同病异治，异病同治，园机活法——是中医辨证论治之真髓

路志正

　　辨病与辨证相结合的辨析方法，为仲师所首创。缘一病之中有不同证，数病之中在某一阶段可现同一证候，故有同病异治，异病同治之设，然证之临床实际，由于患者在禀赋有厚薄，体质有强弱，地域有五方，病因病机有不同，病程有短长，症状表现有轻重，精神情志有哀乐，病势有进退等差异，往往寒热错杂，虚实兼夹，其治绝非一方一药所能收功，须三因治宜，伏其所主，先其所长，知常达变，机圆法活，能提高疗效，兹举淋病述之。
　　清补兼施治膏淋
　　徐×，女，39岁。1975年8月19日来诊。据述：尿频、尿急、尿痛已40余日，自觉无明显诱因，经北医诊为“泌尿系感染”，经抗菌消炎治疗效果不明显而转我院门诊。现腰酸作痛，小便淋漓不畅，有不尽感，小腹坠胀，尿后阴道灼热，色浑浊上浮油脂，心烦意乱，头晕目眩，两目干涩难睁，视物昏花，两足轻飘无根，经来提前，量少色黑，两颧有黑斑较重近一年，舌体瘦质暗红，苔薄白，语言无力，脉沉细小数。
　　辨证分析：患者主诉为尿急痛，病位在下焦，肾与膀胱，病因为湿热交结，气化不利，故尿频、尿急、尿痛，小便不畅；腰为肾之腑，足太阳经行于腰背，二者相为表里，肾气虚故腰脊酸痛；《望诊遵经》谓：“两颧为肾之所主”，两颧黑斑多为肾阴肾精不足。水不涵木，肝失所养，则两目干涩，视物昏花，下元不固，则阴精下流，而尿中浮有脂膏；经来前期，量少色黑，均为肝肾亏损，冲任失调所致，总之，肾精亏虚为本，湿热蕴结膀胱为标。急则治标，先清热渗湿，少佐补肾之剂。仿萆薢分清饮化载。
　　处方：白花蛇舌草，净连翘，龙胆草，桑寄生，怀牛膝等中药，水煎服，6剂。
　　禁忌：忌食辛辣肥甘，饮食宜清淡；服药2小时内忌饮茶。
　　方解：本方以萆薢为君，分清泌浊；胆草清热燥湿为臣；蛇舌草、连翘清热为佐；少佐寄生、怀牛膝，滋阴补肾，以防上药过利伤阴；乌药辛温，上入脾肺，下入肾经，直达病所，以温散膀胱冷气，而止小便频数，以为之使，更防连翘、胆草之苦寒，起相辅相成之用。
　　1975年8月25日第二次诊。
　　进药后，尿频、尿急、尿痛、尿后烧灼感均有好转，腰痛见缓，唯夜寐不安，两目干涩，腹胀矢气频作，排出不畅，畏热，口干不欲饮，但为利尿而强饮，苔脉如前。
　　既见效机，治宗前法，佐以肃肺坚肾之品，盖肺为水之上源故也。前方去胆草、连翘，加枇杷叶，芦根，水煎服， 6剂。
　　1975年9月1日第三次诊。
　　药后少腹坠胀作痛，尿频，尿色清长，已无油脂，腰痛等证明显好转，但小便后余沥不尽，夜寐不安如前。更感肢倦神疲，行走无力，腰部发冷，舌胖质暗，舌光少苔，脉细弦尺弱。为患者标证已蠲，本虚始露之征，宜益气补肾，养阴利湿。
　　处方：生山药，莲子肉，炒杜仲，旱莲草，地骨皮，猪苓，阿胶，泽泻，水煎服，14剂。
　　1975年9月22日四诊
　　药后诸证明显好转，仍有咽干口燥，不欲饮，排尿偶有灼热不适感，为气化不及，津不上乘，余热未清所致。以上方加入益智仁，以助气化，15剂，2日1剂，水煎服，以巩固之。
　　益气阴补脾肾治劳淋
　　高××，女，44岁，1976年4月3日初诊。
　　据述腰痛，尿频尿急，间断发作已4年，近加重20天而前来求诊。
　　现病史：四年前，突觉腰痛，尿急尿频，少腹坠胀，曾到医院检查，诊为“泌尿系感染”，经服药基本控制。但每于外感、受凉、劳累、情绪激动，饮食不谨等情况而反复发作，颇以为苦。20日前因劳又作，尿液检查：蛋白±，红细胞2～3（行经期）。白细胞20～30。现证：腰脊酸软，少腹坠胀尿频尿急，淋漓不畅，口干，口渴喜饮，心悸气短，语言无力，手指麻木，纳谷不馨，肢体倦怠，畏冷，自汗不止，白带量少但有腥味，舌体胖，质淡，苔中部白腻，面色晄白，脉来细弱尺甚。
　　辨证：气阴不足，脾肾两虚,夹有湿热。
　　治法：益气养阴，健脾补肾，佐清湿热。
　　处方：炒白术，炒山药，淡附片，炒菟丝子，熟地，炒白芍，土茯苓，鸡冠花，仙灵脾等中药，水煎服，7剂。
