肿瘤出血的诊疗思路

袁医生

　　肿瘤出血的诊疗思路—郭红飞
　　
　　2015-04-03郭红飞阳光肿瘤论坛
　　
　　导语：出血一证，临床常见，包括吐血、咯血、尿血、便血、崩漏、外伤出血等，甚至包括胸腔、腹腔等血性积液等，都属于出血的概念。以前很多医书和论著都谈到很多。今天主要谈内科肿瘤出血的治疗。
　　
　　临床上，病人出现出血情况，都比较紧张害怕，鲜红的血液流出，病人感觉似乎世界末日到了，外伤出血如被刀捅一下也是这个情况。没有处理过出血的医生，见到出血也会比较紧张。一般来说，不管出血的原因和出血的规模、势头如何，中医治疗都有一定的优势。出血是急症，患者一来，就需要迅速采取措施，将止血放在第一位！这时候我们很难有时间认真辨证，要先止血再治其本。
　　
　　一、肿瘤出血为什么和内科其他出血不一样？
　　
　　从中医辨证普通血证，不外乎热迫血溢、气虚不摄血、气滞血瘀造成的血溢脉外、甚至血流妄行，肿瘤出血也一样。可是临床上我曾用三黄泻心汤、黄土汤、百合固金汤治疗肿瘤出血，效果并不理想。那为什么用传统的治疗方法治疗肿瘤出血的效果不好呢？这与肿瘤的特性有关。
　　
　　肿瘤出血不是由外来的因素所致，不像外伤出血有直接的原因、不像感染性出血有细菌病毒的侵袭，也不像胃溃疡那样因粘膜破裂而出血。肿瘤是一个始终在生长的、不受人体调控的细胞团。大量的毛细血管散布在未发育成熟的肿瘤细胞团上，就好似菜花，菜花中心高低不平的花蕊就是小肿瘤。瘤细胞生长快，而且不是正常程序的生长，它内部、血管发育不完善，毛细血管非常丰富，是一个非常开放的、通透的血管网，一般肿瘤突破了器官包膜和粘膜层就会出血，比如鼻咽癌的出血、肺癌的咯血、胃癌的呕血等都是如此。患者出血量大，首要分清是不是大血管出血，如果侵犯了大血管，几分钟内患者就可能死亡。这种病情危急的病，要中西并用，不能死板的坚守中医的治法。
　　
　　肿瘤就像一群人突然涌入机体，对气血循环形成挤压，造成气血循行不畅。所以要考虑以降气、行气、益气、固守为主。瘤体生长旺盛，就会出现气滞血瘀，由于血多，就会与局部的热夹杂。出血多，就会耗气，多数病人会有气虚的一面，所以需要益气。行气之力即串通之力，行气之力最强的是附子，如果附子和黄芪配伍，能使全身通畅，所以有时候用小剂量的附子会加强行气的作用。（麻黄也是一样的，麻黄有利水的功能，如越婢汤，是麻黄、甘草和石膏，并不一定要配伍桂枝、姜、热粥才会发汗。）扶助正气，一定要有人参，可以逐渐增大剂量。从脉象上判断肿瘤出血的变化。人参从现代研究来讲，与肾上腺皮质激素的药差不多，它的补气作用体现在能使我们的脏腑器官功能相协调。对于中晚期肿瘤、老年肿瘤都存在气虚的现象，所以我认为都需要用人参。然后加些攻的药物，量越大，则人参的量也应该越大。
　　
　　降气可以降低肿瘤的兴奋性，减少出血的频率。行气行滞就是调整血行的路线，让血归经止血；益气固摄，就是提高人体的止血力度，可能与加强凝血因子有关。头颈部是胆经，常用柴胡汤加白芍、白芨、蒲黄、生地、藕节、白头翁等，如果服用此方后，出血势头已减，通过脉象发现脉变虚、出现细数，则改用知柏、杞菊麦味地黄丸，加白芍、白芨、蒲黄等，以降虚火。如果此时出现便秘，则需釜底抽薪，用大黄、玄明粉通大便，大便一通，气机顺畅，火下行，血亦随之下降。
　　
　　由于肿瘤的特殊性，造成了治疗肿瘤出血不像普通内科出血那么容易，常规的止血药可能达不到效果。
　　二、我对肿瘤出血辨证论治中的心得体会
　　
　　中国古代医家对血证有很多认识，经常提到的缪仲淳治疗吐血的三个原则：一，宜行血不宜止血；二，宜降气不宜降火；三，宜补肝不易伐肝。还有唐容川《血证论》中提出的止血、消瘀、宁血、补虚四大治血证原则，大家都已熟知，不用详说。
　　
　　
