吴述伤寒杂病论研究（14）标本中气 下（2）

袁医生

　　吴述伤寒杂病论研究（14）标本中气下（2）
　　
　　2015-04-06吴雄志主任门诊预约
　　
　　
　　阳明病的特点为何？阳明经证：大热、大渴、大汗、脉洪大；阳明腑证：闭、满、燥、实、坚，大便就是羊屎疙瘩，都表现燥的特点。我们看两经的症状形成鲜明的对比，一个主开大便就溏，一个主合大便就干；一为湿化它就大便溏，不渴，一为燥化它就口干，便秘，口干是经证，便秘是腑证。你明白了太阴湿化，再鉴别太阴和少阴就很简单了，一个自利不渴，一个自利而渴，自利而渴是少阴，而太阴之为病自利不渴，《伤寒论》说得很清楚。而且脉象也是反的，一个是大而有力，一个是大而无力，一个是沉而有力，一个是浮缓无力，这些很明显的特征。
　　(三)太阳少阴的寒热调节
　　我们再来说太阳和少阴调节人体的寒热，太阳是本寒标阳，少阴是本热标阴，标本一致，所以太阳和少阴的特点从标又从本。正因为从标又从本，所以两经的症状就表现为寒化和热化。太阳也可以表现为寒化和热化，热化就成了温病，寒化不外乎伤寒中风。少阴也表现为寒化热化，少阴的热化黄连阿胶汤，少阴的寒化四逆汤。
　　再说太阳的症状，太阳的症状就表现为恶寒发热，何故？它中见少阴火化，从它的本就恶寒，因其本寒。但是少阴火化一出来它就发热，所以一下就能了解到太阳病的转归。如果是少阴火化的人，得了太阳病，他就会迅速化热，就是我们讲的热性体质的人。热性体质的人感冒之后，第一天还鼻塞流清涕，第二天咽喉痛，第三天就开始大热、大渴、大汗、脉洪大。如果是少阴火化不足的人，我们讲说阳虚体质的人，得了感冒就在那里冷，冷的很不发烧，这时候就用麻黄附子甘草汤。而且太阳病你看它脉是浮的，少阴病的脉是沉的。主要见于两种脉象，紧则为寒，缓则为风，浮紧的脉是太阳伤寒，浮缓的脉是太阳中风。少阴病的脉是沉的，怎么个沉法“少阴之为病脉微细”，微为阳虚，细为阴虚。沉而无力的脉就是少阴寒化证。沉细的脉，既沉摸着脉又很细，我们说脉的宽度不够，摸着很细的，这就是少阴阴虚，就是热化证，少阴阴虚为何脉细呢？因为阴虚血容量不够，血管里的东西少了就细。但是阳虚，那是因为寒邪，寒性收引，导致脉细，所以当归四逆汤厥阴病的脉细欲绝，就是因为阳虚有寒，寒性收引导致的。没有典型的寒性收引，没有典型的阳虚兼有大汗的情况下，它的脉细主要是阴虚导致的。血管里的血容量不够，而脉沉无力的，脉沉微的就是没有力的，就是寒化证，阳虚证。所以一个脉浮一个脉沉，从症状来讲也是非常的典型。
　　我们前面讲说太阳寒化热化，少阴寒化热化，太阳蓄水，少阴夹饮。其它的少阴篇一讲，讲热化讲到黄连阿胶汤，就讲猪苓汤，因入里了；讲到四逆汤就讲真武汤，都是夹饮。太阴病讲蓄水，太阳还蓄血，风讲动血，你看少阴病篇，有很多是在讲少阴动血，我给大家读两句，增加点感性认识：“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”，“少阴病，但厥，无汗，而强发之，必动其血”，“未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治”。所以到了少阴的特点是什么？是容易动血。为什么我们的黄土汤要用生地，要用地黄，这是有原因的。接下来逐条经跟大家讲这些症状。
　　
　　太阳经病
