浅析火罐疗法在应用中不良事件

袁医生

周歆1阮经文1幸冰峰2
（1中山大学附属第一医院针灸科,广东广州510080;2广东药学院附属第一医院中医科，广东广州510080）

【摘要】火罐疗法作为一种操作简单而有效的物理疗法，一直以来被认为是安全的，因此，被广泛应用于临床及一些非医疗机构，甚至家庭，尽管间中也有一些不良事件的发生，但从未引起人们的重视，还往往被忽视。但随着火罐疗法在保健和疗疾上的效果越来越得到人们的认同，其被使用的范围和频率也被逐渐扩大和增多，可以预见的是其发生不良反应的机会也因此而上升，再加上患者的个体差异和术者的原因,拔火罐引起的不良事件极有可能不再是间中出现。因此，为了提高临床中防范拔火罐不良反应的意识,我们对近几年遇到的拔火罐疗法所致的不良反应事件的个案和常见伤害,从操作方法、患者病史体质等方面进行分析、总结,以警醒人们必须规范操作，重视疗法的禁忌症，以及加强执业管理。
【关键词】拔火罐疗法；副作用；
Analysisonadverseeffectsofcuppingclinicalpractices
Zhouxin1，RUANJingwen1XingBingfeng2(1DepartmentofAcupunctureMoxibustion,theFirstAffiliatedHospitalofSunYatSenUniversity,Guangzhou510080,China,2TheFirstAffiliatedHospital/SchoolofClinicalmedicineofG.D.P.U)
ABSTRACTCuppinghasbeenconsideredasasafetherapywildlyusedinmedicalinstitutionsandnonmedicalinstitution,evenforfamilyuseinresentyearsforitsconvenientoperationandeffectiveness.Althoughcuppingbringssomeadverseevents,therearehardlyanypeopleattachanyimportancetotheproblem.Withtheeffectivenessofcuppingonthetreatmentandhealthcarehasbeenrecognizedbymoreandmorepeople,itstherapeuticrangeandusefrequencyisalsogrowing,couplewithIndividualdifferenceofpatientsanddifferencesinoperation,whichresultinincreasingprobabilityofadverseevent.Inthispaper,weanalysissomeadverseeventofcuppinginoperationmethodandpatienthistorytodrawattentiontocuppingcontraindicationandstandardoperation.
KEYWORDSCupping,Adverseeffects


拔罐疗法在我国有着悠久的应用历史，至今，仍因其取材简便，疗效独特，而被广泛应用于许多医疗单位，及各类美容、疗养机构和家庭。当然，火罐疗法之所以受到人们的喜爱，除了以上所述优点外，还因其治疗机制属于纯物理治疗，且是种非侵入性的外治法，从而规避了化学疗法的毒副反应，及某些侵入性物理治疗给身体带来的创伤和痛苦。可能正是这些特点，长期以来，使人们产生一种普遍的观点，认为拔罐疗法是一种安全，几乎无不良反应的治疗方法，纵使偶有不良反应发生，也往往被人忽视。所以，今天多数使用者，特别是在一些非医疗机构的使用者，在使用火罐时极少考虑其可能存在的风险，从而导致近几年有关拔罐治疗发生的意外情况频见于文献和媒体，这不得不引起我们的注意和反思。众所周知：火罐的治疗作用主要依赖两个方面：一是负压的机械刺激作用，二是温热刺激作用。这两个作用既是起效的关键，也是风险产生的原因。如当负压控制不当，或拔罐操作不当，使罐缘温度过高就可能致使发生或小或大的不良事件，这些不良事件主要包括拔罐后出现皮下大面积瘀斑、皮肤灼伤和水泡等。下面我们来分析一些由负压和或操作不当所导致的事件，以警示各位同道。
