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李士懋平脉辨治高血压经验
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李士懋平脉辨治高血压经验
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袁医生
袁医生
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发表于 2015/10/4 18:05:19
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2015-03-28刘签兴中医思维
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【
国医大师
】
李士懋,系河北医科大学
中医学院
教授、主任医师、博士生导师,第二、三、四、五批全国
老中医
药专家学术经验继承工作指导老师。2008年获河北“大
名医
”称号。从事中医教学、临床工作50余年,学验俱丰,学术上坚持
中医理论
指导下的辨证论治,尤重
脉诊
;擅长运用中医疗法治疗急症、
心脑血管病
及内科
疑难杂症
。笔者有幸侍诊左右,耳濡目染,受益颇多,现总结其平脉辨治
高血压
临床经验
如下。
对
高血压病
因
病机
的认识
李士懋认为,人体正常生理状态下的
血压
是
气血
冲和,阴阳平衡的一种表现。正如《
素问
·
生气
通天论》所说:“阴平阳秘,精神乃治。”中医虽没有高血压病名,但在历代典籍记载之眩晕、
头痛
、
心悸
等病中也可略见其端倪,这些古人治验,虽非特指高血压,但对今天高血压的治疗仍有重要启悟。
高血压病因病机较为复杂,《
内经
》认为其因有三:
一曰肝风;二曰
气虚
;三曰髓亏。
《金匮》则多从
水饮
立论;丹溪倡痰;景岳主虚;至清代以降,养阴之风大兴,多以阴虚
阳亢
立论。近现代各个医家则又各衍其说,争鸣喧嚣。
李士懋遍览
岐黄
青囊
,撷取历代医家精华,结合自己50余年临床经验,认为在高血压病的病理演变过程中,阴
阳虚
实可在
疾病
的不同阶段发生不同变化,高血压总的病因病机在于阴阳失调、气血失和,而非是
肝阳
上亢、肝风内动一词一语可概其全貌。
高血压虚实皆可有之,
五脏
亦可有之。
调和阴阳
、畅达气血,升者以降、降者以升、寒者以温、热者以寒,平脉辨证,
四诊合参
,随证治之,方无定方,法无定法,使阴
阳气
血和调,则高血压诸症自可痊愈。
邪实|对高血压的平脉辨证论治
前人有云:“先议病,后议药。”李士懋认为治病不效,由不识病者多,由不识药者亦不少,所以他提倡“博涉知病,多诊识脉,屡用达药。”在临床上,他治病独重脉诊。以脉诊为核心,强调脉诊在中医诊断疾病过程中的决定性作用。
“平脉辨证”则是他在
张仲景
思想的启悟下延伸出来的治病大法。李士懋引《四言举要》之言
“脉乃
血脉
,气血之先;血之隧道,气息应焉。”
认为一切疾病均可以从脉象上找问题,也都可以从脉象上找方法。基于平脉辨证的基础上遣方
用药
,自是胸有全局,运筹帷幄全于方药之间见文章。他治疗的很多病人可以达到停用西药、血压正常的效果。下面就针对“邪实”与“正虚”两类病人从脉象和方药上介绍其治疗高血压的经验。
案例一:脉象弦滑诊为痰蕴化风
董某,女,29岁。2010年12月22日初诊。
血压不稳定一年,波动在140~170/90~100mmHg之间。
头晕
时痛,
眼胀
,他无明显不适,未服
降压药
。脉弦滑,
舌淡
红,
少苔
。
证属:痰热生风。
法宜:化痰息风。
方宗:
半夏
白术
天麻
汤。
处方:
半夏12克,天麻15克,白术10克,
茯苓
15克,
陈皮
12克,
胆南星
8克,
菖蒲
9克,
钩藤
10克,
蔓荆子
5克,
全蝎
10克,
蜈蚣
10条。7剂,
水煎服
,每日1剂。嘱停西药。
12月29日复诊:药后头晕、眼胀明显好转,即刻血压130/80mmHg,药已
中病
,稍事加减,继服30剂,停药。
按:初诊因脉象弦滑,故诊为痰蕴化风,予半夏白术天麻汤治疗。有问脉弦滑何以诊为痰蕴化风?
