夏氏外科气阴学说——王一飞（上）

袁医生

2015-04-24
尊敬的张苍主任，尊敬的各位前辈老师和全国各地的各位同道，大家晚上好！我是上海岳阳医院皮肤科的王一飞，非常荣幸能够接受张苍主任的邀请，来介绍一下我们上海夏氏外科在皮肤病诊疗方面的一些经验，我本人因为还比较年轻，才疏学浅，而且临证的时间也不长，因此谈不上我太多的个人经验，主要是介绍我们夏氏外科的老先生们在皮肤科领域当中的治疗的一些经验，今天的主题主要是介绍一下气阴学说在皮肤科领域当中的应用。所谓气阴学说主要是益气养阴的治则在皮肤科领域当中的应用的一个情况。
那么在正式开始之前呢，首先给大家简单的介绍一下夏氏外科的一些基本的情况。夏氏外科起源于清代的道光年间，他们是浙江省湖州市德清县的一个中医世家，第一代从医的老先生叫做夏松泉，夏松泉先生精通中医内、外、喉科，尤以外科闻名，那么到了夏家的第四代，代表人物就是夏墨农先生，这个时候夏氏外科的名气达到了顶峰。夏墨农先生早年是随他的父亲夏少泉先生学医，在家乡德清县一带行医，后来呢，因为他行医名声比较响，人口的规模比较大，家庭也比较富有，引起了太湖水盗的注意，后来被太湖水盗打劫之后家财抢劫一空。夏墨农先生就带领全家迁居到了浙江省湖州市的吴兴县，当时的吴兴县的菱湖镇，重新开业行医。1937年，为了躲避抗日战火，躲避日本的侵华战火，夏墨农先生又带领全家迁居到了上海，最初是在黄河路一带行医，后来又到了北京西路开设诊所，他们每天的门诊量可以达到两三百号，可以说是当时上海滩中医外科领域当中的一个名家。
夏墨农先生毕生精研《内经》、《难经》，在学术上私淑明代的外科大家陈实功，非常推崇《外科正宗》这部著作。夏墨农先生治病非常体恤患者，很多乡间的患者来看病路途非常远，因此呢为了减少他们来回往返的困难呢，夏墨农先生往往是一次看病就把几次用药和治疗方法交代给患者，大多数患者呢来就走一次，回去按照夏墨农先生交代的药物和方法，自行治疗都可以得到痊愈。因此赢得了“一趟头”夏墨农的美名，所谓“一趟头”是江浙一带的方言，就是“一次性”的意思，也就是说，到夏墨农先生这里看病呢，往往一次就痊愈了，所以说这个名称对他是非常大的一个赞誉。夏墨农先生虽然是看外科的，外治的大家，但是也非常重视内治。浙北的同道都知道他内科根底非常雄厚，经常有上门来跟他讨论内科疾病和疑难杂症。从他所遗留的一些医案、医话当中可以发现他用药非常精当，重视和营、顾护脾胃、气血津液、……气机等一系列风格呢可以看出他不但是一个外证大家，而且是一个精于治内的大家。
夏墨农先生之后呢，夏氏外科的传承主要是夏墨农先生的两个儿子，那么长子就是叫做夏少农，夏少农先生长期工作于上海曙光医院，擅长治疗疮疡、乳腺病、肛肠和甲状腺疾病。小儿子叫夏小农，后来因为建国以后，小农这个名字不太好听，小农，小农思想，所以改名叫夏涵，夏涵先生长期工作在岳阳医院，擅长治疗疮疡、皮肤病和痛风性关节炎。从此以后，夏氏外科的流派主要分为这两支，曙光和岳阳这两支呢传承到现在。我们岳阳医院皮肤科呢，就是传承了夏涵先生这一支的学派。那么我的老师李斌教授上个星期刚刚去浙江德清参加浙江省皮肤病防治所的一个学术讨论，讲了一下夏氏外科治疗皮肤病的经验。德清是夏氏外科的祖籍地，我们近期准备到浙江德清和湖州开展一趟寻根之旅。

话题转到今天要讲的一个方向上来，就是气阴学说在皮肤科的应用，或者讲益气养阴法在皮肤科的应用。那么顾名思义，益气养阴法肯定是用于气阴两伤，或者叫做气阴两虚证候当中。所谓气阴两虚呢是指气虚和阴虚同时并见的这么一个病理变化，通常见于热性病过程当中，热在气分，汗出不彻，久而伤阴；或者热盛耗伤津液，气随液脱；或者温病后期，内伤杂病导致者，元气大伤，也可以见于一些慢性消耗性疾病等等。我们都知道气血、阴阳是人体生命的物质基础，人的元气呢系于先天之肾精、后天之胃气，以及天地之气，由三者结合而成，元气流布于脏腑，则为脏腑之气，形成五脏六腑气化的功能；流布于肌肤，就形成卫气，具有温养分肉、防御外邪的作用。人的阴是精血和津液的总称，来源于先天之精和后天的水谷之精微，但是主要都藏之于肾。汉代自张仲景之后，到了金元时期，李东垣先生提出了“元气乃先身之精气也，非胃气不能滋之”，认为劳倦能够伤脾而导致元气受损，诸恙丛生，所以创立了“补气”的这么一个学说。到了四大家的朱震亨又提出了“阳常有余，阴常不足”的这么一个理论，提出了滋阴降火的治疗观点。他们这些学说呢对后世的影响都非常大，比如明代的张景岳就以人参、熟地相配，制订了“两仪膏”来共奏益气养阴之功。在《冯氏锦囊》的外科部分，也非常重视益气养阴的方法。

