中风杂谈

路志正

中风是以猝然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，语言不利，半身不遂或不经昏仆而反以僻不遂为主症的一种疾病，与《伤寒论》中之太阳表虚“中风”证不同。因其起病急骤，变化迅速，与自然界中风善行数变特性相似，故名之曰：“中风”。察其病因，历代医家各有发挥。唐宋以前，多以“内虚邪中”立论，《灵枢·刺节真邪论》说：“虚风之贼伤人也，其中人也深，不能自去”，“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去邪独留，发为偏枯”。《诸病源候论》亦有“风偏枯者，内血气偏虚，则腠理开，受于风湿”的记载。至金元时代，许多医家对外风入侵的理论提出了不同的看法。如刘河间以平时将息失宜，心火暴炽立论。提出本病“以热为本，以风为标”。东垣强调“中风从内出”，“正气自虚使然”。丹溪则认为“半身不遂大率风痰”，“或属痰热并气虚”，他说：“东南之人，多湿土生痰，痰生热，热生风也”。与此同时，王履又提出“真中风”、“类中风”的论点，在《医经溯洄集·中风辨》说：“因于风者，真中风也，因于火，因于气，因于湿者，类中风也”。王氏还强调：“中风者，非外来风邪，乃本气病也，凡人年逾四旬气衰之际，或因忧喜愤怒伤其气者，多有此疾”。《景岳全书·非风》认为其病机是“阴亏于前，而阳损于后，阴陷于下，而阳浮于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽而昏愦，卒然仆倒……”，此病的发生“皆因伤积损颓败使然，原非外感风寒所致”。叶天士综合诸家学说，结合自己的经验，进一步阐明：“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢”，导致“内风旋动”而致突然昏仆，半身不遂，偏枯麻木。
总之，“外风”、“内风”说，都是历代不同时期，对中风病病因认识的概括，其认识有由表及里，由浅入深的发展过程。
一、中风的辨证
1.辨病位的浅深和病情轻重：中风急性期分中经络和中脏腑。《金匮要略》说：“邪在于络，肌肤不仁，邪在于经，即重不胜，邪在于腑，即不识人，邪在于脏，舌即难言，口吐涎”。由此可知，中经络病位浅、病情轻，中脏腑病位深、病情重。在中经络、中脏腑中，又有浅深，轻重之别。中络是以肌肤麻木，口眼歪斜为主症；中经是以半身不遂，口眼歪斜，偏身麻木，言语蹇涩为主症；中脏腑是中经的进一步发展，除以上症状外，尚有神志不清，意识朦胧，思睡或嗜睡等症；中脏是本病的急重证，以猝然昏仆，昏聩无知，半身不遂为主症。因此，必须详细，准确地识症、辨证，辨证失误，则治难中的。
2.辨闭证与脱证：中脏腑又有闭证、脱证之分。闭证是邪闭于内，症见牙关紧闭，口噤不开，两手握固，二便秘结，肢体强直等一派邪气闭郁之象。脱证是正气脱于外，症见目合口开，鼻鼾息微，手撒遗尿等五脏正气衰微欲绝的表现。闭证与脱证均为危急重证，治法不同，不可混淆。
闭证有阴闭、阳闭之异。阳闭者，是闭证兼有热象，为痰热闭郁清窍。阴闭者，为闭证兼有寒象，为痰湿闭阻清窍。阴闭与阳闭的辨别，以舌脉为主要依据。阳闭苔黄腻、燥，舌质偏红，脉数而弦滑；阴闭者苔白腻，水滑，舌质偏淡，脉缓而沉滑。但阴闭、阳闭不是一成不变，是可以相互转化的。
脱证也有阴脱、阳脱之别，同时，亦可由闭证转变而来。阴脱者，是脱证兼有阳气衰微之象，多见于素体阳虚之人或阴闭失治，阳气衰微而致。可见鼻鼾息微，自汗不止，四肢冷凉，手撒尿遗，舌淡，脉微细等症。阴脱是脱证兼有阴精亏耗之象，多见于阴精、津液素亏之人，或阴闭失治，阴精耗匮而成。症见：目合口张，鼻鼾息微，舌红绛，唇红而干，脉沉微细数等。临床上阳脱证较多见，但阴脱亦有时发生，不可不知。
二、中风的治疗
1.中风初期，勿急于补益：