　　太阳为寒水之经，本寒而标阳，中见少阴热化，如果它得了病，因为它本寒，所以见恶寒，因为它标热，所以见发热，就是本寒而标阳，中见少阴热化，由于少阴的热化，它就发热，热化太过就转温病，转为热证，热化不够他就是太少两感证，由于太阳是寒水之经，因此不光是恶寒，还可见小便不利，口渴而小便不利。这种小便不利可以采取发汗来治疗，发汗就可以利小便，因为太阳为寒水之经，所以尽量用发汗的方法来利小便，当然，饮邪还会阻碍太阳经脉的气化，导致头项强痛，无汗发热的情况。比如说《伤寒论》的桂枝去桂加茯苓白术汤，那桂枝汤都去桂以后它不发汗，但是它加了茯苓白术以后却能够利尿，能够治太阳的饮邪，此饮邪阻碍经络，也会导致一些类似于表证的症状，所以利小便也可以解表。五苓散证里头就可以见到热象，类似于表证的热象，它用利尿的办法也能够解除表证，它用解表的办法也能够利尿。《伤寒论》中的五苓散治脉浮发烧微热，低热或者病人自己觉得热，还有小便不利，消渴，口干，那就是因为他有饮，有饮邪的原因，所以阻碍津液的运行，他所以口干。但是呢，证见脉浮，且患者自觉发烧或者低烧，那就是由于他的蓄水阻碍了太阳经经气的运行。
　　我再给你们说一个例子，《伤寒论》讲霍乱，用五苓散治头痛发热身疼痛，不光是恶心呕吐，还可以出现头痛发热身疼痛这些症状，他讲桂枝去桂加茯苓白术汤，他说患者还头痛项强，翕翕发热，那就是一个表证的症状，但是还兼小便不利，正因为兼小便不利，所以加茯苓白术来利小便，通过去他的饮邪，他的表征，这种头痛项强，翕翕发热也可以被治疗。所以大家就知道我们通过祛太阳经的饮邪，也可以治疗表证，我们通过发汗也可以治疗饮邪，麻黄汤发汗治疗饮邪，我们讲麻黄法的时候已经讲了。
　　我和唐容川有一个小小的不同的体会，就是我不认为五苓散本身是用来发汗的，我认为五苓散本身是用来利尿的，之所以五苓散治疗表证是因为利尿导致表证的消失，正因为饮邪阻碍了经络，和桂枝去桂加茯苓白术汤是一个意思，所以唐容川说五苓散发汗以利尿，他说桂枝去桂加茯苓白术汤利尿以发汗，我认为五苓散和桂枝去桂加茯苓白术汤更倾向于利尿所以发汗，而真正的发汗以利尿那是麻黄法，里面有很多类似的情况。我们但凡是需要用汗去解的饮邪，都是配伍麻黄，比如说我们的小青龙汤，这些类似的处方都是配伍这个麻黄为主，所以我觉得像五苓散这类处方是利尿所以发汗，跟麻黄汤类法是不同的。这里我们讲了太阳为寒水之经，本寒而标阳，中见少阴热化，正因为太阳为寒水之经，所以说太阳病或已发热，或未发热，必恶寒。为什么说但有一分寒便有一分表证，抓独就抓它，不管他发烧没发烧，只要有恶寒，表证就没解，这是伤寒论的原文，“或已发热或未发热，必恶寒”，所以有一分恶寒就有一分表证，就是因为它从本而来。
　　
　　阳明经病
　　阳明本燥而标阳，中见太阴湿化，它从中见之化，我们前面已经讲了阳明病的特点和用药。大承气汤，如果燥屎已成，是要用芒硝的。而这个阳明经的热证是配知母的，原因就是一个燥病，大家知道如果燥屎没成，那是不用芒硝的，回来我们讲这个承气法，大承气，小承气，调胃承气，如果燥屎没有成是不用芒硝的。燥屎从哪成？乙状结肠。大便在乙状结肠停留太久，水分吸收，就形成燥屎。芒硝是一个渗透性的药，用了芒硝以后导致肠道内的渗透压升高，导致肠道大量的液体分泌，这个大便就出来了。就是因为有燥屎，芒硝软坚散结，软的是什么坚？软的就是大便这个坚。
　　第二个就是白虎汤用知母来存阴液，“救阴不在血，而在津与汗”，知母是一个既清热又能养阴的药，为什么选知母？而不选生地等药，就是考虑到知母的这个特点。我再跟大家读原文，让大家去理解。问曰：何缘得阳明病？大家看伤寒论怎么说的：“答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”。原文说得很清楚，如果得太阳病，你发汗了，它亡津液，你下了，它亡津液，你利小便了，也会导致亡津液，都是亡津液，亡津液则胃中干燥，它就走阳明。所以阳明的特点是它本燥表阳。我们再读一条，：“服柴胡汤已，渴者，属阳明”。服柴胡汤已，就是说喝了柴胡汤，患者口干，属阳明，就是说它是燥病。
　　
　　少阳经病
　　少阳病，少阳本火而标阳，中见厥阴风木，少阳的特点就是标本同气，所以少阳从本。注意，少阳无寒，寒在厥阴。那个少阳的手足冷，不是寒。少阳，口苦咽干脉弦细，证见目眩头晕就是中见厥阴风木所化。
　　太阴经病
