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清法运用之体会
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清法运用之体会
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路志正
路志正
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发表于 2015/9/29 21:27:57
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清法乃治疗温热
疾病
和
脏腑
内热常用法则之一,系根据《
素问
·五常政大论》:“……热者寒之,温者清之”的治则而来。汉·
张仲景
在继承内、难的基础上,在其《
伤寒杂病论
》中,创制了一些治疗温热疾病的著名
方剂
,至今应用不衰,为清法方剂的建设树立了良好的典范。清·程钟龄首先明确提出清法为八法之一,指出:“清法,当清其热也,脏腑有热则清之”,对清法的运用和发展,起到了很大的促进作用。
余在50年临证实践中,深深体会到在临床上,属火、热之邪致病者极为常见。故
六气
之中,火居其二,
病机
十九条中,论火、热者九,几近二分之一。金·
刘完素
提出“六气皆可化火”的论点,将火、热致病的疾病,扩大到50余种,喜用
寒凉药
,后世因称之为
寒凉
派。明清以降,
温病
学说已趋成熟,
叶天士
和
吴鞠通
分别提出了“
卫气
营血
辨证”与“
三焦
辨证”的治疗规律,为治疗温
热病
又开创了更为有效的一大法门。因此,余对清法和温病学等有关医籍,广为涉猎,深入研索,并紧密结合实践,积之既久,亦少有心得,现简述点滴,以作引玉之砖。
程钟龄曾言:“一法之中,八法备焉;八法之中,百法备焉”。余甚崇之。临床运用清法,多不囿于一法;辨证亦不局限于一脏一腑,卫气营血,同样亦从整体出发,始能得心应手,左右逢源。清法当前多喜用
清热解毒
、苦寒直折,而不辨析,致变证丛生,殊感偾事。不知清法,除掌握常规清实热、清湿热、清
虚热
、清表热、清里热(
五脏
六腑
之热)之外,尚须注重散而清、润而清、清而清、补而清、辛凉而清、甘凉而清、化痰而清等法,以防当清不清,不当清而清之误。余近日治一高年孙某,男,74岁,患
肺痨
、消渴病20余年,
生气
后卒发
偏瘫
,外感诱发
肺炎
咳嗽
,
高烧
持续不退,住院后治以大
剂量
丹参
注射液、青霉素、维脑路通、清开灵、
地塞米松
等,屡用无效,反致肺痨复发,数次频危,邀余前往诊治。观患者舌体强硬,语言欠清,瞳神呆滞,情绪躁急,
痰多
粘稠,难以咯出,
大便
数日未行,舌质暗紫,
苔黄
褐上罩灰黑,
干燥
少津,脉沉涩而伏,为肺
肾阴虚
于前,复受外邪蕴而化热,更伤阴津于后,遂成
肺经
燥热之邪与内蕴痰浊胶结不解之候,治宜清燥救肺,滋肾化痰,以肺为水之上源,
肾主五液
故也。前医曾以表里双解、肃肺
清热
等法,因非治本之图而未凑功。谨处方如下:
枇杷叶
,
杏仁
,
百部
,
川贝
,
山药
,
旱莲草
,
枸杞子
,复花,
甘草
,药进五剂,而热退神情,诸证渐减,前后调治月余,好转而步行出院。此润而清和化痰而清之验案。处方不解表而邪自散,不行血而瘀(舌质)自除,不泻下而便自通,一法之中,多法寓焉。
小儿乳贵有时,食贵有节,若饮食不谨,寒温不调,则水反为湿,谷反为滞,湿浊食积,郁久化热,热蒸于内,则夜热
烦躁
,
睡眠
不安,腹部胀满,纳谷呆滞,腹痛阵作,大便溏薄,手足心热,而成伤食发热之候。一刘氏患儿,年2岁,因午后发热,多次到医院用抗菌消炎等治疗,不见进步而来求诊。患儿面色晦暗,
山根
发青,发热以中午过后或傍晚为甚,纳谷呆滞,腹部胀满,经常