　　辨血证我多用八纲辨证入手。八纲辨证临床应运广泛，容易明确病情，指导治疗。临床以阴阳、表里、寒热、虚实为纲，同时配合脉诊。在出血辩证的时候，脉诊非常重要，不能忽略。临床中在排除了大血管出血等危急病症以及给予相应的止血处理后，可采取中医的治疗。出血的病人，除了望诊，脉诊必须使用。比如说数脉伴弦脉，是实火；数脉伴弱脉，出现细数脉，则为虚火。脉弦数说明出血的势头未减，即今天出血明天可能还会出血；脉细弱，甚至细微，摸不到，则血压也会低。一般我的理解是，只要能摸到脉搏、脉搏稍微有一点力量，这个时候血压一般是正常的；如果摸不到，或者脉微，有可能血压低，有休克的可能，应特别注意。所以从脉诊上面，可以辨别出血的缓急情况。如果治疗后脉搏不是很快，变得缓和了，说明治疗有效。用八纲辨证配合脉诊来辨治血证，一般不会误诊，治疗也比较容易见效。以下从五个常见的出血部位，来说明在肿瘤出血的辨证论治中，个人的一些心得体会。
　　
　　1、咳血、咯血：肺癌多见。我在临床上多用傅青主的顺金汤来治疗。药物：当归、熟地、丹皮、白芍、茯苓、沙参、荆芥穗等，除了荆芥穗和丹皮有止血作用外，其他药物几乎没有止血作用，是临床无意中发现的。顺金汤是治疗肝气上逆、肾阴不足的方，女性月经期出现鼻衄、咳血等倒经时常用。临床试用后，效果良好。也在顺金汤中加清热的药物，比如白茅根、龙葵、蛇舌草、半枝莲等临床上普遍认为对肿瘤有效的药物。此方中，一般我用半枝莲、蛇舌草的量不大，多在15g左右，是考虑煎药的问题。而且现在的很多病人都具备一定的肿瘤知识，所以一般会加这类抗肿瘤的药物，不会影响降气养血的作用。出血的患者一定要养血，此方中的丹皮、白芍、茯苓、沙参都具有清肝降气养血利水的功能，所以对肺癌出血的病人可以以此方为主，进行加减，效果不错。
　　2、呕血：就是消化道出血。呕血、吐血，西医一般采取禁食禁水、禁中药。这个时候其实中药是可以服用的。呕血是气逆所致，故缪希雍说降气，临床中常用白芍、降香、白芨、大黄、藕节、旱莲草等药物。如果呕血比较厉害，我经常用到《金匮要略》中的“食已即吐者，大黄甘草汤主之”。先用大黄甘草汤，待上逆的势头缓和，再用其他药物。出血很多人都考虑血热，曾用黄土汤、三黄泻心汤，效果不理想。后来我常用理中汤，加白芍、炮姜、藕节、白芨、生地，甚至加小剂量黄连（3g），患者服用后效果很好，基本上上消化道出血，服用此方都管用，很多患者当天见效。见效的标志：患者自觉大便次数减少（只要出血>60ml则可见黑便）。所以在临床上，理中汤在治疗黑便、止血上面，比常规用的止血药如止血敏等效果都要好。
　　
　　3、尿血：即泌尿系统的出血。肿瘤所致的出血和结石出血不太一样，它包括血管破裂或者毛细血管长出后所致的出血。凉血的药物小蓟饮子可以用，但出血量大的时候小蓟饮子达不到止血的效果。（常见的泌尿系统的非肿瘤的出血，老年人感染的因素多，伴随的还有结石的，泌尿系结核现在很少见。）肿瘤所致的出血，我多用软坚散结药加补气的药物，出血比较久一般都要加补气的药物，具体药物：麻黄10、南星15、茯苓15、白茅根15-30、熟地30、白芥子15、海浮石15、党参15-30、补骨脂15、山茱萸60、陈皮30、炒白术20、附子3、鸡内金30、黄芪60、太子参30、白头翁20。后来用此方治疗出血量大的泌尿系出血，可以缓解出血势头，效果不错。若补气力度不够，可以用生晒参。
　　
　　4、便血：常见肠癌、上消化道出血等引起的出血。局部出血多用凉血止血加益气补血止血。我经常用到土茯苓、半枝莲、蛇舌草、芡实、白芨、金银花（30g以上）、连翘、党参、白术、紫草、薏苡仁、紫花地丁等。首先以清热解毒为主，当脉搏出现细数等虚象时可加入大剂量黄芪、山茱萸、生晒参。
　　
　　5、放射性肠炎出血：由于放疗的开展，比如宫颈癌、妇科肿瘤等，造成的放射性出血，中医治疗效果不错。此类患者多劳累后出血。机理：放射性照射直肠壁后，直肠壁充血水肿，很难消失，甚至维持几年，就好似挂着水帘一样，所以劳累后则容易出血，气不摄血，水帘掉下，易出血，尤其是放疗结束后又接受化疗者。我们只有益气摄血，用独参汤，黄芪、党参、人参、山茱萸大剂量服用就可以控制。