但是历代以来，以气阴两伤作为重要的指导临床的重要理论的，比较少见，特别是在外科疾病当中并不多见，因为大家都知道，外科疾病或者皮肤科疾病临床上是以阳分热分多见的，清热凉血、清热解毒是比较多见的一些证候。夏家在多年的临床当中发现外科疾病特别是疮疡和皮肤病当中呢属于气阴两伤的并不少见，运用益气养阴的方法每每都能奏效，认为这就是所谓《内经》讲的“少火生气，壮火食气，阳生阴长”的这么一个学说的理论，确实呢是具有临床的指导意义的。

那么在皮肤科领域或者疮疡病当中，出现气阴两伤或者气阴两虚的证候呢，大多有两个来源，我们简单的把它们归纳成为原发性和继发性。原发性的主要源自于真阴不足、相火偏旺的一类疾病，比如说白塞氏病、红斑狼疮、皮肌炎，一部分的硬皮病，以及口腔黏膜疾病比如说扁平苔藓、复发性口疮等等，还有一些外科疾病比方说甲状腺机能亢进等等，那么这一类呢属于原发性的气阴两伤。

还有一大类呢属于继发性的，继发性的呢主要是阳分、热分疾病的中后期，出现的这么一个继发性的变化，出现了热盛伤阴、热盛伤阴耗气的这么一个继发的改变，继发性的这一类气阴两伤，其实夏氏外科的学说思想受到温病学说的思想是比较大的，那么它在临床上呢不但应用了较多的外科三大派，所谓正宗派、心得派、全生派的学说和理论和实践，很多学说观点更是直接来源于温病学说，比如夏家治疗荨麻疹以及乳痈、流注初起，使用汗法；治疗疔疮走黄、疽毒内陷，用透热转气、凉血散血法等等，都是源自温病学说的影响。夏家呢非常推崇叶桂的外感温热篇中的一句话，叫做：卫之后方可言气，营之后方可言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直需凉血散血。他们认为这一治疗原则不仅适用于温病，在皮肤科领域、外科领域当中，也是运用非常广泛的。认为阳证疮疡和一些热性的皮肤病，发生发展的过程，特别是到了中后期，有着与温病相似的伤阴耗气的一个病机。内经上讲：诸痛痒疮，皆属于心，也就是讲外科病或者外分或者皮肤病当中相当大一类多是由火热之邪而起，初起以阳分、热分居多，火热之邪呢最容易伤津耗气，因为津血同源、血为气母，所以到后期出现气阴两伤，阴虚火旺的这么一个情况，那么这一类呢属于继发性的出现气阴两伤的这么一个情况。一般呢认为皮肤科疾病或者是外科疾病以热分阴虚内热为多见，但其实呢气虚也并不少见，因为热邪呢它不仅伤阴，而且耗气，同时呢因为阴液或者阴精的生长呢又有赖于元气的充裕，因此呢，随着病情迁延日久呢，多同时出现气虚，也可以把它理解成一个所谓“邪之所凑，其气必虚”的一种表现，因此呢气阴两伤在皮肤科疾病当中也好，外科疾病当中也好，其实并不少见，因此在这样一类疾病的治疗上应当标本兼顾，或者是以益气养阴治本为主。

还有一些问题呢就是源于我们治疗皮肤病当中经常使用一些凉血、苦寒、燥湿的这样一些药物，寒性药物呢使用时将长了以后，或者在使用过程当中不注意保护脾胃的话，容易耗伤人的胃气，这个也是导致气虚的一个原因，这个应该是属于药物的不良反应。我们在临床上见到气阴两伤的见证呢，大致可以来源于这么几个方面，一个是原发性的真阴不足、相火偏旺，或者伴有气虚的这么一类疾病。另一类呢是疾病的发展过程中，由于热邪耗伤人体的正气和阴液，导致的气阴两伤，另外一类呢第三大类就是药物性的损伤，耗伤了人体的津液和卫气，导致出现了气阴两伤。夏氏提出呢在追求攻邪务尽的同时呢固护正气，特别是固护阴液在外科疾病以及皮肤病治疗当中尤为重要。一般见伤气就用党参、黄芪、太子参补气，见伤阴呢就用珠儿参、生地、沙参、麦冬、石斛、天花粉、知母等滋阴养液。至于原发于真阴不足、相火偏旺的一些白塞病呀、红斑狼疮呀、皮肌炎呀、口腔粘膜病呀，更是要注意益气养阴法治法的贯彻始终，这个是阴阳互根、气阴化生的这么一个原理。（薛晓东整理）