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《范中林临证医案》
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《范中林临证医案》
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袁医生
袁医生
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10
发表于 2015/10/4 03:16:45
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太阴
少阴
证
崩漏
(
功能性
子宫出血
并发失血性
贫血
症)
吴××,女,43岁。新华社工作人员。
【病史】自1971年,因
失眠
与
低血压
时而昏倒,当时未予重视。1975年以后,发病频繁;尤其是经量多、间隔短,长期大量失血,不能坚持工作。先后经北京数家医院均诊断为“功能性子宫出血”并发“失血性贫
血症
”。曾转外地医院,诊断如前,经治疗无效。1978年6月12日来诊,按太阴少阴同病论治。前后治疗四个月,诸证痊愈,恢复工作。
【初诊】行经不定期,停后数日复至,淋漓不断,色暗淡,夹乌黑淤块甚多。
头痛
、
浮肿
.纳呆、踡卧,失寐
惊悸
,
气短
神疲,肢软腹冷,
恶寒
身痛。
面色苍白
,形容憔悴。舌质淡,苔白滑,根部微腻。脉沉而微细。乃太阴少阴证崩漏。法宜
温经
散寒,复阳守中,以
甘草干姜汤
主之。
处方
炮姜
30克
炙甘草
30克 三剂
【辨证】患者面色苍白,少
腹冷痛
,食少纳呆,
舌淡
苔白,皆足太阴脾亏损之证。脾主中气,统摄血液。脾气既亏,则血溢下流。且脾为生化之源,后天之本。脾
气虚
,则不能正常消化吸收
营养物质
。故本例崩漏,首责太阴虚寒,不能摄血归经。
崩漏失血,与足少阴肾关系尤为密切。因少阴肾为冲任之本,专司封藏。封藏不固,则冲任失守。患者恶寒踏卧,四肢清冷,脉沉微细,皆命门火衰,阴寒内盛之象。
肾阳虚
损,固摄无权,故月事不定而下,持续不断。
阳气
不振,不能温化血液,故下血暗淡,淤块甚多。腰为肾之外府,
肾虚
并湿寒阻滞,故
腰背
骨节酸痛。肾生髓,脑为髓海,肾虚则髓海不足,故
头昏
目眩
。同时病入少阴,损及手少阴心,故
心悸
怔忡,气短神疲,睡卧不安。加以
漏下
失治,失血耗血过多,妇女本以血为本,长此以往,终于病卧难支。此病关键在于心肾
阳衰
,阴寒内盛,脾肾虚寒,中阳不振。法宜扶阳祛阴,引血归经,从崩漏之根本入手,投以
甘草干姜
汤施治。
【二诊】
服药
后
胃口
略开,仍恶寒身痛。继以
甘草
干姜
汤合
麻黄附子细辛汤
,温经散寒,表里兼治。
处方
炮姜30克 炙甘草30克
麻黄
9克
制附片
60克(久煎) 辽
细辛
3克
上方随证加减,
附片
加至每剂120克,炮姜120克,共服二十五剂。
[方义]甘草干
姜汤
,《
伤寒论
》原治太阳病阴阳两虚之变证,《
金匮要略
》以主
肺痿
之属于虚寒者;后贤借治失血,引血归经。干姜辛温,辛与甘和,则从阳化;干姜炮黑,其味即苦,苦与甘和,则从阴化。今取其甘以化热,守中而复阳,阳升则能统血;取其苦甘以化阴,则阴血得养。
《直指方》说:“甘草干姜汤,治男女诸虚出血,胃寒,不能引气归源,无以收约其血。”故本例选用此方。今合麻黄
附子
细辛汤,因有寒中少阴之象,而复连太阳之邪。以附子、细辛,专温少阴之经;麻黄得附子之助阳托里,俾外邪之深入者可出,而阳气亦不致随汗而越。再与甘草干姜汤合而用之,更有相得益彰之妙。
【三诊】全身浮肿渐消,畏寒踡卧、头痛身痛均好转。崩漏止,月事趋于正常,淤块显著减少。舌质转红,仍偏淡,苔白滑,根腻渐退。病已明显好转,阳气渐复,阳升则阴长;但仍有脾湿
肾寒
之象。法宜扶阳和阴,补中益气。以甘草干姜汤并
理中汤
加味主之,随证增减,共服四十余剂。
处方
制附片60克(久煎) 干姜15克 炙甘草30克
党参
30克 炒
白术
24克
茯苓
20克 炮姜30克
血余炭
30克 上
肉桂
10克(冲服)
鹿角胶
6克(烊化)
至1978年10月中旬,
月经周期
、经量、经色已正常,诸证悉愈,恢复全日工作。春节前后,因任务急迫,每日坚持工作十二小时以上,自觉精力旺盛。
1979年3月临出国
体检
时,均属正常。
【按语】“妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也”。患者长期漏下,大量失血,已虚衰难支。必须从病根入手,方能奏效。李东垣云:“凡下血证,无不由于
脾胃
之首先亏损,不能摄血归源”。
张景岳云:“凡见血脱等证,必当用甘药先
补脾
胃以益发生之气……则阳升阴长,而血自归经矣”。结合患者
舌象
脉证,其长期漏下失血,首“属太阴,以其脏有寒故也”。为此,始终以
温脾
为主,连用甘草干姜汤,守中而复阳,以摄血而生血。
再者,
三阴
证虽无合病、并病之名;但临床所见,
三阴经
证亦多交叉出现。本例患者即由脾胃虚寒性之太阴证未愈,进而发展为全身虚寒性之少阴证。肾
阳虚
衰,封藏无权,导致冲任不固而崩漏下血不止。为此,复以太阴少阴同病辨证论治。
又患者少阴里寒,并外连太阳之证;阴阳两经,表里皆病。里寒宜温,表实当解;而三阴表法,又与三阳不同。“三阴必以温经之药为表,而少阴尤为紧关”。故以散邪温经之剂主之,并重用附子至120克 。
《金匮要略》曾载:一妇人怀娠六、七月,脉弦发热,似有表证。而其
少腹
恶寒之状,如扇风之侵袭。所以然者,因其人阳虚子藏开.
寒邪
侵入。故仲景以“附子汤”温子藏而驱寒。但可惜此方早已失传,现存经文亦不纯,必有残缺。李彣注:按子藏即子宫。
尤怡曰:附子汤未见,然温里散寒之意概可推矣(《订正仲景全书》)。关于本例漏下诊治,一再重用附子者,亦即仿效仲景佚方之意。
甘草干姜汤
,
甘草干姜
,
少阴
,
干姜
,
甘草
,
附子
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