从血症案再论平脉法

袁医生

　　从血症案再论平脉法，抓独法与截断法的应用（上）（部分）
　　2015-03-01吴雄志主任门诊预约
　　讲病案之前，先温习一下这两天的内容，为什么要温习呢？因为我发现很多人讲伤寒讲的很复杂，伤寒论注家八百家，当然八百是个虚数了，我学西医的，西医最重要一本书，西医内科学，我们听说西医内科学有注家？一个注家都没听说过，只有中医有注家，还有八百家，当然这是虚数了，嗯，戴万亨戴教授就讲，学术越多越不接近其本质，盲人摸象嘛，所以才东家来说西家来说，但是这些观点不见得对，因为他们都是西医，不见得深刻认识中医，但是我们可以去思考一些问题，我看大家讲伤寒论讲的这么复杂，我就结合这两天的内容讲讲简单的东西。
　　我们的特点是什么？以简驭繁，比如说讲一个问题，前面我们讲了麻黄附子甘草汤，说少阴病，得之二三日，无里证嘛，这个脉沉的用麻黄附子甘草汤，但是如果他反发热，就是有发热的，因为少阴病本身他不应该发热，太少两感证，因为太阳为寒水之经，中见少阴火化，因为少阴阳虚他就火化不足，他就恶寒不发热，所以少阴病多了只恶寒不发热的麻黄附子甘草汤，就是太少两感证，少阴和太阳，两感证，但是如果发热的话，伤寒论叫反发热，用麻黄附子细辛汤，因为细辛是一个少阴病专用的解热镇痛药，从他的药理上讲、西医上讲是解热镇痛药。后来我们又把麻黄附子细辛汤和大黄附子汤相比较，都是用附子细辛，其中一个用麻黄在表，另一个用大黄在里，而且他们都有一个特点是什么，发热。
　　细辛是一个解热的专药，如果把细辛去了，加人参这些药，他就没有发热了。大黄附子汤他本身脉该沉，因为它在里，有腑实可下，但是由于他有疼痛，我们说，细辛是一个解热镇痛药，脉可以变成紧弦之脉，脉主弦，这是大黄附子汤与麻黄附子细辛汤。大家看到大黄附子汤，大黄附子细辛，知道这个少阴病见阳明腑实，用大黄附子汤，但是可是大家知不知道，如果这个病见热象比较重的，少阴火化比较重的，应该是什么，附子泻心汤，也是用大黄附子，不过说是什么呢，把细辛变成了黄芩黄连，他恶寒，所以用什么呢，用附子，他汗出，所以用黄芩黄连泻心之火，所以叫附子泻心汤，它和大黄附子汤只是把细辛变成了黄芩黄连。为啥黄芩黄连就泻心呢，你看黄连阿胶汤，也是用黄芩黄连，半夏泻心汤也是用黄芩黄连，这里面原因是什么呢？因为黄连我们最后平脉法要讲，是少阴心经火化的专药，为什么要加黄芩呢，因为是木生火，它要泻少阴之火，他就要泻什么呢，就要泻木火，泻相火，我们在讲冲脉的时候，反复讲到气升水布，火降血下，左手的脉是水木火，也就心肝，肾，水生木，木生火，所以泻心火的时候要泻木火，所以伤寒论里都是用黄连配黄芩。这个配伍推到半夏泻心汤就是，哦，半夏泻心汤，泻心泻心，就是用黄连黄芩，然后用什么呢，用半夏干姜，用半夏干姜去什么呢，去温胃，温脾胃，然后用什么呢，用参枣草，来干什么呢，来托，把正气托住，不使内陷，再往下他就要内陷了，这个黄连黄芩配伍。
　　我再举一个例子，半夏泻心汤化生出来的干姜黄芩黄连人参汤，他就是用什么，用黄连黄芩泻心火，用干姜人参来什么，来温脾阳，它跟半夏泻心汤你知道它有一个什么区别吗？他没有半夏，因为是什么？因为它是寒格。这个时候要用温脾阳而不用半夏，半夏是阳明经的，是治胃的，这种情况下的病人用半夏也是没有效的，一般的止吐药是没有效的，就简简单单干用姜黄芩黄连人参汤就完了，这种病人他吃一点东西他都吐的。
　　由这个干姜黄芩黄连人参汤又想到，这个干姜配人参是什么意思呢？