疼痛
,精神烦躁,
夜卧不安
,大便粘滞不爽,舌质暗滞,苔薄黄唇红,脉来
沉滑
小数。诊为伤食发热,予以消而清之法。药用炒
使君子
肉9克,
鸡内金
10克,炒榔片去皮6克,谷
麦芽
各10克,以消食化积,用
胡黄连
4克,
连翘
4克,
大黄
炭3克,以清热导滞,辅以炒
白术
10克,甘草6克,以培中气,健
脾胃
,防清消太过。药进六剂,而诸证向愈,发热除,食欲增,精神充,患家惊喜。余常曰:“方不在大,有效则灵,轻可去实也。
清·杨栗山在《寒温条辨》中,创升降散(据余考证,本方是古代《内府仙方》中改名而来),施于不少温热疾病。余少事加减治疗火
郁证
,效如桴鼓,此即散而清之意。如杨××,女,41岁,1981年4月初诊。据述低烧,畏风,
流清涕
,咳嗽阵作已两月余,久治不愈。现口躁
咽干
,纳实不馨,咳痰色白或灰暗,晨起为甚,
低热
37.4~37.8度之间,
胸透
示为:肺门周围炎,曾肌注青霉素、口服复方新诺明一周及
银翘散
、
解毒丸
、
板蓝根
冲剂等无效。舌质暗红,
苔白腻
,
脉细
弦小数。证属外感失于疏解,
表邪
郁闭所致。治以“
火郁
发之”之意,予辛凉清解之剂投之。药用
僵蚕
,
桔梗
,荆芥,牛蒡子,
黄芩
,山药1,竹叶,
水煎服
,四日后复诊,自述服第一剂药后汗出,有热气自内向外发出之感,诸证轻减,三剂后热退,全身舒适,咳轻纳增,唯仍流
清涕
,偶尔畏风,为郁火已透,而
营卫
未和,以
柴胡桂枝汤
化裁善后。
尿血
,《
内经
》中称为“溲血”“溺血”,《
金匮要略
》中始称“尿血”。前贤认为肾与
膀胱
蓄热或五脏之火下迫是本病之主要原因。其治多以
清热泻火
、
滋阴
凉血为主,用于初期
实证
,颇多效验,但对心脾两虚,肾阴不足者,则非所宜。一李姓患者,24岁,医师,1982年1月发现
血尿
,经住院诊治而愈。同年6月至12月症状日趋加重,尿色如酱油,但
无尿
痛、灼热等症,经在某军医院
尿常规
检查:
白细胞
(+++),蛋白(+),其他如24小时尿检、酚红试验,肾静脉造影、肾图、肾超声检查均未见异常。膀胱镜检查:发现左侧
输尿管
出血,其余均(-)。经用凉血
止血
,清热
解毒
中药,口服及注射西药
止血药
,效果不著,于1983年8月4日来院求诊。据述稍一活动即见肉眼血尿,其色粽红如酱油,伴有
心悸
气短
,
头晕
目眩
,纳呆神疲,
腰膝
酸软,夜寐不安,善太息,面色萎黄,舌质暗红苔薄白,脉沉滑小数。
四诊合参
。系心脾两虚,肾阴不足,阴虚夹瘀之候。药用
莲肉
,山药,
熟地
炭,
地骨皮
,
枸杞
子,旱莲草,
女贞子
,小蓟,
炮姜
,
童便
30ml为引冲服。先后以此方为基础,少事加减,治疗半年而愈。1985年患者来信,言已结婚,非常幸福,致谢云云。
一李氏记者,男,32岁,患
心律失常
十余年,久治不愈。频发室早与肠癖滞下粘冻大便交作,形成恶性循环。现
胸闷
心悸,气短不续,夜寐梦多,纳谷尚可,形体
瘦弱
,肢倦神疲,舌质紫暗有瘀斑,苔黄腻,脉来结涩。证属
脾胃虚弱
,运化失职,
大肠
积有湿热,浊气上逆,上攻心肺所致。治以键脾益气,清理肠中湿热,方以六君加
黄连
、
败酱草
、
乌梅
投之。叠经九诊,
早搏
消失,追踪观察四月未复发。余如李东垣之
清暑益气汤
,以治
暑热
伤气,汗出身重,神疲肢倦,不思饮食等证,均属补而清之范畴。
此外,尚有温而清,寒温并用等园机活法,不可不知。如口舌生疮,为临床所常见。心经实火,其治较易。而对于阴火内伏,久郁不解之口舌生疮,治愈较难。正如李东垣所说:“脾
胃气
虚,则下流于肾,阴火得以称其土位”,致口舌生疮反复发作,甚至长年不愈,则非清心泄火等法所能愈。因脾为至阴之脏,前人谓:“土厚则火敛,土薄则火浮”,表明脾胃虚弱,阴火上乘,而导致之慢性
口疮
。其治温中补虚以治本,清敛浮火以治标,方以
