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清法运用之体会

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发表于 2015/9/29 21:27:57 | 显示全部楼层 |阅读模式
  清法乃治疗温热疾病脏腑内热常用法则之一,系根据《素问·五常政大论》:“……热者寒之,温者清之”的治则而来。汉·张仲景在继承内、难的基础上,在其《伤寒杂病论》中,创制了一些治疗温热疾病的著名方剂,至今应用不衰,为清法方剂的建设树立了良好的典范。清·程钟龄首先明确提出清法为八法之一,指出:“清法,当清其热也,脏腑有热则清之”,对清法的运用和发展,起到了很大的促进作用。
  余在50年临证实践中,深深体会到在临床上,属火、热之邪致病者极为常见。故六气之中,火居其二,病机十九条中,论火、热者九,几近二分之一。金·刘完素提出“六气皆可化火”的论点,将火、热致病的疾病,扩大到50余种,喜用寒凉药,后世因称之为寒凉派。明清以降,温病学说已趋成熟,叶天士吴鞠通分别提出了“卫气营血辨证”与“三焦辨证”的治疗规律,为治疗温热病又开创了更为有效的一大法门。因此,余对清法和温病学等有关医籍,广为涉猎,深入研索,并紧密结合实践,积之既久,亦少有心得,现简述点滴,以作引玉之砖。
  程钟龄曾言:“一法之中,八法备焉;八法之中,百法备焉”。余甚崇之。临床运用清法,多不囿于一法;辨证亦不局限于一脏一腑,卫气营血,同样亦从整体出发,始能得心应手,左右逢源。清法当前多喜用清热解毒、苦寒直折,而不辨析,致变证丛生,殊感偾事。不知清法,除掌握常规清实热、清湿热、清虚热、清表热、清里热(五脏六腑之热)之外,尚须注重散而清、润而清、清而清、补而清、辛凉而清、甘凉而清、化痰而清等法,以防当清不清,不当清而清之误。余近日治一高年孙某,男,74岁,患肺痨、消渴病20余年,生气后卒发偏瘫,外感诱发肺炎咳嗽高烧持续不退,住院后治以大剂量丹参注射液、青霉素、维脑路通、清开灵、地塞米松等,屡用无效,反致肺痨复发,数次频危,邀余前往诊治。观患者舌体强硬,语言欠清,瞳神呆滞,情绪躁急,痰多粘稠,难以咯出,大便数日未行,舌质暗紫,苔黄褐上罩灰黑,干燥少津,脉沉涩而伏,为肺肾阴虚于前,复受外邪蕴而化热,更伤阴津于后,遂成肺经燥热之邪与内蕴痰浊胶结不解之候,治宜清燥救肺,滋肾化痰,以肺为水之上源,肾主五液故也。前医曾以表里双解、肃肺清热等法,因非治本之图而未凑功。谨处方如下:枇杷叶杏仁百部川贝山药旱莲草枸杞子,复花,甘草,药进五剂,而热退神情,诸证渐减,前后调治月余,好转而步行出院。此润而清和化痰而清之验案。处方不解表而邪自散,不行血而瘀(舌质)自除,不泻下而便自通,一法之中,多法寓焉。
  小儿乳贵有时,食贵有节,若饮食不谨,寒温不调,则水反为湿,谷反为滞,湿浊食积,郁久化热,热蒸于内,则夜热烦躁睡眠不安,腹部胀满,纳谷呆滞,腹痛阵作,大便溏薄,手足心热,而成伤食发热之候。一刘氏患儿,年2岁,因午后发热,多次到医院用抗菌消炎等治疗,不见进步而来求诊。患儿面色晦暗,山根发青,发热以中午过后或傍晚为甚,纳谷呆滞,腹部胀满,经常疼痛,精神烦躁,夜卧不安,大便粘滞不爽,舌质暗滞,苔薄黄唇红,脉来沉滑小数。诊为伤食发热,予以消而清之法。药用炒使君子肉9克,鸡内金10克,炒榔片去皮6克,谷麦芽各10克,以消食化积,用胡黄连4克,连翘4克,大黄炭3克,以清热导滞,辅以炒白术10克,甘草6克,以培中气,健脾胃,防清消太过。药进六剂,而诸证向愈,发热除,食欲增,精神充,患家惊喜。余常曰:“方不在大,有效则灵,轻可去实也。