脉弦主饮主痰,《
金匮要略
·
脏腑
经络
篇》云:“滑则为气。”此脉象之弦滑为痰涎内阻,邪气阻滞,气血欲行而与邪搏击,气血激扬化风而显
脉滑
。半夏白术天麻汤所治之风痰,不是外感所致,而是素体
脾虚
,水谷精微不能化生气血,则变化为痰。
《素问·至真要大论》说:“诸风掉眩,皆属于肝。”于是肝风夹痰浊之气上扰清窍,则头晕眼胀。方中半夏
除湿
化痰,
健脾
止呕为世所公知,而李士懋认为半夏兼具辛开下气之功,古人有“治肝不应,当取阳明”之语,阳明清则肝气下降不为逆,此之谓也。又加蔓荆子,因
李时珍
谓:
“(蔓荆子)体轻而浮,上升而散,故所主皆头面风虚之证。”
但内风既动,则其量宜小不宜大。
案例二:脉沉弦拘减诊为寒凝脉痉
刘某,男,57岁。2012年6月10日初诊。
高血在170/130mmHg左右,服硝苯地平、卡托普利控制在130/90mmHg。现头晕,双下肢略肿,
胸闷
,他无明显不适。脉沉弦拘减,舌淡,苔可。
证属:寒凝脉痉。
法宜:
温阳
散寒解痉。
方宗:寒痉汤。
处方:
麻黄
10克,
桂枝
10克,
细辛
6克,
葛根
10克,
生姜
15克,蝉蜕6克,炮
附子
10克(先煎),
肉桂
8克(后下),全蝎10克,蜈蚣8条。5剂,水煎服,3小时1剂,加辅汗三法以取汗。嘱停西药。
6月13日复诊。药后汗已出透,胸闷,头晕明显好转,即刻血压140/90mmHg,药已中病,稍事加减,继服20余剂,不再取汗,以防伤正,血压归于正常,停药。
按:此初诊因脉象沉弦拘减,故诊为寒凝脉痉,予寒痉汤加减治疗。有问脉沉弦拘减何以诊为寒凝脉痉?
《素问·举痛论》说:
“
寒气
客于脉外则脉寒,脉寒则缩踡,缩踡则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛。”
寒主收引凝泣,血脉不畅,故脉沉弦拘减,其为阴寒郁闭凝涩之象明矣。李士懋将脉沉弦拘紧泣滞,称为痉脉。见此脉,即可断为
寒邪
凝痹,不论表里,皆可以汗解之。
临证使用该方,以痉、寒、疼为三大要点,痉即脉痉(约占80%),寒即寒象(约占10%),疼即
疼痛
(约占5%),其余
舌象
、体征(约占5%)。此案李士懋采用自拟之寒痉汤,附以辅汗三法(连续
服药
、啜热粥、温覆),以使寒从汗解。汗解之标准当以正汗为要,即持续汗出、遍身皆见、微似汗出、随汗出而脉静症解。见此汗则停后服,不见继服。汗透寒散后,并非一汗而愈,当观其脉证,随证治之。
此案采辛温发散之法,用麻黄竟达10克,然患者服后,血压不升反降,说明中医不可被西医药理研究所限制,而失去辨证论治的学术特色。李士懋认为麻黄在此乃发越阳气之用,正如《金匮要略·痰饮
咳嗽
病脉
证并治第十二》之言“麻黄发其阳故也”,阳气发越,不为寒邪所束,则脉静压降。治疗高血压,从肝阳、肝风、痰热等考虑者为多,而从温阳散寒解痉考虑者鲜见。此“不远辛温遵经旨,但求潜降难为功。”诚为发皇古义,探求新知之宝贵结晶。
案例三:脉沉躁而数诊为郁火生风
刘某,男,46岁。2012年11月12日初诊。
高血压2年,服卡多普利控制血压在130/100mmHg。即刻血压140/98mmHg。现头晕,目花,胸闷,
烦躁
,寐差,他无明显不适。脉沉躁而数,舌黯红,苔白。
证属:郁火生风。
法宜:宣透
郁热
,息风。
方宗:升降散加味。
处方:
僵蚕
15克,蝉蜕9克,姜黄10克,
大黄
8克,
栀子
12克,
连翘
15克,
薄荷
5克,
淡豆豉
8克,
桑叶
8克,菊花10克,全蝎10克,蜈蚣10条。7剂,水煎服,每日1剂。嘱停西药。
11月19日复诊。药后胸闷、头晕、寐差明显好转,即刻血压130/100mmHg,药已中病,稍事加减,继服20余剂,血压归于正常,停药。
按:初诊因脉沉躁而数,且舌黯红苔白,故而诊为郁火生风,予升降散加味治疗。有问脉沉躁而数何以诊为郁火生风?