理中汤
加黄连、黄柏、
白芍
等味,多易收功,温而清也。《
伤寒论
》中之
痞证
,由于脾恶湿喜燥,胃喜润恶燥等生理特性,往往出现脾湿胃热,湿热
郁结
,阻滞气机,
胃脘
痞满
,升降悖逆之病机,斯时之治,若徒清胃则
脾虚
更甚,专事
温脾
则胃热更炽,故仲景创辛开苦降,寒温并用之
泻心汤
,以达到
消痞
散满,清热
除湿
之目的,此寒温并用之法也。
温热病中具有
传染性
的前人成为
瘟疫
或温毒。《内经》中即有“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”的描述,清·周俊扬谓:“一人受之谓之温,一方受之谓之疫”,说明
疫病
具有强烈的毒性和传染性。为此,在治疗时行或天行
感冒
、发颐、烂喉痧、麻疹、白喉、暑温等急性热病时,特别要注意解毒药物的选用,根据在气、在营、在血之不同见证,防微杜渐,及早给以清热解毒之剂,阻断其病势,防止传变。余师愚在《
疫疹
一得》中,创制
清瘟
败毒
饮,以治疫
病气
营两燔之重证,自谓其“无不
屡试屡验
”。就是由白虎、
犀角
地黄
汤与黄连解毒汤合并化裁而来,具有清气、清营、凉血、解毒等综合作用。余1960年在包钢职工医院抢救一大面积钢水灼伤重症患者,合并金
黄色
葡萄球菌感染败
血症
时,即以此方投之,从而转危为安。
临床上运用清法范围甚广,变化更多,首先以辨清虚实,
实热证
固宜寒凉药,但绝不是一派寒凉药的堆积,而应有法度。君不见泻黄散中有
藿香
、
防风
;清胃散中有
升麻
;普济消毒饮中有
柴胡
、
薄荷
;养阴
清肺
汤中用薄荷,均值得很好地思考,从中受到启迪。即使同是寒凉药,也有辛寒、
甘寒
、苦寒、
咸寒
之异,其功能主治自是有别,因此,须对寒凉药物地性味、功能、主治、归经下番功夫,便于熟练掌握和运用。前人谓:“外感之火以凉为清,内伤之火以补为清”,却从临床实践中来。对于虚热则不宜苦寒药物,以免虚虚之弊。《素问.至真要大论》:“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳,所谓求其属也”。指出诸寒之而热者,非火之有余,而是
真阴
之不足,当壮水之主,滋阴以退热。
苦寒药虽能泄热降火,直折炎上之势,但宜
中病
即止,不可过用,否则“疗热未已,内寒又生”。甚至引起
胃肠
出血。且久服易化燥伤饮,以苦能坚能燥,性皆沉降,燥则亡阴,而火愈炽,前人“苦寒化燥”之论,不可忽视。为此,在应用清法时,对年老体弱,脏腑虚衰,胃纳不健,脾虚便溏者,宜禁用。余曾会诊一杨姓老同志,男,67岁,因感冒高热,肺部感染而住院,经注射青霉素,内服抗菌素及安宫
牛黄丸
、板蓝根等苦寒直折药物,中阳损伤,阴血失
阳气
之统摄,而大肠下血如注,血色灰暗,镜检潜血满视野,血色素仅7克,病情危殆,几经输血抢救而
便血
不止,遂延余会诊。患者面色晄白,
皮肤干燥
不泽,肢倦怯寒,气短懒言,胃纳呆滞,两目失神,舌质淡苔干少津,脉细如丝,证属苦寒过用,
脾阳
受戕,阴血失统,而成“
阳虚
阴必走”便血之候。正如《内经》:“结
阴者
,便血一升……”,骆龙吉谓:“结阴之病,阴气内结不得外行,血无所禀,渗入肠间,故便血也”。治宜益气
健脾
,温中摄血,方以
归脾汤
去
木香
、
茯神
、
枣仁
,加
仙鹤草
、
阿胶
珠、炮姜炭、乌梅肉,以
伏龙肝
60克为引,先煎水沉淀去渣再
煎药
,分三次微
温服
之,调治月余而安。余如
产后
与失血患者,虽有热证,亦应甚用;
真寒
假热
之
阴盛格阳
证,命门火衰之虚阳上越证等,均不宜误用。
以上仅是个人点滴体会,不当处望指谬。
寒凉药
,
解毒
,
清热
,
寒凉
,
清热解毒
,
便血
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