　　太阴，本湿而标阴，中见阳明燥化，从本而见其标，因为标本同气，所以太阴无阳证，见阳为阴火，那个阴火不是阴虚的火，是气虚生大热，阳气虚导致的火。
　　少阴经病
　　少阴，少阴本热标阴，中见太阳寒化，所以它从本从标，它寒化热化。
　　厥阴经病
　　厥阴是本风标阴，中见少阳火化，它跟阳明的特点都是从中气，因为两条经都是主合，一个是两阳，一个是两阴交尽，一个是两阳合明，所以叫阳明厥阴，都到极点了。阴气到了极点，要阴极阳生，阳从哪里来？从中见少阳，少火，出现厥热胜复的变化，这就叫由阴变阳，如此阴阳才能够相续，不至厥逆。如果由阴不能变阳，阴阳不能相续，就会导致厥逆，所以它的特点表现为寒热错杂，它是阴中有阳，阴是什么，阴是至阴，阴到头了，阴中有阳，阳是少阳，那一点相火，那个少火，所以表现为寒热错杂，但是寒象多而热象少，所以我们看乌梅丸只有黄连黄柏是清热的，三阴经的阳它都去，因为三阴递进，有干姜，有附子，有花椒，还是细辛，所以厥阴病的特点一是寒热错杂，二是厥热胜复，第三是冲逆，往上冲，气上冲胸，特点它就是因为龙雷火动导致的冲逆。所以阳气来复则生，阳气不复则亡，阳气奔脱也亡。为什么阳气来复则生呢？大家知道厥热胜复，如果热来了，它就有活路，一厥阳气不复，一厥到底死了；阳气奔脱它也亡，阳气奔脱你知道白通汤吗？我们讲四逆法的时候，说用了这个处方之后脉怎么变:微虚续生，暴出者死，白通加猪胆汁汤就是一个厥阴病的处方，因为是在少阴的白通汤的基础上又加了厥阴的药猪胆汁治无脉，这里的脉微细，你能摸见但基本摸不着了，或者根本感觉不明显，吃了白通加猪胆汁汤后，如果脉是微续者生，慢慢出来的，这个人就能活下来。如果脉暴出者死，突然之间脉变的很大，那是阴阳要离绝。所以大家可以看到厥阴病的特点，阳气来复则生，阳气不复则亡，阳气奔脱也亡。
　　还有一点，扰动少阳相火促进生长，所以治厥阴的时候切莫妄动少阳少火。我给大家举一点例子：乌梅丸我们在肿瘤科用得很多，很多病人都表现为乌梅丸，尤其是晚期肿瘤，但是如果肿瘤对治疗是很敏感的，或者说我们要短时间缓解它的症状，我们用乌梅丸，用了很快就要停，如果非常晚的病人，你觉得控制肿瘤没有太大意义了，你要控制他的症状的时候，我们考虑用乌梅丸，否则,用了乌梅丸肿瘤容易生长。大家如果在肿瘤科好多人就会体会到:症状缓解，肿瘤生长，就是因为扰动少阳相火，所以要注意。《内经》说的很清楚：“阴静阳燥，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形。壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。”，仔细去读。你看看内经的《阴阳应象大论》讲阴阳，仔仔细细去体会。阴静阳燥，温阳的药可以促进它转移，它燥嘛；阳生阴长，肿瘤它生长的多，它这个肿瘤的基因也就多了；阳杀阴藏，你把肿瘤通过苦寒药，去把肿瘤阻滞在G0/G1期，但是潜伏在那里，大家慢慢去体会内经讲的话。
　　十生化气交
　　我们讲生化气交。内经讲什么？《六微旨大论》“帝曰：有期乎？岐伯曰：不生不化，静之期也。帝曰：不生化乎？岐伯曰：出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生、长、壮、老、已；非升降，则无以生、长、化、收、藏”。“故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。化有小大，期有近远。四者之有而贵常守，反常则灾害至矣。故曰无形无患，此之谓也”。
　　再看《五藏真大论》：“歧伯曰：根于中者，命曰神机。神去则机息。根于外者，命曰气立，气止则化绝。故各有制、各有胜、各有生、各有成！故曰：不知年之所加，气之异同，不足以言生化，此之谓也。帝曰：气始而生化，气散而有形，气布而蕃育，气终而象变，其致一也”。