《四言举要》云:“
火郁
多沉。”此沉乃气机不畅,气血被束不外达而沉,躁数实为火热郁伏奔腾不宁之象。故脉沉而躁数,李士懋以其为典型之火郁脉。郁火攻冲,则有头目不清,胸闷寐差诸症。“火郁发之”,谓其祛除壅塞,展布气机,
透热
外达。
方以升降散合栀子、连翘、薄荷、淡
豆豉
等透解郁热,名其为“新加升降散”。是方之中尤以大黄之用耐人寻味,大黄苦寒清泄,通腑
泻火
,
降浊
推新,使在里之热下趋而解,以泻代清。又加入连、薄等风药,以风药入通于肝,助肝以散火,以利于郁热之透达。
案例四:脉
沉滑
数诊为痰热化风
张某,男,61岁。2012年10月21日初诊。
高血压3年余,在180/135mmHg左右,服硝苯地平、卡托普利、美托洛尔控制在150/110mmHg。即刻血压145/105mmHg。现头晕
头胀
,胸闷,
心烦
,他无明显不适。脉沉滑数,舌红,苔可。
证属:痰热化风。
法宜:
清热
化痰,息风。
方宗:
黄连
温胆汤。
处方:
黄连10克,陈皮10克,半夏12克,
枳实
9克,
竹茹
10克,菖蒲9克,胆南星9克,瓜蒌15克,
郁金
9克,全蝎10克,蜈蚣10条。7剂,水煎服,每日1剂。嘱停西药。
10月27日复诊。药后胸闷,头晕明显好转,即刻血压140/90mmHg,药已中病,稍事加减,继服40余剂,血压归于正常,停药。
按:此初诊因脉象沉滑数,舌红,故而诊为痰热化风,予黄连温胆汤加减治疗。有问脉沉滑数何以诊为痰热化风?
李士懋认为脉以沉为本,以沉为根,故而临床
诊脉
首以沉取有力无力分虚实,沉取有力为实,无力为虚。《
濒湖脉学
》云:
“
滑脉
为阳元
气衰
,痰生百病食生灾。”
此脉沉滑数乃痰热内蕴化风,扰乱气机,脉道不利而致。痰热生风而头晕,内扰于心而心烦胸闷。辨证既明,则法随证立,方随法出。方选黄连温胆汤加化痰息风之品为治。
李士懋于息风之品独喜加全蝎、蜈蚣二味,二者即古方之止痉散,用其息风
平肝
止痉,
“以其尤善搜肝风,内治肝风萌动,外治经络
中风
。”(
张锡纯
语)
疗效甚为确切。痉除,则血脉得舒,血压自可降低,此即“见压休
降压
,痉除压自降”。如若伍以僵蚕、蝉蜕等,亦有息风解痉之功。
案例五:脉象弦数诊为
肝热
生风
王某,男,69岁。2011年5月9日初诊。
平素高血压,服硝苯地平控制在130/90mmHg。现头晕,面时潮红,口苦,胸闷,
大便
干结
,他无明显不适。
脉弦数
,舌红,
苔黄
厚。
证属:肝热生风。
法宜:泻肝清热,息风。
方宗:龙胆泻肝汤。
处方:
龙胆草
9克,
黄芩
10克,
柴胡
8克,
生地
12克,
当归
10克,泽泻10克,大黄6克,
车前子
12克(包煎),
木通
8克,
甘草
6克,全蝎10克,蜈蚣10条。7剂,水煎服,每日1剂。嘱停西药。
5月16日复诊。药后头晕,
嗜睡
明显好转,即刻血压135/98mmHg,药已中病,稍事加减,继服20余剂,血压已归于正常,停药。
按:初诊因脉象弦数,舌红苔黄厚,故而诊为肝热生风,予龙胆泻肝汤加减治疗。有问脉弦数何以诊为肝热生风?
