夏氏外科气阴学说——王一飞（下）

袁医生

2015-04-27
下面呢分几个常见的容易出现气阴两伤的病种呢跟大家介绍一下夏氏外科在治疗这些病种当中，益气养阴原则和益气养阴治法的一些具体的应用。
第一个病种呢是海绵状血管瘤，血管瘤在中医属于血瘤这么一个病的范畴，通常分为动脉和静脉两类，这里讲的血管瘤应该是属于静脉类的血管瘤。《外科正宗》认为血瘤的病因是心主血，血旺，迫血沸腾，加以外邪所搏而成。《医宗金鉴·外科心法要诀》按照以上的病因建立了养血、凉血、抑火、滋阴的治法，这样根据气阴学说的理论认为血管瘤的病因就是气阴两虚、血热夹毒而成。气虚，由于气虚不能摄血，导致血无可依，由于阴虚导致火旺，血热而迫血妄行，妄行之血上不……下不……而瘀滞于静脉之中，便导致静脉扩张而形成血瘤。夏家的观点，凡顽固难愈之外证，是为夹毒，治疗海绵状血管瘤主要治则就是益气养阴为主，凉血化瘀攻毒为佐，基本的经验处方是黄芪30g、党参15g、白芍12g、生地12g、紫草9g、丹皮9g、土茯苓15g、蜀羊泉30g、木馒头30g。后来夏少农先生又发现在上面这样一个方子中呢加用仙灵脾、玄参，疗效更为显著。最后理解就是所谓善补阴者，必于阳中求阴，所谓阳生阴长，这么一个原理的应用，使用玄参又可以监制仙灵脾的温性。木馒头这一味药不知道北方用的多不多，好像南方用的多一点，这是一个夏家比较常用的一个经验用药，又叫薜荔果，这味药味酸、性凉，具有活血通络、解毒消肿的作用，具有透瘀血、散结毒的功效，夏氏外科用的比较多。海绵状血管瘤这个病因为现在手术的发展以及激光技术的应用，可能求之于中医的患者越来越少，老实说我本人在治疗这个方面也没有太多的经验认识，这点资料主要还是以前夏少农先生留下的文章当中的一些经验。夏少农先生在1973年以来先后治疗他总结过的33例，采用这么一个方法和这样一个经验方治疗，33例当中血管瘤完全消失的，没有任何自觉症状的有2例，缩小50%以上，症状明显改善者16例；血管瘤缩小20%以上，自觉症状减轻者10例；血管瘤缩小不到20%或无变化者5例；总有效率84.8%。这个病现在临床上求之于中医的的确比较少，虽然少，但是我们也算记录下这么一个方法，也算是为了方便准备临床的不时之需。
第二种是皮肌炎，皮肌炎是以皮肤的水肿性红斑、肌肉的炎性酸痛为主要的临床特征。中医没有相关的病名，但是在《外科心法要诀》以及《疡医大全》里面列有酸痛门，皮肌炎类似酸痛症这个范畴。发病的时候可以伴有全身的乏力，出现多形性红斑、结节性红斑以及鳞屑性毛细血管扩张性的红斑、水肿性红斑等等，脉象细小数，那么夏氏外科把它辨证为清凉血热沸腾。那么治疗上用益气养阴，佐以凉血清热治疗，能够收到一个比较好的效果。常用的经验方是黄芪30克、党参15克、制首乌12克、北沙参12克、麦冬15克、生地12克、紫草9克、丹皮9克、蒲公英30克。刚才高阳老师说，蜀羊泉也叫野枸杞，也叫白英。是一个清热解毒的中药。夏家有一个观点认为，一般认为顽固难愈之慢症是挟毒，这个毒一般认为是热毒。热毒聚结就要用清热解毒的药物。惯用的就是蜀羊泉，木馒头。

