刘渡舟讲《伤寒论》：太阳病提纲

袁医生

　　2015-02-13刘渡舟宣明中醫學社
　　太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。
　　这一条是太阳病的提纲，也是表病的总纲。“太阳之为病”，从提法上来看，就反映了张仲景六经分证是依据脏腑经络的，不仅仅是一个病名。有了太阳才有“太阳之为病”。所以，首先就应当先向大家交代一下什么叫太阳，什么叫太阳病，什么是太阳的脉证，脉证的特点反映了什么。
　　太阳，就是太阳经，足太阳膀胱经。足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑是相连的，太阳之腑居于下焦，但是它的气是通过太阳之经外行于体表，温暖肌肤，抗御外邪，保护体表。因为有这样的生理功能，因此就把它叫做卫气。不要把卫气和太阳之气分开。卫气是中医特色性的概念，古代的医学家对于营气、卫气是非常重视的。
　　卫气在人体的运行有一个规律，白天和夜晚加在一起，卫气在人体运行五十周，就是五十圈。这五十周里，卫气在白天行于阳二十五周，夜晚行于阴二十五周，然后天就亮了，就到了“平旦”了，人就醒了，眼睛就张开了，所以说“开目为阳，闭目为阴”。阳气一活动，卫气就上头循项而下于太阳，就是说卫气这时候就要交于太阳经了。这时候由阴转阳，卫气行于阳道，就先从足太阳开始。这些内容在《内经》和《难经》上都有，大家可以看一看。为什么讲脏腑经络？为什么讲营卫气血和津液？这是人身上一些生理物质的运动，不计这个中医就空了。太阳之气也就是卫气。太阳之气总六经而统营卫，温分肉，肥腠理，司开合，卫外而为固也，实际上就是和卫阳之气分不开。因为太阳之气有这么重要的作用，所以叫做巨阳或太阳。太者，大也，太阳就是很大的一个阳气。周身体表的阳气都受太阳之气所管辖。
　　关于太阳主表，《灵枢·营卫生会》说：“太阴主内，太阳主外。”外就是表。《灵枢·本脏》说：“肾合三焦、膀胱。三焦、膀胱者，腠理毫毛其应。”肾为阴阳之根，所以人的阴阳不和之病，穷必及肾。肾既合于三焦，又合于膀胱。膀胱叫做水府；“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”，三焦又叫做水的道路。
　　三焦出气以温肌肉，因此肾阳之气通过三焦和膀胱而外应于腠理毫毛。“腠理毫毛其应”，就说人体腠理毫毛中的阳气就是通过膀胱和三焦输布来的肾阳之气。应是外应，外应于腠理毫毛，是气和水根于内，应于外的意思。因为膀胱、三焦都是带有津液的，所以到腠理毫毛的气不是单纯的气，里面还有水分。外感风寒之邪一旦闭塞了阳气，就意味着腠理毫毛里的水液也闭郁住了，因此要发汗才能把风寒之邪去掉。日本的医学家就认为麻黄汤发汗就解水毒。
　　人是一个整体，脏腑的功能是互相协助的。《灵枢·本输》说：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”，这也是说肾往上属于肺，合于膀胱，经过三焦的上下沟通，“故将两脏”，所以说太阳主表和少阴阳气的支援是分不开的。为什么太阳要和少阴相表里？不达成阴阳表里，太阳主表就很困难了，它没有那么大的力量。只有借助于少阴肾气，先天的元阳之气，才有那样一个大阳之气。
　　另外，我们再看一看《灵枢·决气》讲关于气的问题。何谓气？“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”。我们刚才介绍过，太阳之气要通过三焦，得到肾的支援，才能主表。但是，只有先天的肾气，没有后天的水谷之气、呼吸之气也是不行的。《灵枢·决气》篇就指出：“上焦开发，宣五谷味”，人只有呼吸了天阳之气，天阳之气和水谷之气结合在一起，变成能量，然后才能“熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”。因此，太阳的温分肉、肥腠理、司开合，卫外而为固的阳气，既包含有先天肾气，也包含有水谷之气、呼吸之气。
　　按照以前的说法，有天气就是呼吸之气，有地气就是水谷之气，有人气就是先天禀赋的肾气，这是天、地、人三气会合的协同作用。因此，没有肺的宣发、胃的滋养，太阳之气就没有来源和接续，就不能发挥作用。为什么在太阳病表证里有喘？因为太阳之气里包含有肺气，邪气影响了肺气的宣降，导致肺气不利。为什么在太阳病里有干呕，有呕逆？因为太阳之气里包含有胃气，邪气影响了胃气的通降，导致胃气不利。为什么在太阳病里有“发热而反脉沉者”？因为太阳之气里包含有少阴肾气。因此，我们要有一个整体观念，人体在生理功能方面是有联系的。太阳主表和肺主皮毛、三焦温分肉都是一致的，不要看成各自为政、互不相关的。