　　内经讲的“生化”指得是我们生长壮老已，生长化收藏的整个过程。这个过程就是指我们的气化。气化的过程中，《内经》讲了几个很重要的概念。一，“根于中者，命曰神机”，把神的概念给提出来了。第二，“根于外者，命曰气立”，把气的概念提出来了。这就是我们其中一个重要的概念，“神机”和“气立”。神去则机息，气止则化绝。然后他还提出“故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣。故曰无形无患，此之谓也”。又告诉你形器的概念。形就是形体，器就是器物，也就是我们讲的器质，就是形质的概念。《内经》这段话讲了形，气，神三者的关系。说神去则机息，讲神机，如果神没有了，这个气化没有了。第二个，讲器，无形无患，你要有形质，如果这个形质没了，那气化也没有了。也就是说，“故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣”。这个生化也是我们气化的过程。我们气化的过程，由气化机体表现出来生长化收藏，通过我们的气化，一个人表现出我们功能的生长化收藏，表现为我们人体的生长壮老已。生化是由气化导致的，所以这个过程有神机，有形质，有气化。所以我们叫做六经气化与形气神一体。这个过程是怎么来的呢？比如，我跟大家讲，男女龙雷一战，床上翻腾一段时间，然后出现阴阳气交，这个精卵结合，受精。发育成三胚层，最后构成了这个化生五行，就是我们的八大系统，调节系统加功能系统一共八个，构成五行。
　　《内经》：“寒伤形，热伤气，气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也，先肿而后痛者，形伤气也”。所以大家看肿瘤，比如说我们讲乳腺增生，它是先痛而后肿。跟随月经周期的疼痛，局部有片状肿物。月经一过疼痛没了，肿物也缓解了，我们叫“气伤形”。到形质之后，反而不痛了，形成一个固定的肿物，然后又再侵犯神经，再出现疼痛，这就是肿瘤的癌性疼痛。往往都是肿瘤发生一段时间之后才发生疼痛。我们叫做“先肿而后痛者，形伤气也”。肿瘤的疼痛就是先有肿瘤后有疼痛，要经过一段时间。比如说我们的炎症，先痛而后肿，它也是气伤形也。
　　所以我们说“气伤痛，形伤肿，寒伤形，热伤气”。为什么寒伤形？因为阳化气，阴成形。所以我们的治疗是形气神一体。我们既讲六经气化，又讲形气神一体。何故？我们六经气化讲的是气化，可是气化的过程依赖于我们的形体。五运六气，五行的运动变化，诞生风寒火热燥湿六气。五行为何？心肝脾肺肾是我们的形质，而且光有形质不行，还有什么，要有神，神机。神机在里头，神去则机息，神没有了，人就死亡。所以我们要求形气神一体，不光讲六经气化。我们讲肿瘤辩证法的时候就要讲到形气神的问题。我们讲肿瘤病人的神发生什么变化，肿瘤病人的形是什么变化，肿瘤病人的气怎么样。伤寒论的处方，有调形有调气的。如果你不明白这一点，当你遇见少阴寒化夹饮证，你开的一定是真武汤。但是我告诉你该开瓜蒌瞿麦丸。为什么该开瓜蒌瞿麦丸？因为瓜蒌瞿麦丸是一个调形的处方，是形气结合的。里头有瓜蒌和天花粉就是一个调形的药。里头的什么山药，茯苓，附子是调气的。调形有助于调气，调气有助于调形，他是形气结合的。而真武汤纯粹一个调气的，调六经气化的药物，见效也很快。如果是个癌症病人，我们讲下部癌症的病人，你用真武汤，少阴寒化夹饮也有效，但是症状缓解，不等于肿瘤控制。如果你要控制肿瘤，那你开的应该是瓜蒌瞿麦丸。