春脉
弦,故肝之脉亦常弦。肝本刚脏,体阴而用阳,若肝失冲和舒启而亢逆则病脉弦。
脉数
则为其化热生风之征。肝喜升发条达,而湿热粘滞,胶结致使肝热生风,治当清泻肝胆,李士懋以龙胆泻肝汤一方予之,效如桴鼓。此乃治以苦降辛泄,佐以
通络
息风,勿使风阳上翔,则龙相安宅,风阳自戢。张子和说:“泻火则木自平,金自清,水自旺也。”
李士懋临床时常说“病有千端,法有万变,圆机活法,存乎其人。”对于肝胆湿热或肝热生风之高血压,只要脉证相合,其效必佳。且他每于方中加入全蝎、蜈蚣二味,并盛赞其解痉息风之功。
案例六:脉弦寸劲诊为瘀阻经络
王某,女,55岁。2002年11月26日初诊。
平素
血压高
,无明显不适症状,亦未服药。近二周左
手麻
,恐中风,故来诊。脉弦寸劲,舌黯。血压160/110mmHg。
证属:瘀阻经络。
法宜:活血
通经
,息风。
方宗:身痛
逐瘀
汤。
处方:
桂枝10克,
桃仁
12克,
红花
12克,
川芎
8克,
赤芍
12克,当归12克,姜黄9克,
地龙
12克,
桑枝
18克,
鸡血藤
18克,
水蛭
9克,蜈蚣10条,
怀牛膝
10克。5剂,水煎服,每日1剂,共服20余剂。
12月31日复诊。药后诸症明显好转,血压归于正常,停药。
按:初诊因脉弦寸劲,且舌黯,故而诊为瘀阻经络,予身痛逐瘀汤治疗。有问脉弦寸劲何以诊为瘀阻经络?
瘀血
无定脉,或弦或滑或涩,均有可能。此例李士懋结合其舌黯而断为瘀血,瘀
血阻
络而现诸症。他认为正常血压乃气血冲和之象,异常血压即为气血失和所致。《医学入门》说:
“人皆知百病生于气,而不知血为百病之始也。”
《素问·生气通天论》曰:
“阳气者,大怒则形气绝而血苑于上,使人薄厥。”
此为气血相乱之
昏厥
,张锡纯亦以此气血相乱之理解释“高血压”。
此例李士懋以身痛逐瘀汤治疗气血相乱之瘀血证,他认为行血息风化瘀也可作为平脉辨治高血压的临床基本法则之一,“有是脉,定是证,用是药”此其谓也。
案例七:脉沉而拘紧,按之有力诊为
寒痹
心脉
黄某,男,59岁。2012年8月15日初诊。
高血压5年余,多在170/135mmHg左右,服西药控制在120/90mmHg。现
胸疼
,胸闷,短气,无力,
惊悸
,四末冷,他无明显不适。脉沉而拘紧,按之有力,舌可。
证属:寒痹心脉。
法宜:温阳散寒通脉。
方宗:
小青龙汤
。
处方:
麻黄5克,桂枝8克,细辛4克,炮附子9克(先煎),
干姜
6克,半夏9克,
白芍
9克,
五味子
5克,茯苓12克,
炙甘草
6克。7剂,水煎服,每日1剂。嘱停西药。
10月27日复诊。药后胸闷,短气明显好转,即刻血压140/100mmHg,药已中病,稍事加减,继服90余剂,血压归于正常,停药。
按:初诊因脉沉而拘紧,按之有力,此为实也,故而诊为寒痹心脉,予小青龙汤加减治疗。有问脉沉而拘紧、按之有力何以诊为寒痹心脉?
《四言举要》曰:“
沉脉
主里,主寒主积。”又云:“脉得诸沉,责其有水。”《脉经·平惊悸衄
吐下
血胸满瘀血脉证第十三》曰:“
寸口
脉紧
,寒之实也。”脉拘实其为寒饮束缚,
正气
不得泄越之象。寒饮内停,外无表证,小青龙汤可用否?