　　我们再讲讲太阳经的问题。根据中医的理论，经络在人体是客观存在的。针灸家是按经取穴的，针刺这个穴就治这经的病。我以前在汉沽农场（西七分场）搞教育革命，天天到贫下中农家去给人看病，一个姓陈的孩子，十四岁，高烧。我去的时候没有带药，就仿照《伤寒》的方法，给他刺了风池、风府，还有大椎、曲池。出乎我意料之外，扎完以后脑门就出汗了，烧就退了。怎么能说太阳主表和经没有关系？张仲景说刺大椎第一间、肺俞、肝俞、期门，都是有道理的，是要讲脏腑经络的。太阳之经是阳经之长，少阳和阳明都不如它。因为太阳之经行于阳道，人体前为阴，后为阳，而太阳之经就是行于背后。足太阳膀胱经，起于目内眦，上额交巅，从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内，挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱。它不仅行于后背，而且还是最长的一条经，穴道也最多。另外，太阳经和督脉并行，督脉为阳经之总督。因此，只有太阳经能胜任通行阳气、主表的作用。同时，膀胱又是水之府，水能化气，气能行水，因此它才能够主表。
　　太阳之经是不是就这一条线的问题？现在有一些人对于《伤寒论》中的六经依据的是经络学说是持反对意见的，他们会说：“哪有这个道理？太阳经的病就那么一条线有病啦？”其实，那一条线是它的主干，譬就像铁路线的干线。大者为经，小者为络，络中还有孙络，网维于周身呢！因此，太阳分而言之有三，叫体之太阳、经之太阳、腑之太阳。体之太阳就是主表的太阳，表面的都是太阳；经之太阳就是说它的经脉，头项强痛就是它的经脉不利；腑之太阳就是膀胱气化功能的问题。体之太阳、经之太阳、腑之太阳，概括起来就叫太阳。从各个注家的解释来看，有的时候从腑之太阳提，有的时候从经之太阳提，实际上是整体的东西。《医宗金鉴》为了使《伤寒论》容易懂一些，提出了体之太阳、经之太阳、腑之太阳的概念。正因为有腑之太阳，所以经邪可以传到腑，因为经腑相连，像树根和树枝，是一个整体。
　　因为太阳是主表的，所以外来的邪气要客人体表的时候，先从太阳开始。正气抗邪气于体表，病位就在体表。这一系列的病理变化就叫做表证。表证的第一个证就是“脉浮”。把脉象摆在头项强痛、恶寒、脉浮这三个证的第一位，说明了它的重要性。为什么脉浮？因为正气抗邪于表，营卫气血就向外，所以脉就浮。这一个“浮”字有好几个意思。其一，是从脉象来说的。浮脉如水漂木，“浮脉惟从肉上行”。其二，是从病理来说的。为什么脉浮啊？在这里反映的就是太阳表证。由于邪气初客于体表，正气开始抵抗，气血向外，所以脉浮。也就是我们经常强调的“有一分浮脉就有一分表证”！无论病的时间有多长，只要还是浮脉，就反映气血向外，也就意味着邪气在表还没有解，“浮脉为阳表病居”，就不能用承气汤之类泻下啦。
　　如何判断是浮脉？切脉之法有举，有按，有寻。人体的层次从表到里分为皮肉脉筋骨，叫做五体。轻手叫举法，也就是浮而取之，再往下按到肌肉，再按到筋，再按到骨，叫举按寻。应该选用举法。“脉有其真，曰浮中沉，上竟下竟，左右推循”，必须按着规矩来。
　　表证的第二个证就是主证。其一是头痛项强，头痛和项强是有机联系的两个证候。头为诸阳之会，是阳经都会于头，但是每一个经有它的侧重，阳明在头额，少阳在头角，太阳在头项。头为三阳之通位，而头项则为太阳之专位。虽然三阳经病都可以出现头痛，但是只有头痛项强属于太阳所专有的，这是它的一个特殊性。这个项强（jiàng），念项强（qiáng）也可以。什么叫强？就是说太阳之经脉不利了。因为经脉有疏通的作用，所以叫经输。《灵枢经·本脏》有这么几句话：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”经脉是行血气的，是濡筋骨而利关节的，以流通为宜。
　　因为太阳表受邪，必然影响它的经受邪，所以太阳表证也叫太阳经证。太阳经一受邪，主要的反映部位就是项，再往下紧背，再往下紧腰。太阳经输不利了，后项就有一些发强，就是说活动、顾盼、俯仰有些不自如了，觉得发紧。有的注家认为“强者，强直也”，那就错了，就成了痉病啦。
　　其二是“而恶寒”，这个“而”字是一个承上启下的连接词，不仅把上面的证候都连接在一起了，而且还有强调的意思。凡是张仲景描写“而”字以后的这些症状，诸如“不汗出而烦躁者”，“无汗而喘者”，都有一定的重要意义。为什么会恶寒？因为邪气伤了太阳之气，卫气不能正常地温煦肌表，所以才恶寒。
　　《伤寒论》表证的提纲没提到发热，只提到了恶寒。表证也应该发热，因为阳气被郁。太阳之气被邪气所伤，阳气要抗邪于表，开合不利，阳气闭郁，应该有发热的证候。为什么《伤寒论》提纲这一条没说发热？邪气伤人的时候先伤卫阳，因此恶寒是一定会出现的。从自觉症状来说，恶寒一定出现在发热之前。表阳被伤以后，人身上的阳气、营卫、气血要积极地抗邪于体表，发生了阳气郁遏以后，就会出现发烧。但是，临床也有恶寒的同时就已经发烧了。古代没有体温表，只能根据患者的主诉来记载，所以强调恶寒。因此，表证除了恶寒以外，应当有发热。
　　这就是太阳病的提纲，也是表证的提纲。以后凡是提到太阳病，无论是在太阳篇也好，还是在其他的篇章也好，就应该具备表证的主脉、主证。也就是脉浮、头痛、项强、恶寒、发热。