  清·杨栗山在《寒温条辨》中,创升降散(据余考证,本方是古代《内府仙方》中改名而来),施于不少温热疾病。余少事加减治疗火郁证,效如桴鼓,此即散而清之意。如杨××,女,41岁,1981年4月初诊。据述低烧,畏风,流清涕,咳嗽阵作已两月余,久治不愈。现口躁咽干,纳实不馨,咳痰色白或灰暗,晨起为甚,低热37.4~37.8度之间,胸透示为:肺门周围炎,曾肌注青霉素、口服复方新诺明一周及银翘散解毒丸板蓝根冲剂等无效。舌质暗红,苔白腻脉细弦小数。证属外感失于疏解,表邪郁闭所致。治以“火郁发之”之意,予辛凉清解之剂投之。药用僵蚕桔梗,荆芥,牛蒡子,黄芩,山药1,竹叶,水煎服,四日后复诊,自述服第一剂药后汗出,有热气自内向外发出之感,诸证轻减,三剂后热退,全身舒适,咳轻纳增,唯仍流清涕,偶尔畏风,为郁火已透,而营卫未和,以柴胡桂枝汤化裁善后。
  尿血,《内经》中称为“溲血”“溺血”,《金匮要略》中始称“尿血”。前贤认为肾与膀胱蓄热或五脏之火下迫是本病之主要原因。其治多以清热泻火滋阴凉血为主,用于初期实证,颇多效验,但对心脾两虚,肾阴不足者,则非所宜。一李姓患者,24岁,医师,1982年1月发现血尿,经住院诊治而愈。同年6月至12月症状日趋加重,尿色如酱油,但无尿痛、灼热等症,经在某军医院尿常规检查:白细胞(+++),蛋白(+),其他如24小时尿检、酚红试验,肾静脉造影、肾图、肾超声检查均未见异常。膀胱镜检查:发现左侧输尿管出血,其余均(-)。经用凉血止血,清热解毒中药,口服及注射西药止血药,效果不著,于1983年8月4日来院求诊。据述稍一活动即见肉眼血尿,其色粽红如酱油,伴有心悸气短头晕目眩,纳呆神疲,腰膝酸软,夜寐不安,善太息,面色萎黄,舌质暗红苔薄白,脉沉滑小数。四诊合参。系心脾两虚,肾阴不足,阴虚夹瘀之候。药用莲肉,山药,熟地炭,地骨皮枸杞子,旱莲草,女贞子,小蓟,炮姜童便30ml为引冲服。先后以此方为基础,少事加减,治疗半年而愈。1985年患者来信,言已结婚,非常幸福,致谢云云。
  一李氏记者,男,32岁,患心律失常十余年,久治不愈。频发室早与肠癖滞下粘冻大便交作,形成恶性循环。现胸闷心悸,气短不续,夜寐梦多,纳谷尚可,形体瘦弱,肢倦神疲,舌质紫暗有瘀斑,苔黄腻,脉来结涩。证属脾胃虚弱,运化失职,大肠积有湿热,浊气上逆,上攻心肺所致。治以键脾益气,清理肠中湿热,方以六君加黄连败酱草乌梅投之。叠经九诊,早搏消失,追踪观察四月未复发。余如李东垣之清暑益气汤,以治暑热伤气,汗出身重,神疲肢倦,不思饮食等证,均属补而清之范畴。
  此外,尚有温而清,寒温并用等园机活法,不可不知。如口舌生疮,为临床所常见。心经实火,其治较易。而对于阴火内伏,久郁不解之口舌生疮,治愈较难。正如李东垣所说:“脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以称其土位”,致口舌生疮反复发作,甚至长年不愈,则非清心泄火等法所能愈。因脾为至阴之脏,前人谓:“土厚则火敛,土薄则火浮”,表明脾胃虚弱,阴火上乘,而导致之慢性口疮。其治温中补虚以治本,清敛浮火以治标,方以理中汤加黄连、黄柏、白芍等味,多易收功,温而清也。《伤寒论》中之痞证,由于脾恶湿喜燥,胃喜润恶燥等生理特性,往往出现脾湿胃热,湿热郁结,阻滞气机,胃脘痞满,升降悖逆之病机,斯时之治,若徒清胃则脾虚更甚,专事温脾则胃热更炽,故仲景创辛开苦降,寒温并用之泻心汤,以达到消痞散满,清热除湿之目的,此寒温并用之法也。