　　它是温脾阳的，是太阴病的药，它与半夏泻心汤的区别就是去了半夏，半夏还有阳明啊，所以它在心下，在胃啊，中医伤寒论讲心下胃这个位置啊是由心火所主的，胃和心脏的关系我们水火大论里专门去讲它，理解了水火大论，就理解了伤寒论配伍的意思了。我们专门有一节去讲它，为什么脾证它要泻心啊，泻少阴心火啊，这个半夏干姜，这个干姜黄芩黄连人参汤因为它是脾阳虚，不涉及胃的问题，所以没有半夏的，这个干姜配人参，你想想四逆加人参汤就是干姜配人参呢，它是少阴病，这是治吐逆的，四逆加人参汤你知道它有个什么特点吗？去了附子加白术就是理中丸了，理中丸是什么，是太阴病吐逆的，你把白术换川椒，那是大建中汤，白术换川椒，甘草换饴糖，它是大建中汤，它是治厥阴上冲的，也呕吐的。所以你看四逆加人参汤有附子是治少阴病的，把附子换白术它是治太阴病的，把白术换川椒它是治厥阴病的。
　　麻黄附子甘草汤，这是什么呢，太少两感证，外面有太阳表证，里面有少阴寒化，是外有表证，里有寒证，如果外有表证里有热证用什么，把附子换石膏，那就是麻杏石甘汤了，就是把附子换石膏加上杏仁，为什么呢，那是外有表证，里有热证，他是有喘啊，这个表证不是我们讲的恶寒脉浮的表证，它是要疏解太阳膀胱经的表气的意思。这个麻杏石甘汤它有一个要求啊，汗出而喘无大热的，就是有汗无大热的，如果有汗有大热的，那就要知母配石膏，那是白虎汤啊，大热大汗那是白虎汤啊，如果无汗发热的是什么啊，又不出汗又发热的，那是具备麻黄证啊，那就加桂枝啊，因为桂枝是我们太阳病篇专门解热镇痛药物，所以呢那是大青龙汤，大青龙汤就是麻黄量加重，里头有桂枝，所以麻杏石甘汤与大青龙汤的区别，一个汗出，一个无汗，一个无大热，一个有热，因为桂枝啊解热发汗啊。
　　解热镇痛药通过汗出而解热，当然它有一个特点：有烦躁的就用大青龙汤，这个就是它区别于麻黄汤的一个重要的区别。如果麻黄汤证见烦躁的，就用大青龙汤，不出汗发热就是麻黄汤的特点；但见烦躁就用大青龙汤。石膏配桂枝可以解烦躁，薏苡仁也可以用。这个汗出无大热，大家想想，越婢汤也是这个意思，理解它的条文“风水恶风，脉浮不渴，续自汗出，无大热者”用越婢汤，越婢汤还是麻黄配石膏，有个姜枣草，只是它没有桂枝。你看，只要是不汗发热都是用桂枝的，所以越婢汤的配伍和麻杏石甘汤的配伍是类似的，都是没有桂枝的。太阳病的解热镇痛发汗是用桂枝专药的，甘草的话要加这个。越婢加半夏汤是治疗肺胀，类似于我们讲的肺心病；小青龙加石膏汤也可以治疗肺胀，区别是什么？小青龙加石膏汤是有烦躁的，前面我们讲大青龙汤也是有烦躁的，如果有烦躁就是桂枝配石膏的。
　　大青龙汤和小青龙加石膏汤是有区别的。小青龙加石膏汤是肺胀、肺心病、中医讲有饮证,慢性肺脏疾病的。所以我这样串着讲，可以将《伤寒论》很多处方串联起来，《伤寒论》复杂吗?不复杂。太少两感证，又有太阳证又有少阴阳虚，麻黄附子甘草汤，如果有发热，那就去甘草用细辛，细辛是少阴病的解热镇痛药。麻黄附子细辛汤在里就用大黄附子细辛汤，所谓的大黄附子汤，都有发热。如果患者热多寒少，就是热化的症状多一点，把细辛改成黄连、黄芩，就是附子泻心汤。都是以大黄、附子配伍。大黄、附子、黄连、黄芩为什么叫附子泻心汤，因为黄连、黄芩泻心，比如说黄连黄芩阿胶汤热化证，就是用黄连、黄芩，为什么呢？因为要泻心脏的火，君火要行木火，木生火，所以黄连配黄芩，半夏泻心汤也是这个意思，加半夏、干姜温脾阳和降胃逆，这里的参枣草是托住、防止下陷。如果单是脾阳的问题，就是干姜黄芩黄连人参汤，用人参、干姜温脾阳就可以，不需要半夏降逆，这个时候半夏是没有用的，单纯的脾阳虚，就是我们讲的嗝逆之证。