1.皮下瘀斑
众所周知，火罐之所以能够吸附于体表，主要是靠罐内的负压的作用。在火罐与体表组织形成的密闭空间里，罐内的负压会对浅表组织有一个向罐内抽吸的张力，这股吸力会使被吸附的局部组织中毛细血管迅速充血，甚至形成血液瘀滞，若负压过大或时间过长，还有可能导致毛细血管破裂，使皮下血液淤积而出现皮下瘀斑，这也是为什么拔罐后有罐斑出现的原因。因此，负压是罐斑形成的主要因数。有研究显示【1】：当拔罐参数达到10min×0.04MPa的刺激强度以上，毛细血管就会破裂，皮肤出现瘀斑，负压越大，破裂越重，相应出现的罐斑颜色也越深。当然，研究还提示，罐斑还与身体的健康状态有关，比如当人体处于感冒状态时大椎穴处毛细血管处于扩张状态，且血管脆性增加，血管在外来吸拔力的刺激下容易破裂，因此感冒时与正常时拔罐显色差别极大。可见，罐斑是毛细血管破裂导致的皮下出血结果，当然，罐斑也是火罐治疗取效的机制之一。
《本草纲目拾遗》内著：“罐得火气合于内，即劳不可脱，肉上起红晕，罐中气水出，风寒尽出”；现代医学也认为：毛细血管破裂后释放出的血细胞会溶解，从而释放出氧气，加强了局部氧气供应，促进了局部有氧代谢，这对某些慢性劳损和慢性疲劳综合症的症状有很好改善作用，因此，这也是为什么许多治疗师在应用火罐治疗时非常关注罐斑的原因所在。
然而，毛细血管破裂既是火罐治疗取效的机制之一，同时也是某些拔罐风险的主要诱因。众所周知，在接受火罐治疗的群体当中，有许多是老年人，而老年人由于生理的原因，身体往往伴随有较多的基础疾病，尤其许多老年人为了预防心脑血管疾病，都会在医生的建议下长期服用一些抗凝药，这不可避免地影响这些患者的凝血功能，所以，一旦这些患者发生出血现象，出血时间肯定延长，因此，如不加以详细地询问病史和必要检查（如凝血功能），一个小小的火罐，就有可能导致意想不到的后果。下面与大家分享一个案例。
笔者曾参与一医疗事故鉴定：一老年患者以腰疼为主述入院，入院时不知何故病历上没有记录患者有口服华法林服药史，住院期间，治疗师也没有查看患者血象，在患者述说颈背亦有疼痛时，就直接在肩背部拔罐治疗，拔罐后罐斑很深，但几小时后发现整个背部出现瘀斑，患者感到严重不适，随后还出现柏油便，高烧等症状，急查患者血色素只有6克多，尽管最后采取了许多对症治疗措施，患者的病情也一度处于稳定状态，但由于患者入院时还伴有肺病、心脏病等病史，最终还是死于呼吸衰竭的不良事件。纵观整个病情的发展过程，病急于拔罐之后，而拔罐属于纯物理的外治法，既无侵入性亦无化学的毒性，对多数人来说，本应是安全的，但病情发展的结局却是相反的，这表明火罐在某些特殊情况下，若把握不当就有可能导致极端事件的发生。
所以上述案件有许多值得反思的地方。反思一：目前许多医者只重视技术操作规范，而轻技术注意事项。针灸疗法多属于物理疗法，只要规范操作就不会有大问题，这是许多人包括部分针灸师的看法，确实，只要操作符合各种治疗规范，针灸本身极少会导致永久性副作用【2】，但问题是“规范”不仅仅是技术层面的操作规范，还应包括该疗法注意事项层面的把握规范，本案就是对火罐的注意事项里有关“患有出血性疾病的患者不适宜施用拔罐法”【3】重视不够所致。回析该案，若治疗师在治疗前能够对火罐疗法的禁忌症仔细筛查，就能敏感意识到患者长期服用抗凝血药，其凝血功能必会下降，凝血时间延长，暂时不适于会导致毛细血管破裂的火罐疗法，遗憾的是治疗者正是缺失对火罐治疗注意事项的重视，从而导致了拔罐后大片瘀斑的出现，及应激性消化道出血，造成了医患双方都不愿看到的结果。当然，患者的死亡也与年龄和基础疾病复杂有重要关系，火罐疗法只不是过引燃整个事件的导火索，但若治疗师能提前注意到注意事项，就有可能不会点燃此导火索，结果或许就完全不相同。反思二：医疗核心制度没有认真执行。反观此类医疗事件，多是由于许多医者没有认真执行医疗核心制度所致。