  温热病中具有传染性的前人成为瘟疫或温毒。《内经》中即有“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”的描述,清·周俊扬谓:“一人受之谓之温,一方受之谓之疫”,说明疫病具有强烈的毒性和传染性。为此,在治疗时行或天行感冒、发颐、烂喉痧、麻疹、白喉、暑温等急性热病时,特别要注意解毒药物的选用,根据在气、在营、在血之不同见证,防微杜渐,及早给以清热解毒之剂,阻断其病势,防止传变。余师愚在《疫疹一得》中,创制清瘟败毒饮,以治疫病气营两燔之重证,自谓其“无不屡试屡验”。就是由白虎、犀角地黄汤与黄连解毒汤合并化裁而来,具有清气、清营、凉血、解毒等综合作用。余1960年在包钢职工医院抢救一大面积钢水灼伤重症患者,合并金黄色葡萄球菌感染败血症时,即以此方投之,从而转危为安。
  临床上运用清法范围甚广,变化更多,首先以辨清虚实,实热证固宜寒凉药,但绝不是一派寒凉药的堆积,而应有法度。君不见泻黄散中有藿香防风;清胃散中有升麻;普济消毒饮中有柴胡薄荷;养阴清肺汤中用薄荷,均值得很好地思考,从中受到启迪。即使同是寒凉药,也有辛寒、甘寒、苦寒、咸寒之异,其功能主治自是有别,因此,须对寒凉药物地性味、功能、主治、归经下番功夫,便于熟练掌握和运用。前人谓:“外感之火以凉为清,内伤之火以补为清”,却从临床实践中来。对于虚热则不宜苦寒药物,以免虚虚之弊。《素问.至真要大论》:“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳,所谓求其属也”。指出诸寒之而热者,非火之有余,而是真阴之不足,当壮水之主,滋阴以退热。
  苦寒药虽能泄热降火,直折炎上之势,但宜中病即止,不可过用,否则“疗热未已,内寒又生”。甚至引起胃肠出血。且久服易化燥伤饮,以苦能坚能燥,性皆沉降,燥则亡阴,而火愈炽,前人“苦寒化燥”之论,不可忽视。为此,在应用清法时,对年老体弱,脏腑虚衰,胃纳不健,脾虚便溏者,宜禁用。余曾会诊一杨姓老同志,男,67岁,因感冒高热,肺部感染而住院,经注射青霉素,内服抗菌素及安宫牛黄丸、板蓝根等苦寒直折药物,中阳损伤,阴血失阳气之统摄,而大肠下血如注,血色灰暗,镜检潜血满视野,血色素仅7克,病情危殆,几经输血抢救而便血不止,遂延余会诊。患者面色晄白,皮肤干燥不泽,肢倦怯寒,气短懒言,胃纳呆滞,两目失神,舌质淡苔干少津,脉细如丝,证属苦寒过用,脾阳受戕,阴血失统,而成“阳虚阴必走”便血之候。正如《内经》:“结阴者,便血一升……”,骆龙吉谓:“结阴之病,阴气内结不得外行,血无所禀,渗入肠间,故便血也”。治宜益气健脾,温中摄血,方以归脾汤木香茯神枣仁,加仙鹤草阿胶珠、炮姜炭、乌梅肉,以伏龙肝60克为引,先煎水沉淀去渣再煎药,分三次微温服之,调治月余而安。余如产后与失血患者,虽有热证,亦应甚用;真寒假热阴盛格阳证,命门火衰之虚阳上越证等,均不宜误用。
  以上仅是个人点滴体会,不当处望指谬。
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