大柴胡汤的方证及其现代应用

袁医生

　　大柴胡汤的方证及其现代应用
　　2015-03-02黄煌经方医学论坛
　　大柴胡汤的方证及其现代应用
　　——为美国中医TCMAAA群的微信讲稿
　　大家好！首先祝大家春节快乐！原本希望调课的，这几天我生病了，急性咽喉炎，来势很猛。大年三十早上，突发咽喉疼痛，继而吞咽困难，服用麻黄附子细辛汤，疼痛不减，除夕几乎一夜未眠，还发热；年初一更是疼痛严重，下午体温又升，用麻黄汤合泻心汤颗粒，微汗出，得稀便几次，小便清长，初二凌晨虽然无热，但声音嘶哑，伴有大量痰涎分泌，舌苔白腻，我一面通知魏辉院长，希望做好调课准备，一面开始服用附子理中丸，这是河南宛西制药的产品，从初三开始好转，初四就停药了。今天总算能上课了，很高兴！但可能声音不大，最后可能还会嘶哑，请谅解！
　　今天给大家讲讲大柴胡汤，主要是讲大柴胡汤的方证以及现代应用。
　　大柴胡汤是张古方，首见于东汉医家张仲景所撰写的《伤寒杂病论》。虽然此书距今已经1800多年，但大柴胡汤的历史可能远远超过这个数字，因为张仲景当时所记录的方，大多就是他当时认为的古方，古代相传的经验方，也就是经方。和许多经方一样，大柴胡汤经过了无数次的人体试验，这个配伍，这个方证，被逐渐地固化下来，被后人所认可，并成为中医临床的规范。
　　先说说大柴胡汤的配方，比起当下一些中医开的方，大柴胡汤算是个小方了，共八味药。柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、枳实四枚、芍药三两、大黄二两，生姜五两、大枣十二枚，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服。这里有几点说明一下：
　　柴胡半斤，就是八两，如果按一两等于3克折算，应该24克，如果一两等于5克折算，也应该40克，显然，用柴胡5克10克的，可能算不上大柴胡汤；
　　半夏半升：经推测，半夏一升为五两，半升为二两半，可折算为12.5克，我多用10-15克。
　　枳实四枚：汉代没有枳壳枳实之分，后来将小嫩的果实为枳实，大的为枳壳。这个说法，在宋代沈括《梦溪笔谈》中已经提及。根据实测，一枚枳实重约3克，如果一枚枳壳重约10克到20克，所以，原方用4枚枳实，可能重量当在40克以上，甚至到80克。提示我们现在用量比较保守，可以摸索大剂量枳实枳壳应用的经验。
　　再来说说方证。张仲景是如何用大柴胡汤的？张仲景的经验最为重要，是经典方证。
　　大柴胡汤原来是用来治疗发热性疾病的。从《伤寒论》原文看，“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”；（136）“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。（165）大柴胡汤治疗的大多是高热持续反复、汗出不解，并伴有腹胀、呕吐、便秘或腹泻等消化道症状的发热性疾病患者。从《名医类案》《续名医类案》中大柴胡汤案例来看，伤寒病最多，也就是发热性疾病。其实，以药测证，大柴胡汤原方柴胡用至半斤，这就提示可用于退热。
　　