　　这个就是人参配干姜，人参配干姜的四逆加人参汤那就是少阴病用附子，把附子换成白术就是理中丸，再换一下川椒就是大建中汤，这就是太阴少阴厥阴用方的不同。如果表寒里寒就是麻黄附子甘草汤，如果里有热就是麻杏石甘汤，汗出而喘无大热；比如说越婢汤也是汗出而喘无大热,都是麻黄配石膏，如果有热，那是麻黄配桂枝，因为桂枝解肌嘛，发汗解表退热，所以无汗发热的那就是大青龙汤，小青龙汤也是这个意思，到这呢就给大家把伤寒论串了一道，所以说你说复杂吗？不复杂。基本上书上说得我都能给大家串起来，那个把伤寒论讲得无比复杂，我觉得这里头有问题，其实你要体会张仲景是个比较简单的人，没有这么复杂，但是他是个圣人水平很高。
　　那再随便举个例子，伤寒21条讲麻黄汤能够治鼻衄，这个注脚多了，你说我说，东拉西拉,吵来吵去。实际上就是麻黄能够收缩鼻黏膜的血管，这也就是麻黄能够解除表证的一个原因，这个麻黄收缩鼻黏膜的血管那也就能解除鼻塞嘛，再加上桂枝解热镇痛发汗那就是能解除表证嘛，我们讲麻黄汤的配伍就说了。他这样就可以解除鼻出血鼻衄嘛，西医用这个肾上腺素滴鼻也一样的。中医用麻黄汤也很简单，没有必要老来回回去扯麻黄汤怎么地治鼻衄啊，血分怎样气分怎样，来来回回去捣它，我觉得没什么意思，我个人主张以简驭繁，以最简单的东西驾驭最复杂的道理。啰嗦说完了，我们再说这个出血的案，这案是刘红梅刘老师的案，这个案例是非常成功的，由此我认为刘老师对伤寒论很有研究，她的中医功底是非常深的水平很高。但是她和我们本门的处理有问题。为什么我们讲这一个案子？不是说刘老师她治疗疾病有什么问题，因为她很成功嘛。而是我们本门处理问题和传统中医有什么区别？我们想借这案例来说明两者之间有什么区别，刘师是先辨证，辨到少阴病少阴寒化用四逆汤，没有问题。消化道出血吗，用了四逆汤之后出血也止了，用了之后发热，发热之后热也减了，情况很缓解。那是个子宫肿瘤，是宫颈还是宫内膜我不太清楚了。
　　但是如果以本门的方法来处理的话，我们是不先辩证的，为什么我们不先辩证，我们是先辨病的。我讲几个办法，抓独法、截断法和平脉法来处理这个疾病。如果我们以这个抓独法来讲，只要是她出血。我们下手就是黄芩和生地。为什么呢，出血就需要凉血，黄芩可以这个凉这个，清肝嘛，因为肝藏血嘛，对吧。生地可以凉血嘛，所以黄芩配生地就是治疗出血证，从抓独法讲只要是出血，黄芩生地我们就取啦。嗯。在用黄芩和生地的时候，我们就要想啦，如果这个病人是一个热化证出血。对吧，少阴热化证的出血那就是黄连阿胶汤。加黄连，芍药，少阴热化，黄连阿胶汤对出血是很有效的哟，少阴热化的出血。如果这是一个寒化证我们就加附子嘛，对吧，我们加附子嘛，你要考虑到是下身的出血，加一个白术，因为带脉的原因。你单纯加附子，你想黄芩生地加附子，那个就是黄土汤，这就是抓独法。出血我们就用黄芩生地，热化加黄连，那就是黄连阿胶汤，寒化加附子就是黄土汤。大家想简单不简单?这就是抓独法。
　　可是大家知道，这个办法更深层次的原因是什么呢？更深层次的原因是什么?，就是这个病人呢，她如果有浮阳的话，用附子的话会加重出血的。如果有戴阳的话，用附子病人会脱的，脱是什么？会休克的。用黄芩可以治浮阳，它清热。用地黄可以治戴阳，它滋肾水，它固肾。所以，就算你吃了附子也不会出现出血加重或亡阳的情况。这就是出血证，只要出血我们就用黄芩和生地的原因。这个东西如果我往上说就属于截断法的范畴。因为如果用黄芩，有浮阳加重出血，出血量会增加。如果有戴阳，用附子她会出现什么，他会出现脱证。什么叫脱证呢？就是西医讲的休克。它就归厥阴病篇了。大家知道厥阴病篇讲的厥热胜负，就是讲热几天，厥几天，实际上，你先热几天是发热性疾病，然后出现厥，就是什么呢，引起的感染性休克，感染性休克。在休克的早期，病人会出现脉搏加快血压升高，哎，发热，这个时间很短，这是治疗休克佳的时间。