李士懋给了一个肯定的答复:可用。此时用麻桂,目的不在于解表,而是激发阳气,细辛启肾阳,麻黄发越阳气,桂枝通阳,阳气升腾,则阴霾自散。他参机悟道,守绳墨而废绳墨,于通阳之中得其活法,每用此方挽狂澜于既倒,务使“离照当空,阴霾自散”。在此方中,半夏虽与附子相反,但病情需要,亦起到相反而相成的作用。
案例八:脉沉弦而滞诊为邪客经腧
丁某,女,35岁。2007年1月19日初诊。
高血压半年余,服卡托普利控制血压在130/96mmHg左右。现自觉后头胀,咳,经前乳胀,他无明显不适。脉沉弦而滞,
舌苔
质正常。
证属:邪客经腧,经脉
拘急
。
法宜:疏风解痉。
方宗:川芎茶调散加减。
处方:
川芎7克,荆芥穗7克,白术10克,
羌活
7克,
防风
9克,蔓荆子9克,葛根12克,
藁本
9克,蝉蜕6克,白
蒺藜
12克,钩藤15克,天麻12克,全蝎10克,蜈蚣10条。7剂,水煎服,每日1剂。嘱停西药。
1月26日复诊。药后头胀,咳明显好转,即刻血压130/90mmHg,药已中病,稍事加减,继服40余剂,血压归于正常,停药。
按:初诊因脉沉弦而滞,后头胀,咳,故而诊为邪客经腧,经脉拘急,予川芎茶调散加减治疗。有问脉沉弦而滞何以诊为邪客经腧?
李士懋引《
四诊
抉微》之语“表
寒重
者,阳气不能外达,脉必先见沉紧。”由此可见,沉脉亦可主表。脉弦而滞,则为其邪扰乱气机造成气
血滞
涩,脉道失养之象。
风邪
客于太
阳经
腧,故以疏风解表之剂合以息风解痉之品为治。
盖风为阳邪,“伤于风者,上先受之”,且“高巅之上,唯风可到”,故而运用大量风药,以风胜风。他常谓:
“中医处方,讲究王者之师,讲究王道,不强调霸道,这是中医的特色。”
以风胜风,正是李士懋在平脉辨证指导下的创新应用。
正虚|对高血压的平脉辨证论治
案例九:脉沉弦细而涌诊为阴虚阳亢化风
李某,男,50岁。2012年5月12日初诊。
平素高血压、
冠心病
,血压在160/105mmHg左右,服硝苯地平控制在130/90mmHg。现头晕,心悸,胸闷,烦躁
易怒
,寐差,他无明显不适。脉沉弦细而涌,舌绛红,少苔。
证属:
肝肾阴虚
,阳亢化风。
法宜:
滋补肝肾
,平肝息风。
方宗:三甲复脉汤。
处方:
生龙牡各30克(先煎),炙
鳖甲
30克(先煎),龟甲30克(先煎),白芍18克,
地黄
15克,
山茱萸
12克,五味子6克,
牛膝
10克,桂枝8克,炙甘草8克,
丹参
15克。7剂,水煎服,每日1剂。嘱停西药。
5月19日复诊。药后心悸、头晕、寐差明显好转,即刻血压145/108mmHg,药已中病,稍事加减,继服30余剂,血压归于正常,停药观察。
按:此初诊因脉沉弦细而涌,且舌红绛少苔,故而诊为肝
肾阴虚
,阳亢化风,予三甲复脉汤加减治疗。有问脉沉弦细而涌何以诊为阴虚阳亢化风?