　　
　　课后杂谈：
　　肿瘤诊断的标准，从《灵枢》里面可以找到，《素问》讲的是机理，《灵枢》讲了诊断和治疗的问题。
　　
　　
　　1.六味地黄丸的靶点、机理：大家都说地黄这味药可以长寿，其机理在哪里，有学者研究，用了昆虫、老鼠等，发现都有这个作用；但有一个人用到蚕上，发现不能延长蚕的寿命，研究者分析发现：蚕和动物是有区别的，蚕是没有脑垂体的。所以地黄对脑垂体有调节作用，地黄作用的靶点就是脑垂体。六味地黄丸的组成方最早用来治疗小儿发育不良的，垂体是主管人生长发育的主要腺体，故中药是有靶点的。六味地黄丸之所以能延长寿命，是因为对脑垂体的调节作用。一般来讲，六味地黄丸中熟地黄的量是比较大的。还有一个是炙甘草汤，治疗心动悸、脉结代，其中地黄的用量是一斤，远远大于其他药物的量。张仲景等中医前辈，在没有现代科学技术的情况下，对药物的药性和药量的使用都摸索出来了。
　　
　　2．肠梗阻：在肿瘤患者术后、化疗后经常出现，有很多医生对肠梗阻理解不清楚，不知道怎么治疗。肠梗阻不外乎两种，一种是机械性的，一种是麻痹性的。机械性是因为有梗阻，肠子的动力还在，所以会痛；麻痹性肠梗阻，很多是由于化疗后肠细胞运动能力减弱，患者没有排便、排气，但患者不会太痛，疼痛不是进行性加重的就是麻痹性肠梗阻。机械性肠梗阻大家都知道如何处理。对于麻痹性肠梗阻，我们要加强它的营养，在西医方面就是加强它的能量，最好的能量就是葡萄糖，如果患者血糖正常，你就可以大胆的静脉推注50%的葡萄糖60ml，然后再用一点维生素C、ATP辅酶A等加强肠道的蠕动能力，有些患者很快肠子就开始蠕动了，出现排气的表现。中药用温脾汤，承气汤加四物汤，不能口服就外敷肚脐。
　　
　　3.麻醉药品：吗啡、美施康定、奥施康定等服用后出现二便的问题，大便便秘，小便淋漓不尽、甚至解不出。这样的情况，西医用石蜡油、果导等，但解决不了患者的通畅感。我根据中医理论，认为与中气不足，用补中益气汤加《金匮要略》中的当归贝母苦参丸再加利尿通便的药物，病人的症状很快就缓解。所以很多中医理论里面的字词句都是画龙点睛的，多看几遍，就可以看到其中的奥妙，掌握画龙点睛的睛，一切治疗的思路就出来了。
　　
　　4.蜂窝组织炎、多发性脓肿：用抗菌素效果不好，有的会此起彼伏，经常发作，用清热解毒药物效果也不好。我看日本医书里，多用托里消毒散，一包见效，三五包解决问题。托里消毒散大部分都是补气补血的药，里面有个金银花，量需大一些。
　　转述一个老中医的经验：一个心动过缓的患者，50岁，男，脉搏40次/分，胸部闷，心前区阵痛，面色和嘴唇色白，无贫血，四肢不温，脉迟弱而涩。心电图示：心律不齐、心动过缓、心肌供血不足。西医诊断：冠心病。他当时第一个用方：《金匮要略》里的人参汤，后世很多医家都认为就是理中汤，他也赞成此观点。此病例不能用党参，张锡纯的很多论点他都赞成，比方说重用白芍、山药。张锡纯用人参的观点有学者不赞成，认为古代没有人参，只有党参，这种观点显然是不正确的。如果命在旦夕、面色苍白、四肢厥逆、妇女大出血，奄奄一息、生命垂危的时候就要用独参汤，用一两人参可能就行，用一味党参即使是半斤也是不行的。所以他用了人参的理中汤，病人服用后效果相当不错。所以需要强调的是救急的病，起死回生非桂、附、参不可，其他的都难以速效，人参不能和党参混为一谈，人参可以救命，党参只能益气。（中气虚极，脾阳不振会影响到心脏功能，人参理中汤主之。）
　　
　　讨论：地黄具体有什么好的经验？
　　
　　答：地黄就是调节脑垂体的，当时用了其他药物感觉效果不理想，就将地黄加至30g，很多患者就感觉轻松了，类似疲劳综合症的，就可以加地黄。现在的地黄由于炮制的原因，效果不是那么好，有些患者大量服用后会出现腹泻，按理说炮制好的地黄应该是久蒸、久晒，应该是不会出现腹泻的。所以临床用药时，要注意掌握用量。