三焦在《伤寒论》中的应用

袁医生

人体是由三焦气分和脏腑血分而构成的营卫之气。营卫之气相和则无病，营卫之气不和则为有病。
何谓三焦？关于三焦的起源形成、分布，在唐荣川《医学全书》中，已有比较详尽的描述。他在《伤寒论浅注》开篇讲到，三焦，即人身之油膜，西医名为连网，乃行水之路道。《内经》所谓“三焦者，决渎之关，水道出焉。”盖水之道路，全在三焦油膜之中。凡人饮水入胃，胃之通体有微丝管将水散出，走入油膜。其能散者，肺气布之也，故肺为水之上源。水散入油膜，走入膀胱，凡水在连网中，皆被火蒸而化为气，气化不尽者，则渗入膀胱。
这是三焦布道之大略。三焦在《伤寒论》中的运用，有表中里，上中下。要论三焦，我们还得从血液谈起。人体之血液的运行，是通过五脏的功能调整，通过动脉血管的输出，又通过静脉血管的回收，再进入五脏而进行不止息的循环。血管由粗变细，直至毛细血管，也就是说，血液是由五脏和血管的输送运行而濡养皮肤毫毛，经络脏腑，以维持人体各种功能。
由此可见，血液在人体的运行方式，是以管状式的、密集网络式的运行方式将血液运送至人体全身。血液的循环特征是藏而不泄，所以血液受病，是郁结证，结而不散，治用活血、化瘀、散结、针刺为法，随其实而泄之。
现在我们来看三焦。人体除了五脏血管之外，就是三焦。三焦包括六腑、九窍、肌肉、腠理、脏腑膈膜，以及血管之间、骨关节之间、皮肤毫毛之间的膈膜，以上都是三焦所属范围。郝万山先生在《伤寒论讲座》中有云：“人身处处有三焦，人身无处不三焦。”《素问·阴阳应象大论》篇：“九窍者，为水注之气。”九窍为布水气之门，三焦的气化功能是泄而不藏。凡饮水入胃，均入三焦气化，由毛孔九窍而出，所以名为泄而不藏。三焦受病，治疗方法以解表、发汗、利水为法，其病易愈，为顺其势而导之。
三焦气化，气是统帅一切的。三焦气化是凭借这胃功能的热能而气化水液的。三焦有气化、代谢、转换的功能。胃中津液通过三焦气化，出表而为汗，入腑而为津，入脏则为血。
水无气不治，血无气不行。三焦气化主宰着人体所有功能。水与气是相互转换的，水能化气，气能化水，水气是同一物体的转换，其转换的动力就是胃中热能。胃中热能虚弱，则三焦水道不治。“上焦不治，水泛高原（肺气），中焦不治，水留中脘（腹胀），下焦不治，水乱二便。”
三焦治水，泄而不藏。也就是说，三焦气化水液的功能是不断地吸收和宣发调节水液从毛孔九窍而出。三焦正是通过这种泄而不藏的方式来营养、保护、维持、修复人体生命的各种功能。此外，三焦气化之功能也可以通过汗血之间的转换关系表现出来。
汗出于三焦气化，血统于脏腑脉络，汗血本为同源，同源于胃中津液，可以借用少阳枢转的机能相互补充。当血液减少时，通过三焦气化，津液可以补充血液；津液缺少时，血中水分也可补充津液。血液、津液是一种互补互助的关系。三焦与脏腑是一种互相调节的协作关系。所以，饮水入胃既能补充津液，又能补充血液。
《伤寒论》全文都贯穿着三焦的气化运转。从辩证论治上，以三阳三焦表中里，三阴三焦上中下立法、辩证、处方。全文380条以三焦气化运行的规律（表中里），从气分到血分达脏腑。这也是邪气中人的运行途径。所以六经分为正传和邪传。六经分为三阳、三阴。邪气中于阳则溜于经，中于阴则溜于腑。三焦气分为阳，五脏血分为阴。经文从桂枝汤、麻黄汤到葛根汤，就是中于阳、行于经的例证。从小柴胡汤到大柴胡汤、小建中汤等则是中于阴、溜于腑的例证。
小柴胡汤是邪气由三焦气分转入五脏血分的转枢和谐之方。最能代表三焦、少阳和谐枢转之功能。
