从厚朴方证谈经方之魅力（一）

袁医生

　　2015-03-23袁红霞教授经方追随者
　　一 厚朴其药
　　厚朴为木兰科植物厚朴的干燥树皮和根皮，以四川所产者质量最优。厚朴为传统的理气药，苦、辛、温，归脾、胃、肺、大肠经，行气、燥湿、消积、平喘。张仲景用厚朴多为除满、下气、平喘。《伤寒论》和《金匮要略》中含有厚朴的方共有15个。如厚姜半甘参汤、厚朴麻黄汤、厚朴三物汤、厚朴七物汤、半夏厚朴汤、大小承气汤、麻子仁丸等，均以疗效确切而流传至今。
　　二 厚朴药证
　　1. 腹满——配枳实行中有破（厚朴七物汤、栀子厚朴汤）；配人参益气健脾、温中除胀（厚姜半甘参汤 ）。
　　2. 便秘——配大黄芒硝行气破结以攻下（大、小承气汤） ；配麻子仁宽肠润燥以通便（麻子仁丸）。
　　3. 胸满——配桂枝薤白温通阳气，降逆除满，治胸满胸痹疼痛（枳实薤白桂枝汤）。
　　4. 咳喘——配麻黄杏仁宣肺平喘（厚朴麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤）。
　　5. 咽堵——配半夏降逆化痰（半夏厚朴汤）
　　三 厚朴方证
　　方名有厚朴者，《伤寒》中有桂枝加厚朴杏子汤、厚姜半甘参汤、栀子厚朴汤3方；《金匮》中有厚朴麻黄汤、厚朴七物汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤、半夏厚朴汤5方。
　　方名无厚朴者，《伤寒》中有大、小承气汤、麻子仁丸3方；《金匮》中有鳖甲煎丸、枳实薤白桂枝汤、王不留行散3方。
　　1 理气宽中导滞——治以腹胀腹满或胀痛为特征的疾病，方如厚朴七物汤、栀子厚朴汤 。
　　《金匮要略·腹满寒疝宿食病》“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之”。厚朴七物汤，君以厚朴（半斤）理气宽中导滞以治腹满，合大黄、枳实、甘草而取调胃承气汤之意以扶上通下；更有桂枝、生姜，调和荣卫，和解表里，以表里兼顾。
　　病 案
　　宋某某，男，8岁，2009年9月29日（周四）初诊。主诉：感冒1月余。发热、呕吐、腹胀腹痛2天（怀疑H1N1休息在家）。症状：昨天因饮食不节致呕吐3次，呕吐水状物，体温37.4℃，头晕头疼，心悸，纳呆纳少，腹胀腹痛，大便2日未解。舌红尖甚，苔薄白，脉数滑。
　　治法：表（太阳）里（阳明）兼治
　　处方：厚朴10熟军6枳实6甘草5桂枝5生姜3大枣5（厚朴七物汤）2剂，水煎服，频服。
　　后患者发来信息“疗效明显，腹胀疼痛基本消失，体温正常，体力基本恢复，今已上学。感谢妙手神医！”
　　2 温中化湿除满——治以脘腹胀满食后或晚间明显为特征的疾病，方如厚姜半甘参汤。
　　《伤寒论》太阳病篇66：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”临床可见：大腹胀满，朝轻暮重，重时不喜温按，舌淡胖有齿痕，苔厚腻，脉沉右弦。脾主大腹，大腹胀满；自然界和人体的阳气昼日充足傍晚渐衰，故腹满表现为朝轻暮重；重时以邪盛为主，故不喜温按。
　　厚姜半甘参汤主治脾虚气滞所致的腹胀，为虚三实七之证。方中君以厚朴（半斤），温中化湿，行气消胀；配以人参补中益气，则消中有补，胃气得复，胀满自除，法为补三消七之法。
　　《伤寒名医验案精选》：一人患腹胀，一医处以厚姜半甘参汤，服后腹胀依然，乃请陈慎吾老大夫高诊。陈老认为处方恰当，但剂量不适。原方不变，只将厚朴由9克增至18克，党参炙甘草由9克减至3克，服后其胀霍然而除。盖陈老增厚朴之量在于消胀除满，减参草之量是恐其助满碍中，颇洞仲景之旨。
　　原方厚朴为8两，人参为1两，厚朴与人参比例为8:1，但人参再少也并非可有可无，这是虚胀的治疗原则！
　　山东中医药大学李克绍教授对此有深刻见解。“消食宽胀药，只有在胃肠消化功能不算太虚的情况下，才能发挥作用。如胃肠虚弱程度已很严重，只能先健补脾胃。不能奢望撇开胃肠功能，单靠一包神曲麦芽就把食物消化掉。”
　　本方多应用于反复吐利误治伤正以后的腹胀满，如慢性肠炎、慢性胃炎、功能性消化不良等。
　　病 案1
　　尹某，女，34岁。2012.1.11初诊。主诉：胃脘及腹部胀满多年，近日加重。患者常因饮食不节致胃脘及腹部胀满，嗳气后舒，口干口苦，四肢怕冷，寐差，常年便秘，自服通便灵一周2次，双下肢浮肿。舌红胖齿痕、苔黄厚，脉沉细无力。
　　处方：半夏泻心汤 大柴胡汤 枳术汤 当归芍药散。
　　2012.1.18二诊：药后胃脘胀满口苦双下肢浮肿等皆缓，寐转佳，但仍腹胀晚间明显，大便2日一行，质较干。处方：上方去当归芍药散，加厚姜半甘参汤继服7剂。
　　2012.3.12 腹胀消失，大便转常，遂以丸药善后。
　　3 下气导滞通便——治以便秘为特征的疾病，方如大小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤、麻子仁丸等。
　　大承气汤主治“阳明腑实热结重证”，重以厚朴半斤，厚朴倍大黄，以气药为君，配用枳实大黄芒硝，合为“破气散结，泻下清热”之方。小承气汤主治“阳明热结轻证”，君以大黄，大黄倍厚朴，是气药为臣，故其以攻下为主，其治为大便不通而胀者。厚朴三物汤主治“阳明热结气闭症”，重用厚朴八两，厚朴倍大黄，是气药为君，故以行气消胀为主，其治为气滞不通而胀者。麻子仁丸主治脾约证，即脾不能为胃行其津液，“小便数，大便硬”为本方的应用指征。麻子仁丸用大黄1斤，而厚朴仅用一尺（2两），取其下气除满，温通气机，防止大黄寒凉太过，主治老人慢性习惯性便秘。与大承气汤证相比较，本方证之大便不通，腹部症状及全身表现并不突出。
　　病 案
　　赵某某，女，27岁，2010年03月29日初诊。无明显诱因三日未解大便，发病前一日偶感风寒，就诊时发热39.3°C，恶寒，头痛头晕，颈项不舒，周身乏力不适，腹部胀满不痛。舌淡苔厚略黄，脉浮数。
　　治法：表里双解。处方：麻黄12桂枝10芍药10葛根30甘草10熟军10（后下）厚朴20枳实10生姜3大枣5（葛根汤＋厚朴三物汤）
　　患者下午取药，晚上煎服，服药时自觉药液甘甜。半夜即大便一次，头干后软，晨起症状几乎完全消失，饮食正常。（未完待续）