　　分析：肺为水之上源，汗为心之液，方中中药益肺气，养心阴，以澄源流又能止汗；脾为水之堤防，取炒白术，山药等以健脾助运，堤防固则水道利；肾与膀胱相表里，肾阳不足气化不利，则小便不畅，故用淡附片、熟地、菟丝子、鸡冠花以清渗湿热。全方之意，重在益气阴、温补脾肾，肺之气阴足，则清肃之令行，通调水道，下输膀胱；脾肾阴充，少佐清渗，则气化复而水道利。
　　1975年4月11日第二次诊。
　　药后腰酸痛，小腹下坠，畏冷自汗，口渴，心悸气短等症均缓。唯尿后仍有余沥，神疲指麻，纳呆寐差，虚烦不安如故，舌质淡苔薄白，脉细弱。为气阴见复，而气血两复之征。宗上法，原方加减。
　　上方去土茯苓、熟地、鸡冠花，加桂枝，夜交藤，炙草，生姜，大枣为引，水煎服，14剂。
　　1975年5月15日三诊。
　　进上药，腰痛带下、心悸、指麻等症均杳，夜寐得安，胃纳见开，前天月经来潮，量质正常，虚烦亦随之消失。唯小腹仍有下坠感，舌质淡苔薄白，脉细弱。既见效机，宗方续进14剂。后以此方少事增损，迭经15诊，以归脾丸、金匮肾气丸缓图，历时3月余而告愈。
　　益气阴 滋肝肾治气淋
　　张××，女，48岁，1976年4月3日初诊。
　　患者尿频、尿急、涩痛，少腹胀满，经常反复发作已四年，每于生气、劳累，心情烦躁而诱发。曾在医院诊为“慢性肾盂肾炎”，经用西药治疗效果不著而来我院门诊。
　　近因家务琐事生气又作。现口干咽干，五心烦热，心烦失眠，少腹坠胀，腰酸痛，小便涩滞，余沥不尽，伴两胁胀满，神疲肢倦，纳谷呆滞，便秘量少，舌体瘦，质暗红，苔少而燥少津，脉细弦小数尺弱，
　　辨证：肝郁气滞，化火伤阴，肾虚而膀胱热，为气阴两虚，肝肾不足之候。
　　治法：益气养阴，滋肾柔肝以治气淋。
　　处方：
　　1.石斛、炒山药、生白术、熟地、制首乌、当归、炒白芍、盐知柏、醋香附、川楝子、炙草等中药，7剂水煎服日一剂
　　2. 茶饮方：
　　小麦、绿萼梅、玫瑰花、八月扎、生谷麦芽、甘草等、7剂水煎服日一剂
　　方解:二冬、石斛为君，以益气阴为君；熟地、制何首乌、山药、白术、当归、白芍滋肝肾，调脾胃为臣；金铃子散行气消胀，活血止痛为佐；盐知柏入肾而清膀胱湿热为使。共奏益气阴，滋肝肾，行气血，缓急止淋之功。茶饮方，除益气养阴外，用小麦以养心除烦，利溲通淋；绿萼梅、玫瑰花柔肝醒脾，行气开郁，标本兼治。
　　1975年4月13日复诊
　　药后口干咽燥、心烦易怒、神疲胁胀、小腹坠胀、小便淋漓见畅，夜寐少安，唯纳呆不饥，夜寐不实，腰酸，小腹坠胀感时作，尿后余沥不尽，舌脉如前。
　　病程既久，涉及心脾肾多脏腑，虚实兼夹，寒热错杂，非一时所能愈。既稍见机转，步前方加乌药6克，以直入肾经，暖膀胱，止小便频数为反佐。14剂水煎服日一剂
　　1975年5月3日三诊
　　进上药诸证大减，胃饥思食，但恶油腻，夜寐见酣，精神见振，腰酸痛少减。尿后仍有余沥，舌质嫩红，苔淡白，脉细弦尺弱。为气阴未复，肝肾得滋之佳兆。宗上方加减。
　　上方去熟地、金铃子散、盐知柏，加茯苓、益智仁、女贞子、炒枳壳、14剂水煎服日一剂
　　茶饮方加生谷麦芽，以助生升之气，疏肝和胃。
　　1975年5月20日 四诊
　　药后诸证明显好转，饮食增进，精神日充，腰酸、少腹坠胀、尿后余沥亦见轻减，面转润泽，舌质红活，苔薄白，脉来细弦。既见效机，乘胜再进14剂。
　　此后迭经18诊，以上方增损，后以金匮肾气丸、加味逍遥丸、河车大造丸等丸药巩固，历时三月余，终获收功。
　　以上三案，都有尿频、尿急、尿痛、少腹下坠、尿有余沥等证，均属中医淋证范畴，例一病程较短，正值壮年，舌脉表现偏实为多，故初以清热渗湿泌浊法；例二病程较长，气阴已伤，且伴有神疲乏力，脾肾阳虚，气阴不足之候，其治益气养阴，健脾温肾之剂；例三病程亦长，涉及心肝肾等多脏腑，重在益气阴，滋肝肾之阴。临床症状错综复杂，虚实兼挟，不可拘泥于一法一方，须知常达变，灵活变通，始得中医辨证论治之精髓。