　　《伤寒论》讲六经为病，每一经都有治形和气，因为你们不懂，所以你们看不到。如果你真的懂了，你就知道哪个处方是调形哪个处方是调气。如何做到形气结合，形气神一体，那是我们在六经辩证法要讲的。所以中医不要讲你有多高明，你能不能够把癌症治住？三分之一的癌症你只要能治愈，别说三分之一，五分之一的癌症你能做到彻底治愈你都了不起了。你能够延长病人的生存超过西医，你也了不起。其实我们治愈的癌症很少，但是我们单用中药比西医生存期长的多，基本都能做到，很少失败。然后我们预防肿瘤复发，一年复发的病人很少，大家看文字就知道了。关键在于是形气神一体同调。那种把中医局限在缓解症状，或者说让化疗反应小一点，那个是很低级的。真正中医的高手就是用中药治形质，包括我的老师曾老师，他就是用中药治形质，所以我说他是高手。这个过程是怎么完成的呢？《素问六微旨大论》提出气交的概念：“言天者求之本，言地者求之位，言人者求之气交，何曰气交，上下之位，气交之中，人之居也”。言天者求之本，标本学说就讲本吗？；言地者求之位，我们上节课就讲了；气交是什么呢？上“下之位，气交之中，人之居也”，天气和地气交在一起就形成了人，而交在哪里？交在天枢穴，天枢之上天气主之，天枢之下地气主之，天枢在肚脐的两旁。也就是说肚脐把人分成了上下两端，这就是我们讲五运六气的气位学说，气是气体，位是位置。天枢穴的意义大了，太阳少阳阳明的症状你们知道是怎么来的吗？太阳之为病脉浮头项强痛而恶寒，这是头；少阳之为病口苦咽干目眩，阳明之为病胃家实是也。你看太阳在头，少阳在咽喉，阳明病在胃，都在天枢穴以上。你知道厥阴太阴少阴是什么情况吗？厥阴在少腹，在生殖器周围。少阴在脐下，脐下悸真武汤，为什么脐下悸用真武汤？少阴阳虚饮邪动了，饮邪上攻。肚脐周围是什么？那是太阴。都在天枢穴以下，三阴经都是在下腹部，三阳经说了肚脐以上，由胃到咽喉到头。所以我们叫做气位，这个我们叫做六经气位。冲逆你知道怎么冲的吗？吴茱萸汤是从下面冲上去的，肚脐下就是真武汤冲上去的，再往上走苓桂术甘汤，都是这么来的。而且你要注意少阴要上升，心就在天枢穴以上哦，少阴心。三阳还要下降，阳明大肠在天枢以下。为什么说是气交呢？既有气位又有气交。所以最后一个标题我不知道需不需要，我给大家补充，那就是第十一，六经气位。
　　小结
　　今天讲了什么？第一个标本从化，标本同气皆从其本，少阳太阴从本；标本异气从标从本，少阴太阳从标从本；阳明厥阴从乎中气。一个是两阳相合，一个是两阴交接。所以阳明重在存阴液，厥阴重在少阳相火，从中气。而少阴太阳的特点是寒化热化，而少阳太阴，因为从本所以少阳无寒证，太阴无阳证。第二个我们讲六经气化，厥阴少阳是升降调节的枢纽，你看他的病，症状很相似把。而且病机上，一个经腑同病一个寒热错杂，一个正邪相争一个厥热胜复。太阴阳明的燥湿调节，脉象都很有意思，一个脉大有力，一个脉大无力，一个脉沉有力，一个浮缓无力，太阴主开，所以它拉肚子，阳明主合所以便秘。太阴湿化，它自利不渴，渴者属少阴。阳明燥化所以它大热大渴大汗脉洪大，闭满燥实坚，都表现为燥化。而太阳少阴这个寒热调节，寒化热化，知道太阳有膀胱蓄水蓄血，知不知道少阴有夹饮动血，所以特点很明显。然后我们讲生化气交，就讲我们的形气神的关系，神指神机，神机没了就死亡，形，形质没有便完不成气化，气化没了人也死亡，没有气化就没有生化，气始而生化，明白吗？有形才有气，有气才有生化，有气化才有生化。我们讲六经气化与形气神一体，生化气交。最后讲六经气位，六经是怎么分布的。
　　有非常重要的内容都没讲，我非常需要跟大家说一下，就是什么呢？标本法用的最好的人是李东垣，我只举两个处方给大家，大家去领会。升阳散火汤治什么？升什么阳呢？升我们的肝阳，升阳的时候，比如会阴潮湿，早泄的这些病人，后期可以导致阳痿，升阳散火汤明明是从少阳经去治，它要用风药，用疏风的药。再讲一个例子，太阴无阳证，补中益气汤，甘温除大热。还有没跟大家讲，这个膀胱蓄水，为什么渴，小便不利，为什么口渴，我们讲了水火大论要讲，这个客水不去真水不生，就是有痰饮的时候病人常常渴，那个痰饮是客水，真水是什么，是我们的津液，如果客水不去，真水它就不能够分布，叫做客水不去真水不生，所以他就口渴，今天的内容我就讲到这里