主要是在明清以后，明·吴鹤皋《脉语》卷下拟出了医案格式，韩亦柔《医通》亦立有医案格式：“式云某处有某人某年月日填医案一宗……”。而清·吴昆的《脉案格式》，喻嘉言的《议病式》则要求又更高，这些医案格式都很详细，使个案总结，初具楷模。
　　古代医案虽然写法不一，详略有异，但有很高的学术价值，具体而言：1.能充分反映医者的学术见解和精湛独到的医疗经验，有利于交流经验，指导临床；2.能帮助后学从疑似难辨、复杂多变的证候中，找出疾病症结之所在，提高辨证论治水平；3.能密切理论与临床关系，既为理论研究提供宝贵的文献资料，也为临床总结提供可靠的科学论据。如《临证指南医案》、《治验回忆录》、《冉雪峰医案》等，都是较好的个案总结。事实证明，不同时代的个案总结，确能反映出不同时代的中医学术水平，故前人有云：“读书不如读案”，章太炎也说：“中医成绩，医案最著”。
　　二.个案总结的现实意义
　　中医的学术特点主要是整体观念和辨证论治，个案总结正是体现这些学术特点的较好方面。从整体观念出发、宏观地观察、认识人体生理病理地运动规律,并通过外在的表象去探讨机体动态变化的实质,从而把握疾病的共性；但时有春夏秋冬；邪有风寒暑湿燥火；地分东南西北；人有老幼壮羸，禀赋有阴阳，情志有喜乐；病程有长短，病情有顺逆，病势有进退。不同的发病条件，疾病也会表现出不同的个性。共性和个性是疾病的两个方面，疾病的共性不是“实例的总和”，疾病的个性也不是普通规律，而个案总结的优点就在于：既掌握疾病的个性，又把握疾病的共性，既能体现整体观念，又能反映辨证论治的特点。所以，个案总结最宜于中医临床研究。
　　科学研究的方法可以多种多样，但任何一门科学都必须为实践服务，并接受其检验。个案总结是检验理论正确与否的一个途径，古往今来的医家都很重视。无论是医论、医话、专题研究、或者分证总结,或一病一证，从几十例至上百例的统计研究，都不能脱离个案而存在，因此，搞好个案总结，是临床研究的基础。
　　名老中医的宝贵经验，来之不易，他们高深的学术造诣，就体现在临床的个案治验之中。因此，抢救名老中医的经验，最有效的方法,就是首先抓好个案总结，或以个案总结为基础，写出医话、医论等多种形式的经验集，才能比较全面地反映老中医的学术思想和临床经验。
　　但是，有人认为:“中医经验不能重复”，从而否定个案总结的临床价值。
　　中医基础理论包括阴阳五行、四诊、八纲、气血津液、藏象、经络、六经、卫气营血、病因、病机、治疗法则、药性、归经、方剂等，都经历了“实践—认识—再实践”以致无穷的过程，接受了几百年乃至几千年的重复和检验，至今仍是中医临床所必须遵循的理论，《伤寒论》这部巨著，就是从实践中上升到理论性的经典著作，直到今天仍有很高的实用价值。所谓“重复”不是“原方原药”、“一病一方”的重复，而是在中医基础理论指导下，辨证论治的重复。不同的病、不同的阶段，有不同的变化规律，如急性热病传变迅速，“到一经即转一象”，因此，论治也要有相应措施。若刻舟求剑，采用“一病一方”的对症重复，那就会丢失中医辨证论治的精华，也无法提高疗效。
　　三.个案总结的再提高
　　随着自然科学领域每一个时代的发现，自然科学的本身也常常带来新的飞跃。古代医案，虽大多以个案总结的形式存在，但已不符合今天的要求。应当指出：现代个案总结，不是古人经验的简单重复，而是再继承前人学术思想的基础上，结合现代的科学技术，运用个案的形式，进行临床研究性的总结。做到“古为今用”、“洋为中用”、“推陈出新”，以便促进中医学术水平的大提高。
　　怎样做好个案总结呢?我们认为主要应抓以下几个环节：
　　一.写好病历，为个案总结打好基础：病历是临床科研工作的真实记录，她既是反映某个疾病的一般规律，也反映该病在个案中的特殊表现。一份完整的病历，是一份好的科研资料，可以根据新的实践经验，提出一些需要重新研究，或提出一些探讨性的意见。因此，写好完整的病历，是个案总结的基础。中医病历的书写首先要详细记载望、闻、问、切四诊所搜集的材料，并遵循中医的基本理论，作重点突出的、简明扼要的辨证分析和客观的诊断，为立法处方提供依据。复诊时必须对其转归、发展、疗效作出正确的判断。书写时，既要体现中医的诊疗特点，也务必保持理、法、方、药的一致性。目前，病历的书写，繁简不一，不利于临床总结，要使其条理化、系统化，需要有一套切实可行的病历格式，要避免遗漏，或文字上的冗长，做到绝对真实可靠。
　　二.加强“证”的研究，提高个案总结质量：“证”是证据，是辨证论治的主要根据。它概括发病各方面的条件和因素，从而确立疾病的部位、性质，揭示发病机制，发展趋势，并提出治疗方法等。辨证论治是中医的精华，辨证是前提，从主要证候中推求主要病机之所在，论治是辨证的目的，是解决病机的主要点。因此，在整体宏观水平上，阐明“证”的实质和客观指征，既能发扬辨证论治的特点，也有利于提高个案总结的质量。张仲景强调“病脉证治”即是以证候为基础，如桂枝汤证，麻黄汤证等等，只是强调“证”，才能在个案总结中，分析综合个性，进而认识疾病发展变化的规律。
　　三.探讨病与证的内在联系，促使个案总结再提高：辨证，固然可以解释疾病过程中出现某些证候的病理，但不能认识某一病的全部病理，若全部病理不明，立法就没有原则性，因此，还必须结合中医的辨病。中医所讲的“病”，决不是一个孤立的证候，也不是一个证候群，而是有病因，有发病机理，有发展过程，有规律可循，有预后可测的疾病，它的治法也有一定的原则，徐灵胎说：“症之总称为病，一病必有专症，比如疟疾是病，而寒热往来、呕吐、口苦等是症，合之称为疟疾。”但又有瘅疟、牡疟等不同。辨病，能把握病的全部病理发展过程，也可以指导预防性的治疗，如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”；温病易伤人之津液，“或其人肾水素亏，病虽未及下焦……务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”。实践证明，只有通过辨证，才能体现中医整体观念的特点。当然，只辨病不辨证，辨病就无从入手，因此，探讨病与证的的内在联系，才能揭示疾病的规律，只有把大量个案进行综合分析，加起来统计研究，才能把握疾病，做到胸有成竹。
　　四.精研中医基础理论，指导个案总结的全过程：任何科学要成为科学都需要系统化，或者说科学就是理论的体系。中医具有独特的理论体系，它在阐明人体生理病理运动规律时，认识到许多相互联系、从属、转化的属性关系组成的整体，因此，祖国医学基础理论是个案总结的支柱，而个案总结则是中医基础理论的具体运用。个案总结的全过程，都必须以基础理论为指导，并使其理论得到进一步完善。
　　科学是务实的，进行个案总结，必须实事求是。记录疗效要完整详细，分析病理要有的放矢，判定疗效要客观可靠，成功的经验要总结，失败的教训要吸取，有条件的单位还应运用现代科学技术来整理充实，只有这样，才能使个案总结，真正为中医临床、教学、科研服务。