现在我们来看看小柴胡汤证的原文。“伤寒五六日，中风，往来寒热”，我们的前辈将它注成，伤寒如此，中风亦如此，或注成，不论伤寒还是中风。两种注法，大同小异。然而，这是错误的。
无论是中风还是伤寒，关键问题是，中风伤寒是三焦气分证，是邪中于阳。而小柴胡汤条文是邪中于阴，这是经文转向的一个根本问题，是本条文的精髓核心。
他们将这个五六日抹掉了，认为小柴胡汤条文中，五六日，六七日，四五日，都是无关紧要，其实并非如此。伤寒六七日，是指病邪已传到另一经，是传变的依据，是病传于阴的根据。
现在我们来注解原文，伤寒五六日，是邪气传六经，将尽之时，也是邪气入厥阴之时，按照正常人来讲，五六日邪气已衰，正气将复，在七日阳气来复之时，其病将愈。可今天这个伤寒五六日则有所不同，反二感中风，往来寒热，这为什么二感中风呢？下面97条讲的很清楚，为96条的注释文。97条讲血弱气尽，腠理开，邪气因入。也就是说，病人是身体虚弱，阴阳俱虚，正邪相搏，正不胜邪，血弱气尽，病毒携带。三焦阳卫不固，腠理开，邪气乘虚而入，中风于五六日，三阴之经。
五六日中风于厥阴而行于少阳，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，则往来寒热，既正气来则发热，邪气来则恶寒，正邪分争往来，所以往来寒热，这个往来寒热，是邪结于少阳，休作有时，形似疟，不是厥阴证的寒热相争，无休止之时，往来寒热也是三焦少阳主气化转换功能的一种特殊表现。是三焦、少阳、气分转血分、正邪相搏、寒热相争的结果。
伤寒五六日，中风于三阴，邪气与正气相搏，结于胁下少阳，正邪纷争，往来寒热，胸胁苦满，中于阴则行于腑，默默不欲食，是病在厥阴，脏腑相连，其痛必下。邪在少阳，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或在胃中作渴，或在中焦腹中痛，或胁下痞硬，或三焦不治水，心下悸，或小便不利，或三焦气虚口不渴，身发微热，或伤上焦肺气而咳。三焦少阳，气血津液，三者变化，诸多变证，外涉于表，中涉于血，里涉于脏腑。表中里，三焦少阳之变化，与小柴胡汤。
小柴胡汤是和解之方，是三焦少阳气血转换之方，既有表证，也有里证，有气病，也有血病，有三焦气化之证，也有少阳脏腑血液之证，所主范围甚广。伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。
三焦气化，泄而不藏。五脏血液藏而不泄。三焦受病，证状以表中里划分，以有汗、无汗、发热、恶寒等为辩证。三焦受病的特点是，三焦不能气化水液，造成水液泄漏和水停三焦之表证。水液泄漏为自汗，治用桂枝汤；水液闭藏为无汗，治用麻黄汤；水停营卫，胃中有热，有大青龙汤；水停心下，表里皆寒，有小青龙汤、苓桂术甘汤；水停下焦，为里证，有五苓散，茯苓甘草汤。总以发汗，利水为法，泄邪气而宣发正气。
五脏血液，藏而不泄，所以血液五脏受病，藏而不泄，多为聚结证，有结胸，有脏结，有少腹急结，也是以三焦划分的，分为上中下三焦，在治疗上，有针刺出血，有衄血自愈，病在上焦，有大小柴胡汤，大小陷胸汤，病在中焦，有三承气汤，病在下焦，有桃仁承气汤，抵挡汤，五苓散等等。
三焦少阳气血热证，有白虎汤，麻杏石甘汤，竹叶石膏汤等，以清气分血分之热为主，以疗温病之方（温病的特征是气血同病，病则发热身重）。
《伤寒论》经文，我们从宏观上来讲，治病处方，共分三大类，一是三焦气分，表中里，发汗利水之方，二是脏腑血分，攻坚散结，和解之方，三是气血合病的温病，除热去实之方。
以三阴三阳六病为纲，以汗吐下和温清消补立法，立辩证论治之大纲，树理法方药之楷模。
（汉古中医研究院)