《
脉学
汇辨》云:“沉而细者,属阴分,则见下血、血痢等症。”《濒湖脉学》云:“
细脉
萦萦
血气
衰,诸虚
劳损
七情乖。”脉沉弦细实为肝肾
真阴
亏损,不充脉道之象。脉涌则为其阴虚而阳亢化风,风阳旋于上之征。《
难经
》云:“阴维为病苦心痛。”阴维为
奇经八脉
之一,隶属于肝肾,是以肝肾阴亏病发头晕、心悸等。
叶天士
云:“下虚者宜从肝治,
补肾
滋肝,育阴
潜阳
,镇摄之治是也。”
李士懋认为临床治此,复其真阴,草木之品其力薄,非运用血肉有情之品始能奏效。通补奇脉肝肾,选龟甲、鳖甲即是此意。另他于方中加
龙骨
一味,实为此方之妙笔,一则借其潜降之性,
滋阴
潜阳,收敛正气;二则利用其“引逆上之火,泛滥之水而归其宅”(
陈修园
语)之性以治痰,防止痰随风火而走动,肆意为患。
案例十:脉沉弦细无力右甚诊为阳虚水泛
马某,女,49岁。2012年5月6日初诊。
高血压3年余,服西药控制在130/96mmHg左右。现头晕,胸闷,短气,多痰,小便失禁,四末冷,他无明显不适。脉沉弦细无力右甚,舌淡,苔滑。
证属:阳虚水泛。
法宜:温阳化水,健脾化痰。
方宗:
真武汤
合
苓桂术甘
。
处方:
茯苓10克,桂枝8克,白术10克,炮附子12克(先煎),干姜6克,半夏9克,白芍9克,甘草6克。7剂,水煎服,每日1剂。嘱停西药。
5月13日复诊。药后头晕胸闷,短气多痰明显好转,即刻血压140/100mmHg,药已中病,稍事加减,继服50余剂,血压归于正常,停药。
按此初诊因脉沉弦细无力右甚,舌淡苔滑,故而诊为阳虚水泛,予真武汤合苓桂术甘治疗。有问脉沉弦细无力右甚何以诊为阳虚水泛?
李士懋以脉诊中左为阴,右为阳。脉沉取无力而右甚,知其为阳虚。《金匮要略·
血痹
虚劳病脉证并治第六》云:“弦则为减,减则为寒。”又云:“脉偏弦者,饮也。”张路玉亦说:“凡病脉弦者,皆阳中伏阴之象。”明其为阳气虚馁水饮泛溢。细则因其气
血虚
衰无力鼓搏所致,此细必沉取无力为其应。
诊此阳虚水泛之脉,李士懋认为其人素体阳亏,水湿内停,当遵叶氏之言,温阳镇水与通阳利水同施。
阳衰
者,温之于下,
阴盛
者,驱镇于内,阴霾散则阳气展,是以
三焦
水道通利,
阴浊
散尽,血压自降。他于此方中独守意于白芍一味,认为阳虚水泛之人,其“邪水盛一分,则真水少一分”,治此用白芍“护阴”亦颇为重要。
案例十一:脉弦无力诊为气虚风动
范某,男,44岁。2006年6月19日初诊。
高血压已半年。药物控制在140/110mmHg。现头晕,阵发性
胸痛
,
气短
,
汗多
,左上肢麻,他无明显不适。脉弦无力,舌可。
证属:阳虚气弱,虚风萌动。
治宜:益气温阳,佐以息风。
处方:
生
黄芪
60克,炮附子15克(先煎),白术19克,
党参
15克,茯苓15克,桂枝12克,炙甘草6克,当归15克,全蝎10克,蜈蚣10条。14剂,水煎服,每日1剂。嘱停西药。
7月2日复诊。胸痛减,
头昏
目胀,晨起
恶心
,脉仍弦无力,舌可。上方将生黄芪加至120克,炮附子改30克,并佐山茱萸30克。临证加减60余剂。血压稳定于120/90mmHg,无他不适。停药。
按:此初诊因脉弦无力,经脉失养,而诊为阳虚气弱,肝风萌动,予大剂黄芪配伍治疗。有问脉弦无力何以诊为气虚风动?
