对狐惑病的研究与临床运用

路志正

狐惑病以口腔、咽喉、眼及前后二阴等部位多发性溃疡为主证。是一个独立的综合性疾病。本病始见于《金匮要略》一书，张仲景对认识和治疗狐惑病做出了重要贡献。狐惑病临床变化较多，症状缠绵难愈，容易造成误诊。治疗常有反复。至今仍属于疑难病症之一。因此，有必要进一步研究《金匮要略》，探讨狐惑病的辨治规律。　　一、张仲景对狐惑病的认识和贡献
　　《金匮要略·百合狐惑阴阳毒》篇指出“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤乍黑乍白”。又说“病者……初得之三四日，目赤如鸠眼。七八日四目皆黑，若能食者，脓已成也……。”从上述原文看，张仲景认为狐惑病的主要临床表现有三方面，即咽喉部损害，阴部损害和眼部的损害。在公元200年左右，首次提出，咽喉口腔二阴的蚀烂溃疡之间具有内脏的联系，是一个独立的综合性疾病，并命名为狐惑病。
　　张仲景把狐惑病和百合病在一篇中进行讨论，是有一定寓意的。对于我们理解狐惑病的原文，探讨其病机多有裨益。如百合病中即有“如寒无寒，如热无热”的描述，可以佐证狐惑病的“状如伤寒”不一定有恶寒发热的体征，而是一种自我感觉。百合病有“意欲食，复不能食，常默默，欲卧不得卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不欲闻食臭时”等症状，二狐惑病中亦有相似的记载。由此可知两者的临床见证，在精神情志和饮食两个方面相近似，在病机上多属于热病后期，余毒未尽，也有共同之处。
　　狐惑病的治疗，《金匮要略》有内治法、外治法、内治法以甘草泻心汤为主方，脓成者用赤小豆当归散以排脓。外治法又分熏、洗两种。即张仲景所谓“蚀于下部则咽干、苦参汤洗之。蚀于肛者，雄黄熏之。”
　　狐惑是中医病名，与西医的白塞氏病相似。白塞氏病以口腔复发性溃疡、虹膜睫状体炎、生殖器部位的头痛性溃疡，以及结节性红斑样皮疹和痤疮样皮疹为主证，并可累及血管、神经、消化系统。目前，西医对该病病因尚不十分清除。虽然又感染、感染过敏、自体免疫等学说，惜都未被完全证实。治疗用抗菌素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等药物，又一定疗效，但很难根治。近年来病人常在西医确诊后来中医求治。从而促进了中西医在本病上的合作，西医诊断为白塞氏病的患者，多符合中医的狐惑病。以此临床辨治狐惑病可以中西医合参。按狐惑病的理论治疗白塞氏病，充分发扬中医中药辨治治疗的优越性，是提高治愈本病的关键所在。这里需要特别指出的是张仲景在公元200年左右，对于本病已经有较详细的论述，认识到尽管咽喉、眼、二阴部位不同，却是一个独立的综合性疾病。既有治则与方药，又主张内外合治，至今应用仍有很高的治疗效果。较之西医对本病的认识早，在世界医学史上首屈一指。他对狐惑病的治疗同样也做出了重要贡献。
　　狐惑病与BEHCET综合症比较表
　　

病名

狐惑

behcet

年代

公元204年

公元1937年

病因

湿热

病毒

眼部症状

目赤如鸠眼，目挛不得卧，四眦黑，脓已成

混合充血，结膜炎，角膜炎，前房积脓，视网膜脉络膜炎

粘膜症状

蚀于阴为狐，蚀于喉为狐，蚀于上部则声暍

生殖器肛门、口腔、上呼吸道粘膜复发性溃疡

皮肤症状

其面目乍赤乍黑乍白

结节性红斑，脓疱疹，面部痤疮，湿疹

神经系统症状

状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安

头痛，发冷发热

消化系统症状

不欲饮食，恶闻食臭

食欲不振，便秘与腹泻交替出现

泌尿系统症状

尿道炎，附睾炎

治疗

甘草泻心汤，苦参汤，赤小豆当归散

激素疗法，意见不一

　　

