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刘渡舟讲《伤寒论》:少阳病提纲

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发表于 2015/10/5 00:26:46 | 显示全部楼层 |阅读模式

  2015-02-24刘渡舟宣明中醫學社
  少阳病指足少阳胆和手少阳三焦这两经的病而言。少阳叫小阳,抗邪的力量不如阳明和太阳,所以少阳病再不好,就由阳入阴,就发太阴病了。太阳主表,阳明主里,少阳的病位叫半表半里。什么叫半表半里?因为少阳经脉行于身体的侧面,居于太阳、阳明的夹界,两边的夹缝。背为阳,就是太阳,前面是阳明,两胁属于少阳。
  少阳有出入枢机的作用,外能从太阳之开,内能从阳明之阖。《素问·阴阳离合论》说:“少阳主枢”,三阳有开、合、枢,因为人的气有升降出入,太阳主开,所以太阳之气向外,主表主开;肠胃之气以下行为顺,所以阳明之气主阖;少阳界于太阳、阳明的中间,叫半表半里,在胁下,外能从太阳之开,内能从阳明之阖。它像门轴,起到枢纽的作用,所以古人叫“枢”。
  少阳是胆,同厥阴肝是为表里的,由经脉联系达成表里关系,在少阳的发病过程当中,肝胆是互相影响的,胆的病也可以影响到肝,在症状上既有胆的症状,有时候也出现肝的症状。
  少阳病证有原发和继发两种。原发的少阳病“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”,叫直中少阳。继发的一般是太阳病不解,“伤寒五六日中风”,邪传少阳,从他经传变而来,叫续发。
  少阳病的证候分为两类,一个叫经证,一个叫腑证。经证一般是耳聋,目赤,头疼,头角作痛。腑证是口苦,心烦,喜呕。少阳的经证和腑证,在治疗上与太阳、阳明不同。太阳的经证和腑证一个是发汗,一个是发汗利小便阳明经证和腑证也有发汗、泻下,分为两个不同的治疗方法。少阳经证、腑证都用小柴胡汤。证有经腑之分,在治疗上不像太阳病、阳明病有经证、腑证之分,少阳病治疗不分经证、腑证,用小柴胡汤就可以了。
  治疗少阳病要用和解之法,这是由它半表半里的病位所决定的。发汗、泻下、吐法不能解决少阳的问题,不但不能解决少阳的问题,反倒会损伤正气,而引发不良的后果。所以少阳病是禁汗、禁吐、禁下的。
  少阳主枢,故“三阳合病,治在少阳”。因为少阳主枢,所以它才有这个作用,用小柴胡汤把少阳和解了,太阳好了,阳明也好了。什么道理?因为少阳主枢,它一利了,就像门,能开能合了,表里之气就和了。由于它在半表半里,所以治疗的时候不能用发汗,不能用泻下,只有用和解少阳之法。少阳胆与肝相为表里,为病时既有胆也有肝的症状。少阳为病虽然有经腑之分,但在治疗上就不分了,只是用小柴胡汤。阳明、太阳在经表还可以发汗,少阳不可以发汗,少阳禁汗。所以就用小柴胡汤一个方子,既能治经证,也能治腑证。不像太阳、阳明有所分别。
  少阳病篇只有十条原文,要与太阳篇里那些少阳的内容相结合起来学习。太阳病篇,太阳病传经,太阳病的表证都说完的时候,就说少阳病,“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦闷,心烦喜呕”,就开始讲小柴胡汤证。为什么在太阳篇要讲少阳证?他非得讲不可,如果不讲,六经不就成死的了。六经有传变,有相互之问的关系,有内在的联系,六经才是一个有机的整体,各经不是孤立的,你中有我,我中有你,阴中有阳,阳中有阴,这一经中有那一经,那一经中有这一经。
  少阳之为病,口苦、咽干目眩也。
  这条是论述少阳病的纲领。历代的注家也有不同的意见,认为口苦、咽干、目眩不应该是少阳病的纲,因为这些证候很单调,不能够反映少阳病的主要方面,因此有的注家像王叔和有这样的意见。