据本人临证经验，中风初期，多痰火、肝风为患，病人多面红色赤，体肥多痰（瘦人多阴虚火旺），舌强语蹇，肢体不遂，甚至不仁不用，手足指（趾）。其治应本急则治标之旨，勿急于益气活血，特别是补阳还五汤，应审慎而施。盖风为阳邪，易动易升，中风初期，虚阳虽暂煞而尚未静止，特别是阴精一时难复，早用或过用补气活血药，不无引动肝风复起之虞。对于形瘦色苍，阴虚火旺之躯，即使病程较久，只宜清补而不宜单纯补益。
杨××，男，64岁，1982年4月因情志不遂而发生左侧肢体瘫痪，曾在某医院服补阳还五汤等益气通络之剂，三贴后又出现复中症状，医者又以活血补气之剂治之，二周后某凌晨，左肢偏瘫加重，右侧肢体亦感乏力，故来就诊。症见：左侧肢体不能活动，手足发僵，舌强语蹇，喉中痰鸣，胸闷，眩晕，口粘苦，心烦不安，大便干，2～3日一行，溲黄浊，舌质淡暗，苔黄腻，脉弦滑数，沉取有力。测血压：200/100mmHg。证属痰热内蕴，引动肝风，气血并逆于上之候。治以清热化痰，平肝熄风，祛湿通络之法，坚持服药二个月后诸症消失，平复如常。
2.中风中期，应掌握益气活血时机：中风后，待痰火清，肝风熄，阴复阳潜，病情稳定，而气虚征象显露时，再投补阳还五汤之类，则可提高疗效。黄芪用量，常达60～120g多。不过应明确掌握气虚之指征，一般可从以下几点加以辨析：（1）面色由红赤转为萎黄或晄白。（2）肢体由僵直拘急稍见缓解，或软弱无力，手指肿胀而有麻木感。（3）口角流涎，多而不摄。（4）舌质由紫绛转为暗滞、瘀斑，或体胖有齿痕，苔由黄腻转为薄白。（5）脉由弦数有力或沉滑转为虚弦无力或沉涩。（6）舌强少见柔和，语言由不清转为半清。
以上述1～3种气虚之象，方可投益气之药。兼瘀血者，如见瘀斑涩脉之类，则投补阳还五汤不需多虑。兼痰、火及肝风者，可用熄风化痰清火之药佐之。若痰湿尚盛，火热仍炽，而肝风鸱张者，径投益气之剂，往往欲益反损，而犯实实之戒，常有复中之虞。
李××，男，58岁，工人，1980年8月16日初诊，患者平素嗜酒，久患咳喘，就诊前一日，夜间小便时，突然昏仆，不省人事，小便失禁，约40分钟后开始苏醒，当时送某医院急诊，诊断：“脑溢血”。给予对症处理，于今日延余诊治。症见右身不遂语言蹇涩，喉间痰鸣，身微热汗出，心烦意躁，小便黄，脉右细弦，左弦大而滑，舌淡苔黄腻，血压180/mmHg。证属：肝风挟痰热，上蒙清窍，阻滞经络所致。治宜平肝熄风，涤痰开窍以治其标。导痰汤合黄连温胆汤化裁。
陈皮，胆星，枳实，钩藤，海浮石，菊花，远志，石决明，菖蒲，竹沥水等中药，分两次冲。
二诊：药尽七剂，舌能伸出口外，右手足强直，语蹇减轻。现左侧头痛，大便四日未行，舌苔转黄厚腻，血压160/100mmHg。药中病机，继进上方，佐以通腑泻浊之品。上方去菊花、钩藤，加白蒺藜，酒大黄，天竺黄，7剂。
三诊：大便得畅，右侧肢瘫好转，手指稍可活动，头痛已杳，时有咳痰不爽，溲短赤，血压140/90mmHg，脉弦小滑，苔薄黄。遂以本方为基础，加减服用20余剂，右手足已无僵硬感，自觉软弱无力，手指可以活动，言语半清楚，经常口角流涎，难以控制，舌质暗滞，苔薄白，脉细涩，重按无力。为气虚血瘀之候，补阳还五汤加减。桑枝，法夏，胆星，木瓜，天麻，鸡血藤，牛膝等中药。上方叠进20余剂，语言完全清楚，手足可以活动，手指用力端碗，扶杖可徒步缓行，口角流涎止，血压130/80mmHg，已基本向愈。
3.中风后期，扶正为主：“缓则治其本”，是中医辨证论治的重要原则。“缓”：一是指急性期过后之病理阶段；二是指病情稳定，由重向轻方面转变。中风患者，若标实阶段已过，虚阳得平，相火得敛，本虚之症已见；或屡遭中风之体，正气渐衰，肾精不足。此时之治应重视扶正气，益肝肾，养精血，强脾胃，冀其气血充旺，肌肉，筋骨得养，对肢体之萎废、瘫软、僵硬均可起到康复作用。