　　二、有关狐惑病记录的探讨
　　狐惑病史涉及道人体几个脏腑的综合性疾病。其临床表现可分为局部和全身两组症状。在判断本病时二者并非居于同等部位，局部症状是确诊本病的基本条件。咽喉、口腔、二阴的损害互相联系，不可分割。局部损害有时呈单一性，有时同时出现，或此愈彼现，反复发作。大抵病轻可单见，病重可同见，始病单见，久病同见。全身表现常见“状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安”、“不欲饮食，恶闻食臭”、“脉数，无热微烦，默默但欲卧，汗出”等，虽不像局部症状那样具有特殊性，但在反应其病机上却有重要意义。临床凡见一处局部症状兼有全身表现者即应考虑本病；凡见两处以上局部症状兼有全身表现者可确诊本病。
　　应该指出，狐惑病不仅仅见于伤寒热病后期，亦有由内伤杂病发展而来者，临床并不少见，不宜概谓狐惑必为伤寒而致。如素体阳盛之躯，外受湿热邪毒，两阳相搏，火热上攻，可见“目赤如鸠眼”。如失于治疗，热度亢盛则易腐而成脓。
　　狐惑病的病因病机，《金匮要略》一书未明确论述，除通过其临床表现和治疗方法进行推断外，还应参考后世医家的见解和我们自己的临床实践来综合分析。如《诸病源候论》说：狐惑病“由湿毒气所为也”。《千金方》说：“此由湿毒气所为。”我认为本病由湿热邪毒所致，多侵犯肝、脾、胃等脏腑。肝经为足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，入毛中，过阴器，循喉咙之后，上于颃颡连目系，环唇内；脾经为足太阴之脉，起于大趾之端，挟咽，连舌本，散舌下；胃经为足阳明之脉，起于鼻之交頞中，还出挟口环唇下交承浆，循喉咙。肛为阳明之下口。故湿热邪毒，蕴积日久，则蒸腐气血，化为瘀浊，循肝脾胃经，上则蚀于咽喉、口唇、舌、目，下则蚀于二阴。肝开窍于目，眼胞属脾土，面部属阳明，故见目四眦黑。目赤如鸠眼，其面部乍赤乍黑乍白等症，古人以其状如虫蚀，上下同病，故成为狐惑。若病久不愈，而湿热蕴结，多损肝肾之阴。肝主筋，开窍于目，肾藏精，主骨生髓，肝肾阴亏，其临床表现常见咽干口燥，两目干涩，视力减退，筋脉失养，神志恍惚，虚烦不安，腰酸骨楚等症。若病变后期，阴损及阳，或湿热伤阳，病丛寒化，可见脘腹胀满，神疲食少，形寒肢冷，小便频数清长，大便溏薄等症。
　　三、狐惑病的辨证施治体会
　　狐惑病是独立的综合性疾病，其不同的发展阶段临床表现不同，反映处理的内在病机亦有所区别，临床仍应注意辨证施治，遣方用药宜恰中病机，才能取得预期疗效。本病在临床不少见，而多被忽视，或诊为口疮或以为目疾，或按阴疮治疗，易造成误诊，贻误病情，治疗而鲜有疗效。临床治疗狐惑病宜根据病因病机区分不同阶段，采用不同方法。
　　（一）湿热蕴积
　　以湿热为主而化燥伤阴不明显者，溃烂部位渗出物多，甚至有膜状物覆于溃疡之上，常兼有口苦而粘，不欲饮水，便溏尿赤，苔腻，脉濡数。治疗宜清热解毒燥湿为主，内外治法兼施。内服药以调理脏腑功能，祛除病邪。用甘草泻心汤化裁，常加苦参、黄柏、败酱草、土茯苓、地肤子、炒槐角、密蒙花、草决明等药。甘草泻心汤以甘草为君药，取其性味甘凉，清热泄火解毒；配合黄芩、黄连之苦寒，以清热泄火而燥湿；干姜、半夏辛温，以开窍散结除其痛郁之湿热；大枣、人参性温味甘，虑其助热留湿，多弃而不用。苦辛杂用，寒热并投，共奏苦辛通降，清热解毒燥湿之功。如苦参、黄柏、败酱草、土茯苓之属以增强其清热泄火，祛湿解毒之力。前阴溃疡加用地肤子，肛门溃疡加用炒槐角，眼部损害明显加用密蒙花、草决明等药。