  我个人认为,“少阳之为病,口苦,咽干,目眩”在这里提出来,还是很重要的。把前面讲过的条文和这条结合起来看,就是在太阳篇少阳证的基础之上,再来看这个条文。这条主要的精神讲什么病?是讲少阳病,少阳病是热证,因为在表还有风、寒、温的分别,现在已经到了少阳,已经不属于表了,所以成了热证。如果要分,也有这么分的:少阳半表半里,半表证还有点儿寒,半里证就是说胆——足少阳胆就应该是热证了。
  少阳病的提纲是说少阳胆腑之热,反映的症状就是“口苦、咽干、目眩也”就这三个症。少阳之热与阳明之热是不同的,例如“少阳之为病,口苦,咽干,目眩”,用石膏清少阳之热行不行?用石膏不行,别看石膏大寒,它清不了少阳之热,因为每一经的热有它具体的内容,这不能混淆的,每一经的热都有它不同脏腑的生理病理的特点,所以不能够互相代替。少阳之热都带郁,阳明之热一般都带燥。少阳病的热为什么带郁?因为少阳在春天,是一个生发之机,少阳主生化,又是肝胆表里,所以古人形容像春天的树木,它是有生发之气、欣欣向荣的,条达的,疏泄的,升发的,这是少阳的特点。现在少阳受了邪了,受了邪以后是热,是热邪。受了热以后,首先邪气使它的生发、蓬勃、开发、上升、疏泄、条达这些机能受到了挫折,所以气就郁了。为什么少阳之为病有个“默默不欲饮食”?默默就是一个抑郁的神态,所以这个病有气郁的问题。既然有气郁,而少阳属相火,所以它就有火郁的特点。那么火郁则发之。
  既然有气郁,因为少阳属于相火的,有火郁的特点,火郁则发之,所以治少阳病要用柴胡。柴胡有疏肝、有发达的作用,所以光用石膏那样的凉药还不行。少阳之火带有郁,叫郁火,郁就是郁结之意,火还挺有力量。少阳之火,你可别看不起它。外边六气风寒暑湿燥火,少阳是主火气的,所以热气要往上来。胆腑之热往上来,第一个症状是口苦,在三个症状中口苦摆在第一位,和“太阳之为病,脉浮”有同等的地位。为什么口苦?胆腑有热,古人说得很简单,“胆有精汁三合”,很精微的水,叫精汁,有三合,味很苦,所以胆一有热了,热气上蒸,也有的人说胆汁就上来了。这有两个观点,有人说胆气,有人说是胆液,所以就口苦。至于到底是胆水上来了,还是胆的热气上来了,我们没有什么考究了。
  我在临床是有体会的,少阳证的口苦和肝病的口苦这个症状很有意义的。比如我们现在看肝炎,急性肝炎、慢性肝炎、迁延性肝炎,如果转氨酶高,正在发作时,你问问他,十个病人差不多七八个都有口苦。这个口苦不是一般的,那真是嘴里有苦昧,所以柯韵伯就说口苦、咽干、目眩都是自觉之证,非得问诊不可见。火之味为苦,酸甜苦辣咸这个五味,苦味不属于火之味吗?心火、胃火、肺火、肾火,都不是那么典型地苦,只有肝胆之为火是口苦,有代表意义。所以口苦这个证候,大家在临床要拿它当个主要的证候来对待。什么叫主要的证候?就是它反映少阳的胆腑有热,就凭这个口苦就知道少阳胆有热,不热怎么能苦?底下的咽干、目眩,这就是口苦就有热,有热就咽干,嗓子就发干,有热不就是伤津液吗?目眩,因为肝胆之火是个相火,又是个风木,所以眼前发黑,目眩者,发黑,有黑花,也有带点儿眩晕的意思。这三个症,口苦、咽干、目眩,以口苦为代表的胆腑有热,这反映这少阳的腑热证。
  这是个腑证,不是个经证,在临床它是有意义的,能够反映少阳有热这样的问题。那么是不是凭这一个证,我们就一锤定音,就说这是少阳的病?当然是可以的,但是在客观上反映绝不可能就是一个口苦的问题,是不是胸胁满?是不是心烦喜呕?是不是脉还弦?这些证候一定要附带而来的,何止见一样两样,都有可能出现。因此,在太阳篇中没突出口苦的问题、咽干、目眩的问题,现在这一条加以补充,少阳病的主证叫提纲,有口苦的问题、咽干的问题、目眩的问题,这三个反映少阳胆有热,这个热是个什么热?是个郁热,少阳气郁而有热,相火郁结。根据柯韵伯的观点,柯韵伯这个人他挺能够看问题的,他就琢磨了,口、眼、咽喉都是空窍,嘴也是半表半里,眼睛也是半表半里,嗓子眼,也是半表半里,所以少阳病为什么口苦、咽干、目眩?这实际上是反映少阳的半表半里之热的。他这个说法是很有意思的。少阳病篇第一条是少阳病的纲,但是不全备,应当与太阳病篇的少阳病结合起来。它是反映胆有热的主候。
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