比如该案就是由于问诊不够详细，导致对患者现有治疗情况不详，缺失华法林治疗记录，从而为悲剧发生埋下了隐患等；另外，治疗师缺乏医疗风险预防意识，忽略治疗注意事项的排查，这些实际上都是没有认真执行核心制度的表现。实际上，不仅是针灸师是这样，这也是目前部分临床医师所犯通病，患者就诊时只是简单询问现病史就进行处方治疗，不仔细阅读患者的病历记录和详细询问已有治疗状况，只关心自己专科状况，结果导致病人每看一个医师就开几种药，而实际上有部分药的作用是重复的，甚至，有些药同服还会影响疗效等等，这既加重患者经济负担也给患者身体的损害埋下隐患，所以，怪不得有时患者抱怨说：“药都吃饱了，还用吃饭！”。因此，严格执行核心制度既是医生的职责，也是医疗安全的保证。
2、皮肤灼伤及水泡
为了了解拔火罐发生灼伤及起水泡情况，我们分别对不同场所（正规医院、私人诊所和某水疗中心）在2012年7月-9月拔火罐时所发生的皮肤灼伤及水泡进行了统计（如下表），结果表明：皮肤灼伤及水泡是拔火罐发生率最高的不良事件，且无论是在正规医院还是私人诊所及休闲场所，均有发生，只是发生率从4%~10%不等，这可能与规范操作和管理有关。灼伤从浅一度到浅二度不等，面积有大有小，多数在一元硬币大小范围；水泡也一样：从绿豆大到花生米大、甚至更大都有。
表2012年7月-9月不同场所使用拔火罐不良反应比较
使用火罐场所
拔罐人次
水泡或灼伤（例）
百分比（%）
正规医院门诊
200
8
4
私人诊所
102
7
7
水疗中心
64
7
10
灼伤和水泡虽然不会导致严重后果，但有些老年人，本身体质差加上还有糖尿病，若伤口不慎感染后，需要外科处理数周方愈，这不但给病人增加了痛苦还增加医疗费用支出，所以认真而规范操作是非常必要的。众所周知，传统拔火罐必须用到火，通过火在罐内的燃烧一方面消耗掉罐内的氧气，另一方面通过燃烧产生的高温排出一些惰性气体，从而形成一个负压而吸附于体表，这是火罐疗法的主要工作原理。
尽管有人将传统拔火罐的工作原理改进为真空抽气法，不需用火，但此类方法缺乏温热感，多数人还是比较喜欢火罐多于真空罐，所以传统火罐还是目前被使用最广泛的拔罐疗法。正是传统拔罐疗法用到了火，这为灼伤的发生留下隐患，至于隐患发不发生，与规不规范操作密切相关。我们调查发现：许多烫、灼伤多由不规范操作所致，如有些拔罐操作者将点燃的酒精棉球放在近灌口处烧（正确是处于罐中央燃烧），导致灌口边缘温度极高，因此，当灌口接近体表皮肤时形成灌口状烫伤；还有就是拔罐用酒精棉球沾酒精过多，在操作的过程中燃烧的酒精溅落在患者身上而发生灼伤等等，都是不规范操作所致。
水泡的产生也与操作有关，尽管有观点认为拔罐起泡与罐内温度有关，但有研究表明拔罐后罐内温度下降较快，机体局部对罐内温热的耐受可高达80°C以上，且未出现皮肤水泡，这可能与罐内粗真空状态，气体稀薄，致热辐射减弱的缘故【4】。实际上，拔罐所致的水泡多数观点认为是一种张力性水泡，与留罐时间和罐内负压有关，所以多数教科书主张留罐时间≤15分钟，这与我们的调查结果一致，即大多数水泡均与留罐时间过长（﹥15分钟）有关，在临床中我们还发现组织疏松部位较致密部位容易出现水泡，这也是值得注意问题，留罐时间最好在10分钟之内；当然，罐内张力与操作方法有关，如有研究显示在同样操作手法、同样酒精浓度、拔罐时间相等的条件下，小火罐内的负压往往比大火罐的负压要大，所以留罐时间就应稍短些【5】。总之，为了防止拔罐的不良反应，最好采用透明的玻璃罐，这样可以及时观察皮肤的变化而能及时处理。
结束语：
拔火罐是我国传统的中医疗法，是我国劳动人民几千年来在同疾病作斗争中总结出来的一种独特的、行之有效的治疗方法，其简便廉验的特性，使其广泛应用于家庭及医疗机构中，但简单的材料，简单的操作却更容易让人忽略火罐本身的“不良效应”，在本次调查中，不少不良事件是由于人为操作不规范和忽视禁忌症所致，加之不少就诊病患本身基础病多，病史复杂，因此，在医患关系日益紧张的今天，拔火罐的操作必须规范，应该摒弃以往对待拔火罐随意的态度，坚决执行规范操作，重视禁忌症，严格执行医疗核心制度，并建立有效档案，让拔火罐这种古老的疗法在今天临床中发挥更大更安全的作用。