苦参味极苦而性寒，具有清热燥湿杀虫的作用。《别录》称其“安五脏”、“利九窍”、“疗恶疮”。其清热燥湿的功效与黄芩、黄连、龙胆草相近，而其苦愈甚，其燥尤烈，其力直达诸窍，一般医家多畏其味苦难服，亦嫌其峻烈，过去多外用而很少如煎剂内服。但毒疮恶癞，非此莫除，如辨证准确，其效甚捷，诚为治疗狐惑病的要药，不单外用，内服亦佳。外用药以作用于局部，其力专一而直达病所，先以苦参汤加黄连、白矾、马鞭草、桃仁、甘草之属，水煎熏洗阴部，再以冰硼散外敷患处，以清热燥湿，止痛敛疮。口腔溃疡可外用冰硼散或锡类散。
　　病例介绍：
　　（1） 焦××，女，22岁，病例号237826，初诊日期：1974-4-15。
　　患者自1966年患“口腔溃疡”，始则肿痛起泡，继则脱皮溃烂，形成溃疡，头痛异常，靠“封闭”暂止，反复发作，始终未愈。1967年见面部红肿，红肿消退后遗留块块白斑。1968年发现前阴、眼睑、鼻腔粘膜等处溃疡发生。1972年见消化道溃疡。经北京医院，协和医院、工农兵医院诊断“白塞氏病”。多方治疗效不佳，而来我院求治。
　　证见：口腔、阴部溃疡蚀烂疼痛，伴头晕、视物模糊、畏寒、低热（T37－38℃），咽干而痛，眠差多梦，心悸而烦，不思饮食，右胁隐痛，下肢浮肿，倦怠乏力，大便微溏，小便黄赤。
　　检查见口唇、舌、上颚、鼻粘膜有小片状溃烂多处，浅在性溃疡，表面附有灰白色渗出物，妇科检查见大阴唇、阴道口有三处豌豆大小的深溃疡，边缘不整，无明显红润，表面有坏死白膜覆盖。舌质红，胎薄腻，脉弦细，左脉兼小滑。
　　诊断：狐惑病（白塞氏病）。证属湿热浊邪，阻遏脉络，气滞血瘀，上下相蚀。
　　治疗以苦辛通降，清热解毒燥湿。方用甘草泻心汤化裁。
　　马尾连，黄芩，半夏，败酱草，土茯苓，草决明等中药。
　　二诊至五诊：守方不变，随证增损，增加苦参、川楝子、黄柏、地肤子、炒槐角，共服20剂。
　　外用：马尾连，白矾，桃仁，地肤子。水煎熏洗阴部。
　　六诊：药后上部溃疡减轻，分泌物减少，大阴唇溃疡缩小。仍萎黄、低热、不思饮食、心悸、右胁隐痛，膝关节痛，舌红、苔黄腻，脉细数。病有转机，原方加减，稍减清热解毒药量。
　　黄芩，半夏，干姜，紫草，败酱草，川楝子，枳壳，焦三仙等中药。
　　外用：苦参，当归，桃仁，马鞭草，甘草。水煎熏洗阴部，然后外敷冰蛤散，口腔外敷冰硼散。
　　七诊：症状减轻，原方照用。
　　八诊：药后自觉症状消失，溃疡愈合，嘱停用外用药，仍以内服药6剂，以巩固疗效。
　　随访：1975年9约24日，已愈8月余，未复发。1978年1月26日病人来告：去年10月生产一男孩，宿疾无复发。特来看望道谢。去年追访，一直工作。
　　
　　(二)久病伤阴，肝肾不足
　　若病变经久不愈，见咽干口燥、两目干涩、视力减退、腰酸脚软、舌红而干，脉细弦而数，是湿热蕴久化燥，损伤肝肾之阴所致，治疗宜有所变化。应以养肝血、益肾阴为主，稍佐以清热利湿之品，可酌情选用一贯煎，杞菊地黄丸等方加味，若病至后期，阴损及阳，脾肾阳衰，而见形寒肢冷，脘腹冷痛胀满，神疲食少，小便清长而频数等症者，亦应首先顾其阳气，法随机转，可选用理中汤、肾气丸等方加减变化，且勿专事清利一法，而贻害于人。
　　病例介绍
　　伍××，男，33岁，技术员，住西郊民巷，1983年10月21日。
　　主症：左半身瘫痪，项强，左眼视物模糊，口疮舌烂，4个月。