脉沉取无力,乃阳气虚无力推行气血以充脉道,脉道失充,则
血府
失去温煦濡养而弦,此阳气虚而弦,必弦而不任重按。阳气虚,清阳不达于巅,虚风窃居阳位故头晕;寒痹于清旷之野而胸痛;津液失于固护而汗多;窜于经络而肢麻。
李士懋认为此案乃阳虚气弱,而致肝气萌动。治应重用黄芪以补气复阳息风。世人皆云:“参芪少量兴奋,大量抑制。”而不知二者均是背离辨证论治之旨,其属气虚明显者,此时不可计较其“兴奋”、“抑制”之说,重用参芪益气,谨守病机,每收良效。且张锡纯云:“黄芪性温,味微甘,能补气,兼能升气,善治胸中大气下陷。”《
本经
》又云:“(黄芪)主大风”。
故李士懋认为黄芪集补气、升举、息风为一体,配伍以全蝎、蜈蚣等品,实为治疗气虚型高血压之佳品。
案例十二:脉象弦硬
尺弱
诊为
肾虚
风动
赵某,男,69岁。2011年8月2日初诊。
5年前患
脑梗死
,血压高,多在170/100mmHg左右,服硝苯地平控制在150/90mmHg。现头晕时痛,足如踩棉,嗜睡,他无明显不适。脉弦硬尺弱,舌黯,苔厚中黑。
证属:肾虚风动。
法宜:益肾息风。
方宗:地黄饮子。
处方:
熟地
12克,山茱萸15克,
麦冬
10克,五味子10克,
巴戟天
10克,
肉苁蓉
12克,菖蒲9克,
远志
10克,茯苓12克,天麻15克,炮附子10克(先煎),肉桂8克(后下),
鹿角胶
12克(烊化),全蝎10克,蜈蚣10条。14剂,水煎服,每日1剂。嘱停西药。
8月16日复诊。药后足软、嗜睡略显好转,即刻血压140/100mmHg,药已中病,稍事加减,继服60余剂,血压已归于正常,停药。
按:此初诊因脉象弦硬尺弱,故而诊为肾虚化风,予地黄饮子加减治疗。有问脉象弦硬尺弱何以诊为肾虚风动?
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云:“弦则为减。”减即不足也。此脉之弦硬有似
真脏脉
,脉动搏指,此乃
胃气
不足,弦多胃少,本虚标实之证,切不可妄行开破,犯“虚虚实实”之戒。其尺弱则标明其肾阴阳俱亏,
肾亏
则无以资助五脏而化风。
河间地黄饮子治风痱,肾虚痿厥,乃阴阳双补之方。《素问·脉解篇》说:
“太阳所谓……入中为瘖者,
阳盛
已衰,故为瘖也。内夺而厥,则为瘖痱,此肾虚也,
少阴
不至者,厥也。”
此案乃下虚上厥,厥气逆上则脉弦硬,然尺虚为其
肾气
衰惫之根,故用地黄饮子双
补阴
阳。方中桂、附、巴戟、苁蓉之类,李士懋以为肾虚则必有阴邪上乘,此四味原为驱逐浊阴而设,不可轻易去掉。
另方中用山茱萸,因李士懋最解张锡纯“得木气最厚,
收涩
之中兼具条畅之性,故又通利九窍,流通血脉”之意。故此重用之,一则收敛真气,防止
厥脱
;二则防温阳之品致使气升无制而浮动。
用药特点
综观李士懋平脉辨证治疗高血压的方法,笔者简要总结其用药特点如下。
平脉辨证,用药不拘
在临床上,“平脉辨证”是李士懋在张仲景思想的启悟下延伸出来的治病大法,即一切疾病均从脉象上找问题,也从脉象上找方法。他基于平脉辨证的基础上遣方用药,自是胸有全局。治疗高血压,是在脉象上权衡阴阳气血,在方药上体现
宣通
补泻,以法统方,方中有法,一切游走于方药之中,而又超乎方药之外。
擅施药对,提高疗效
他在临床上注重
药物配伍
,喜用药对。龙骨、
牡蛎
合用,滋阴潜阳,化痰平肝;全蝎、蜈蚣同用,为息风止痉之良品;仙茅、
仙灵脾
合用,二仙共奏
温补肾阳
之功;天麻、钩藤同用,平肝息风之力雄;陈皮、半夏、菖蒲,三药合力化痰以健脾,防肝风夹痰内扰。这些药对精简实用,或二药相伍,或三四成组,药精而不杂,方简而效宏,在一定程度上提高了高血压的临床治愈率。
总之,高血压病机在于阴阳失调、气血失和,而非一词一句可全概之。调和阴阳、畅达气血,升者以降、降者以升、寒者以温、热者以寒,随证施治,方无定方,法无定法,稗使阴阳气血和调,则高血压诸症自可痊愈。
本文摘自《中国
中医药
报》。
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