第三个病种是红斑狼疮。这里红斑狼疮用益气养阴主要是用于稳定期，是皮肤型的红斑狼疮。特点就是狼疮属于稳定期，表现为面颊部的红斑，象蝴蝶斑状。在巣元方的《诸病源候论》有提到“朱玉丹”或叫“赤丹”的，“大者如鳞介，小者如麻豆，肉上粟起，”这个描述跟红斑狼疮皮疹表现形态相似近，这些病人也会出现全身乏力，时有低热，指节酸楚，脉搏细数，舌质常常红嫩。辨证属于肾脾虚弱，阴分不足。用益气养阴的治疗方法，那么同时用凉血退蒸的这么一个方法。常用的经验方是黄芪40克、党参20克、黄精15克、麦冬15克、北沙参12克、白芍12克、地骨皮30克、青蒿30克、银柴胡9克、生地12克、紫草30克、丹皮9克。
我回答一下张苍主任的这个问题。那么在夏家惯用的养阴药中主要分为两大类，一类是肾水不足，一类属于津液不足。用于肾水不足的主要是这个生地龟板山药。用于津液不足的主要是增液汤，玄参、麦冬、生地、石斛、天花粉、玉竹等等。那么在方剂中肾水不足用六味地黄丸为主。肾水不足兼有虚火上亢的知柏八味丸，以及知柏地黄丸，火盛伤阴津液不足的主要是益胃汤和增液汤。
第四个病种是紫癜。那么紫癜可以分为两类，一类是血小板减少引起的，一类是非血小板减少引起的主要是过敏性紫癜，这里主要讨论的是血小板减少性紫癜和一些慢性复发性的过敏性紫癜。好发于下肢，一般多见于下肢的伸侧，也可以向上发展累及到躯干。这个病的发生，夏氏认为多属于正气不足，血失所帅，阴虚血热，血热妄行，外溢脉外之后瘀滞于皮肤之内出现的这么一个紫斑。那么治疗采用益气养阴为主，辅以清热凉血，经验方是黄芪30克、党参20克、生地12克、白芍12克、紫草9克丹皮9克、公英20克、茯苓12克。
第五个病种是口腔扁平苔藓。是以舌部和口腔黏膜为主，因为口舌生疮形容扁平苔藓在中医称为舌疳。病因多认为是阴虚火旺。夏家认为如果单纯认为阴虚火旺用养阴清火之法虽然有一些疗效，但是不够理想。益气养阴共同治疗效果会更好。常用的经验方有金雀根（野黄芪）30克、党参12克、川黄连6克、枸杞子12克、玄参12克、麦冬12克、知母9克、龟板12克、丹皮9克、土茯苓30克、凤尾草15克、灯芯15克。金雀根又叫土黄芪或者野黄芪，有清肺健脾的功效。口腔黏膜疾病与脾肺相关，采用具有清肺又有健脾益气作用的金雀根是惯用的一个药物，夏家认为口腔扁平苔藓属于肾水不足，心火旺盛，久病壮火可以食气，所以在壮水去热药物中加一些益气的药物，同时因为这个病情比较顽固，外症就属于毒，就加些清热攻毒的药物。
第六个病种是颈动脉瘤。属于血管瘤范畴。由于属于脑部，手术比较难，中药治疗也不容易，夏家认为病因属于阴虚火旺，血热妄行，瘀阻脉络所致。所以治疗也以清瘀凉血为指导。结合顽固的毒的治疗，益气养阴攻毒的方法治疗有一定的疗效。海绵状血管瘤早年治疗效果也不太好，有很多求之于中医的，但是随着现代医学的发展，由于手术介入治疗的开展以后，求之于中医的也比较少了。经验方有黄芪30克、党参15克、枸杞子12克、龟板12克、麦冬15克、北沙参15克、夏枯草30克、制香附12克、土茯苓30克、蜀羊泉30克、土木鳖3克。土木鳖大家可能用的不多。它是消肿散结，解毒止痛的一个药物，用于痈肿脓疮。夏少农先生曾经报道这么一个病例，采用这个经验方治疗一个颈动脉瘤的患者，治疗一年左右很快有明显的缩小。
第七个病是白塞氏病。在中医也没有完全对应的病名，有的学者根据《金匮要略》狐惑病这么一个描述，“狐惑之为病，状如伤寒默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶问食臭”这么一个记载认为应该属于中医的“狐惑病”但是这个描述中没有皮肤症状的描述，在《外科心法要诀》当中“青腿牙疳”这么一个症候，说“牙龈腮部疳腐，两腿大小不一紫黑鳞片”等，夏氏认为这种描述与白塞氏病更为相近。夏家认为这个病久难愈其气必虚，小腿结节红斑黏膜溃烂属于阴虚火旺，位在下部又挟湿，治疗上益气养阴清热利湿为主。黄芪30克、党参15克、首乌10克、北沙参15克、知母9克、玄参9克、黄柏9克、金银花12克、丹皮9克、土茯苓20克。