　　今年5月，因修房，居无定处，情绪不佳，心急失眠，使素有的口腔溃疡加重，经××医院诊断为“高度神经衰弱”。6月12日，突然失语，半身瘫痪，嚎叫。在××医院做腰穿未见异常。ECT正常，脑电图轻度异常，脑血管造影，R——照像确诊“CNS血管细”，经××医院做CT示：“白塞氏病”成立。曾在××医院住院治疗。给予罂粟碱，山海棠片。地塞米松（最大剂量30－49mg）等药物治疗。症状有所缓解，但反复发作，时轻时重，于1983年10月21日来我院门诊。
　　据述：口腔溃疡反复发作20年余，1978年在外生殖器曾有溃疡，已愈。28岁结婚，生有一女。产后患口腔溃疡，家族其他成员无类似疾病。
　　现走路摇晃，站立不稳，颈部僵硬，神志清楚，左眼视物模糊，畏光，记忆减退，纳可，睡眠尚佳，二便调畅，痰粘不易咳出，语言欠流畅，面色浮红，口腔溃烂，舌体歪斜，右边溃烂缺损，舌质红，前半部光红无苔，舌中有裂纹，中根部舌苔黄腻，脉沉滑。
　　辨证：证属肝郁气滞，郁久化火，长期失眠，心阴受损，进而影响脾胃功能，升降失常，聚湿蕴热，上下相蚀，而成狐惑之病。由于失治，心肝之阴俱伤，肝开窍于目，主筋；心主血脉、神明，故目视昏渺，神志时有欠佳。且久病及肾，肾主骨，故站立不稳。
　　诊断：狐惑病
　　治则：养心阴、肃肺气、养血柔肝、佐以益肾
　　炙杷叶，百合，生地，杏仁，旋复花，白芍，山药，川贝，怀牛膝等中药。5剂。
　　此后，宗上法进退二个月余，诸症有所好转。
　　1984年1月6日：症见眩晕，恶心欲吐，走路不稳，视力差，纳谷，二便尚可，全舌溃烂，有裂纹，苔花剥，色黄，脉沉弦小数。前方去杏仁、川贝、玉竹，加半夏，夜交藤，炒砂仁。5剂。
　　1984年1月23日，中心性视网膜炎已愈，原方加黛蛤散，枸杞子。
　　为内外并治，1984年2月17日处一漱口方，药用薄荷，月石，甘草。3剂，水煎漱口，用珍珠粉，冰硼散，青黛，锡类散，混合为末，漱口后外敷于口腔溃疡处，继以滋补肝肾，佐以清肃肺气为主，以“一贯煎”、“二至丸”加减治疗。
　　至1984年3月12日，口腔溃疡基本痊愈，舌红苔薄黄。之后，口腔溃疡复发2此，但很快得到控制。1984年7月13日，据辨证为肝肾阴亏，挟湿蕴热，拟以“三才封髓丹”、“甘露饮”加减，药用：茵陈，连翘，知母，黄柏，砂仁，生地，竹叶。
　　上方服用一个月，在诸症好转，湿去热除之后，1984年9月5日改为以“地黄饮子”加减：
　　菖蒲，远志，五味子，佛手，肉苁蓉，巴戟天，旱莲草，淮山药，首乌藤。
　　1984年9月24日
　　自述病情大有好转，左半身瘫痪已经恢复，行走自如，口腔溃疡痊愈，数月未发，纳谷尚馨，唯晨起双目干涩，两眼眵眵，眼周不适，夜寐多梦，二便正常，舌红少苔，脉细小数。治以清肝明目，养阴益肾。
　　（一）密蒙花，木贼，生地，赤芍，元参，知母，制首乌，旱莲草，枸杞子。7剂
　　（二）龙胆泻肝丸，与汤剂标本同治。
　　本病到了后期，肝肾受损，气阴两虚，治疗不易，须有方有守，坚持治疗始能获效。
　　四、结语
　　本病就诊患者多迁延日久，病程逾年，反复发作。临床所见病症有达8年以上的，病人倍受其苦，而医者根治又属不易。宜早认证，早治疗，以减少病人痛苦。狐惑病病程长，病症顽固。故治疗本病不但要有法方，且贵在恒守。临证见病人用药杂乱而效果微小，检查用药精专则病有转机，而终于痊愈。故守法守方是治愈本病必不可少的条件之一。《内经》“病为本，工为标。标本不得，邪气不服”，医者必须向病人说明病情，以增强战胜疾病的信心，使其坚持治疗，不轻试则止，反复更医。医患密切配合才能提高疗效。本病治疗后期，应注意勿致苦寒过用，化燥伤阴。病人症状全部消失后，不宜立即停药，仍应嘱其服药一个阶段，以资巩固，预防复发。