　　大柴胡汤原来也用于治疗消化系统疾病，如《伤寒论》103条：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。（103）可能是一个突发呕吐不止、上腹部疼痛，病人痛苦不堪的患者，张仲景用大柴胡汤，得畅便后症状缓解。《金匮要略》大柴胡汤条文就是治疗宿食病的，就是伤食。原文为：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。推测这是一个暴饮暴食后突发腹胀、腹痛、恶心呕吐的急腹症的患者，张仲景通过腹诊认定此为大柴胡汤证。
　　那么，张仲景是如何规定大柴胡汤方证的呢？从经典原文看，有如下几个关键词需要重视。
　　第一个关键词是“按之心下满痛”。心下，为剑突下三角区，从剑突至两肋弓下，即整个上腹部。这是大柴胡汤方证的主治部位。虽然是腹痛，但大柴胡汤证的腹部症状与大承气汤、桃核承气汤等腹部症状是不同的。大柴胡汤证是上腹部满痛，大承气汤证是脐周极其胀满有力，桃核承气汤证是下腹部压痛。
　　第二个关键词是“呕吐”。呕吐而下利者，或呕不止，心下急者。两处原文提到呕吐。而且从原方生姜的用量看，方证中比定有呕吐，而且呕吐比较剧烈，或伴有腹泻等。为什么？生姜是止呕的关键药物，小柴胡汤证的呕吐程度轻，是心烦喜呕、干呕，所以生姜三两；大柴胡汤证的呕吐剧烈，是“呕不止”，所以生姜五两。呕吐不是一个症状，而是一种状态，提示胃气上逆，所以可以看做是呕吐综合症，其临床表现包括嗳气、反酸、腹胀、进食后症状加重、流口水、夜半口干苦、晨起咽喉有黄粘痰、口臭等。
　　第三个关键词是“郁郁微烦”。这是大柴胡汤方证的精神心理症状。表现为抑郁、焦虑、失眠等，临床发现，服用大柴胡汤后，患者感到情绪趋于稳定。另外，头痛、眩晕、麻木、震颤、昏迷、半身不遂等神经系统症状也常见，可以看做是郁郁微烦的延伸。
　　第四个关键词是“往来寒热”。原文“往来寒热”、“发热汗出不解”的表述，提示大柴胡汤主治发热性疾病。“往来寒热”指患者发冷发热持续反复较长的时间。也包括对外界坏境的过敏状态以及那些休作有时的疾病。“发热汗出不解”，指内有积热。
　　以上四个关键词，可以说是大柴胡汤方证的经典表述。可称之为大柴胡汤四大证。这四大证，是用方的证据，是医生下药的时机，不能简单理解为是四个症状。这四大证中，有的是某类疾病的发病特征，有的则是表现某种体质状态。这是古代医家应用大柴胡汤的经验总结，是高度凝练的应用口诀。
　　《伤寒论》《金匮要略》等经典，不可能穷尽经方的应用，经典则是采用举例的方法，告诉我们如何用好经方，在掌握方证后，可以在临床扩大经方的使用范围。下面，说说大柴胡汤的现代应用。
　　——发热性疾病。感冒发热、胆道感染发热、肺部感染发热、乳腺炎发热、不明原因发热等，均有应用大柴胡汤的机会，但必须抓住方证，如恶寒发热或汗出热不解，腹胀、大便不通、舌苔厚者。特别是需要按压上腹部有压痛者，效果最好，往往大便一通，汗出而热退。大柴胡汤用于发热，柴胡须重用，我的经验，是40克以上。2012年10月12日，我妻子头额胀痛严重，无法低头，伴有恶寒无汗，鼻塞咽痛、浑身酸痛，是感冒诱发鼻窦炎。此方一剂得畅便，周身即觉松快，后流浊涕，续服原方3剂，即愈。所以，大家不要以为小柴胡汤能退烧，大柴胡汤退烧有时更快。现代经方家胡希恕擅用大柴胡汤退热，他的经验是加生石膏，指证是舌苔黄，大便干。