朱××，男，67岁，1982年12月15日初诊：患者于1981年底卒发右侧肢体不遂，在附近医院就诊，半月后出院。近来因劳累加之情志不畅又现右侧肢体活动欠灵，麻木，酸胀，未予重视，昨日晨起突发左侧肢体瘫软，不能自主活动，语言不利，急延余会诊。除上述诸症外，并有耳鸣，眩晕，失眠，腰膝酸软，畏寒，四肢欠温，纳呆尚可，便干，舌质暗，苔白微腻，脉沉弦小滑，按之无力。四诊合参，患者年逾六旬，屡遭卒中，精气渐衰，本元气已亏，肾虚水泛，变饮成痰，加之情志怫逆，劳倦过度，致气机逆乱，痰湿阻络，而成风痱之证。治宜滋阴益气，祛痰通络，仿地黄饮子化裁。寸冬，肉苁蓉，巴戟天，菖蒲，郁金，豨莶草，怀牛膝，地龙等中药。据《内经》：“精不足者，补之以味”之旨，用熟地、山萸肉以填精益肾；肉苁蓉、巴戟天以补肾阳；麦冬、石斛以养肺胃之阴而滋水源；菖蒲、远志、郁金以豁痰、醒脾开窍；地龙、豨莶草以活血通络。叠经四诊，以此方进行增损，服至28剂，症见语言清晰，精神见振，眠纳均安，二便正常，左侧肢体功能明显改善，基本可以独立行走，唯饭后易困倦，步履欠稳，舌红苔薄白，脉左来细弦，右脉弦滑尺数。为肾精见充，宗筋得养，而脾运未复，虚阳未潜之候。议从上法，佐入运脾补肾之品。山萸肉，炒杜仲，怀山药，枸杞子，丹参，丹皮，泽泻，怀牛膝，豨莶草，石菖蒲。上方继进20余剂，后改为隔日一剂，又服10余剂，生活能够自理，完全恢复正常，血压平稳，精力充沛，经访年余，未再复中。
4.年高中风，宜邪正合治：高年中风患者，既有风火、痰热，痰阻等标实的一面，又存在着体质衰弱，阴精不足等本虚的一面。斯时徒攻痰热则恐正虚难支；单滋阴又畏滋腻碍脾，更生痰浊。吴鞠通在《温病条辨》中，对“正气致虚，邪气复实者”，主张“邪正合治”法，扶正以祛邪，祛邪即可以扶正。正如《素问·标本病传论》所谈：“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行”的补泻兼施法相同，示人规矩，并行不悖，证之临床，确有良效。曾有一老翁，虽耄耋之年，仍体健神爽，素有糖尿病，经治疗后控制。半年前渐感行动欠灵，在某院做脑血管造影检查，印象：“脑血栓”形成，一直注射维脑路通。素无烟酒嗜好，喜饮浓茶，大便一向干燥，近一个月来性格怪癖，易急躁，好激动，日前因家中添一外孙，合家喜悦，宰鸡设宴，以示庆贺。老汉格外激动，吃了不少鸡肉，谈笑风生，好不快活，当晚十时许，忽感头晕，双脚无力，站立不稳，口歪流涎，神志尚清，不能言语，右半身不能活动，急送友谊医院就诊，查血压200/100mmHg，给与牛黄清心丸，复方降压片，余未作处理，自发病后一直未解大便，遗溺频繁，量多。
次日上午延余出诊，望之神志尚清，素有消渴宿疾，肝肾不足。由于阴虚于下，火旺于上，而两颧发红；阳气内动，变为内风，挟痰窜阻经络，故口眼歪斜，右半身活动不利；脾湿内蕴生痰，痰热内盛，上蒸于舌，热炽津灼，故舌红苔焦黄厚，干燥起刺；心主言，痰蒙心窍，则语言蹇涩；积热内攻，痰浊不通，胃热上熏则口臭；喉间痰声漉漉，脉滑数有力，右寸独大均为痰热壅肺之征。
四诊合参，详察体质，询诱因，患者体形矮胖，年逾八旬，素患消渴，肝肾阴亏，痰湿内蕴体质，水不涵木，虚阳上扰，加之情志过极，复食鸡肉，以鸡属巽，巽主风，为动风动火之物，使火热渐盛，痰热胶着，上蒙清窍，横犯经隧。治宗吴氏“邪正合治法”。太子参益气扶正；寸冬、沙参养阴增液；大黄、枳实泻下清热，清心除烦，荡涤实邪；黄连、竹茹、半夏、陈皮辛开化痰；竹沥清化经遂之痰，诸药合用，共奏益气养阴，化痰清热，通腑导浊之功。
上方连进10剂，诸症日见好转，右手足能自行活动，握拳，抬手、抬脚自如，口眼斜明显好转，但仍不能自行起身，行走，语言基本清楚，喉中痰少而粘，气短，排便无力，大便艰涩，至今已四日无大便，小溲及饮食尚可，舌深红无苔，中有裂纹，干燥少津，右脉细软，左脉沉滑小数。治宗前法，西洋参、黄芪、寸冬、黄精补脾肺，益气阴；生首乌、柏子仁养阴润肠；杏仁、杷叶宣肺降气，开通大肠；谷麦芽、复花、枳实调脾胃、畅气机。
服药6剂，大便通畅，喉道清爽，呼吸自如，颜色如常，已能站起，可依杖而行。唯步履蹒跚，遂以健脾益气，理气化痰、润肠之品善后。二月后家人来告，已完全恢复正常。
　　总之，中风是临证中的急危重证，其发病率，致残率均较高，严重危害着人民的身体健康，因此，认真地研究探讨起因、机、证、治，是颇具现实意义的一项工作。