第八个病是复发性口疮。复发性口疮是口腔黏膜反复疼痛性溃疡为特征的慢性炎性的黏膜性的病变。以往诸家以阴虚火旺立论，所谓的“诸痛痒疮皆属于心”夏家也认同这个观点，也常用滋阴下火的方法，到了夏翰先生他在长期的实践中发现单用滋阴下火的方法有时候疗效并不是十分理想，从上世纪七十年代末期，夏翰先生用健脾法治疗了部分复发性口疮的患者，取得了良好的治疗效果。夏翰先生认为复发性口疮的核心病机是阴虚火旺并没有不妥，因此用养阴清热的方法也常常能奏效，但是部分患者由于长期的虚火湿盛。一方面阴液俞亏另一方面也导致脾胃正气暗耗。此外还有部分患者因为长期服用苦寒泻火之药，一方面苦寒用久了伤阴耗伤正气，另一方面苦寒之药败坏胃气，导致中焦禁运失施，不能充养荣血以至虚火日盛，导致部分患者长期反复发作不能控制。因此夏翰先生在治疗复发性口疮这个过程当中，认为不宜单用滋阴降火的这个方法，以免阻遏了脾胃的生机。提倡用健脾益气养阴的方法施治。常用的方法是太子参15克、黄芪15克、白术15克、淮山药15克、芦根15克、麦冬12克、肉苁蓉12克、淡竹叶15克、木通5克、干中黄5克。这个方子用到肉苁蓉，认为它可以养中调阴也可以认为引火归原的一个方法。

第九个病是痤疮。痤疮面部也是一个发生阴虚不足。治疗的时候也应该养阴扶正祛邪，使阴液得复虚火得灭。痤疮临床上容易陷入一个误区，就是用清泻肺胃凉血解毒的这个药物比较多，而忽视了这个发病的根本主要是由于阴虚不足，相火偏旺，很容易寒气不寒这么一个现象。那么治疗主张在清热凉血解毒的药物当中还要注意养阴扶正这个方法的使用，使得阴液得复，虚火收敛。基本处方常用生地、玄参、麦冬、女贞子、黄芩、桑白皮、白花蛇舌草、生薏仁、赤芍、丹皮、丹参。以生地、玄参、麦冬、天花粉养阴，黄芩、桑白皮、蛇舌草泄肺热，薏仁清化肠胃之湿，赤芍、丹皮和营凉血，还可以根据病情随症加减。皮脂分泌过多加生山楂、茶树根；瘙痒比较厉害加防风、苦参、白鲜皮；湿热较重，舌苔黄腻的加厚朴、黄连等等；便秘的一般加生大黄、首乌、麻仁、薏米仁；皮损在经期加重的可以加肉苁蓉、山萸肉调理冲任。
夏家在使用益气养阴这个方药当中有惯用的药物主要是黄芪、党参、太子参、白术。常用的养阴的药物主要是生地、沙参、麦冬、石斛、天花粉、首乌。我们分析一下这些处方可以看出益气养阴药物它不是可以规范到益气养阴这个法则，并不是单独使用的，而是作为一个基本处方，在这个基本处方上还要根据患者的某一个疾病的特殊的表现，特殊的核心病机进行相关的加减。比如说海绵状血管瘤即用黄芪、党参益气，白芍、生地养阴，同时也用紫草、丹皮、赤芍、蜀羊泉、木馒头凉血化瘀。治疗皮肌炎党参、黄芪益气，首乌、沙参、麦冬、生地养阴，也用紫草、丹皮凉血解毒，这是夏氏外科运用益气养阴法在治疗皮肤病和外科病一些简单的经验介绍，由于才疏学浅临证经验也不多，在介绍的过程当中也没分清楚重点没有讲清楚希望大家多多指教！(刘建磊整理)