　　——胰胆疾病。如胰腺炎、胆囊炎胆石症、包括这些部位的肿瘤等，如果出现按之心下满痛者，出现腹胀呕吐者，都可以用本方。文革期间有首复方大柴胡汤，非常有名，是中西医结合治疗急腹症的成果之一，其组成为大柴胡汤，去半夏、生姜大枣，加川楝子、延胡索、木香、生甘草、蒲公英而成。用于治疗胰腺炎胆囊炎以及胃溃疡穿孔后腹腔感染，其实大柴胡汤不必加减，原方就有效果。但那个时代，拒绝古方或对古方加减就是“革新”。
　　大柴胡汤用于治疗胰腺炎，无论急性慢性都有效，可以说是胰腺炎的专方。我的临床治疗的大多是慢性胰腺炎或急性胰腺炎缓解后的患者，依然腹胀，不敢多吃，舌苔厚，有的人因为不敢吃，不能吃，人瘦了，脸黄了，但病在，体也不虚，不能用滋补剂，必须用大柴胡汤通下，保持大便畅通最重要，否则，大便一秘，上腹部就胀满。对于这些患者，长期服用大柴胡汤也无妨。不过不是每天服用，而是相隔两三天服一剂，或略有不适就可以服用两三剂。
　　大柴胡汤对胆结石胆囊炎也有效。胆绞痛，舌苔干燥，大便干结，可以加芒硝冲服。黄疸，可以合茵陈蒿汤。我目前临床上的调理病很多，很杂，但遇到胆囊病史的患者，虽然是以非胆囊病来诊的，也要高度警惕有无大柴胡汤证的可能。我通常要按其腹部，问其饮食大便，看其舌苔，如容易腹痛腹胀，按压上腹部充实或有疼痛，舌苔厚，大便秘结的患者，就可以考虑用大柴胡汤。因为大柴胡汤证不仅仅的某种疾病，也是一种体质状态。胆囊虽然切除，但这种体质状态依然存在。
　　——反流性胃病。如胆汁反流性胃炎、反流性食管炎、功能性消化不良等。这个病现在愈来愈多，可能与饮食结构不合理、与工作紧张、生活节奏加快、精神压力过大有关。临床多表现为上腹部饱胀感、烧心、恶心呕吐、反酸、食欲不振等，大柴胡汤能抑制这种反流状态，可以说，大柴胡汤就是一种天然的胃肠动力剂。临床发现，这种情况在老年人群众更多见，经常主诉食欲不振，不要以为老人脾胃虚弱，用健脾药未必有效，其实老人更容易伤食，他不想吃饭，还通常便秘、舌苔厚腻，口气重。清代名医徐灵胎《洄溪医案》中曾讲述一个有趣的案例。
　　淮安大商人杨秀伦，年七十四，外感停食。医者都以年高需补，每天喝人参汤，遂致闻饭气则呕，见人吃饭食就骂：此等臭物，你们如何吃得下？这样不能吃也不能睡近个吧月。后请徐灵胎从出诊，徐灵胎说必须服生大黄！药煎成，徐灵胎亲自看病人服下，止服其半，是夜即气平得寝，并不泻。明日全服一剂，下宿垢少许，身体就舒服许多。吃早餐时，老人撮数粒米饭嚼之，居然说：奇怪！这米饭何以不臭？从此饮食渐进，精神复旧。
　　徐灵胎当年用的哪首方？医案没有说，但大柴胡汤里面就有大黄，就是古代治疗宿食，也就是伤食的名方。大柴胡汤在老年病人中用的机会很多。许多人服用大柴胡汤后，食欲来了，精神好了，很神奇。年前还遇到一位熟人的老母，84岁，因为间质性肺炎住院后，依然咳嗽气喘，更痛苦的毫无食欲，后推着轮椅来求方，初看人挺富态，一按压上腹部，眉头紧皱，直呼不舒服，舌暗苔厚，我用大柴胡汤桂枝茯苓丸的合方，再加全瓜蒌30克，5天后她的女儿短信我，说这几天老母已经有饥饿感，咳喘也好多了，嘱春节前多配原方15剂在家调养。
　　——支气管哮喘。大柴胡汤不仅用于消化道疾病，对呼吸道病也有神奇效果，特别是支气管哮喘。应用指证有：1）体格健壮；2）进食后腹胀或加重气喘； 3）上腹部按压硬满疼痛；4）夜间发生者居多。这四点中，三点与上消化道反流相关。夜间或凌晨发作和加重是哮喘的特征之一，而半数以上的胃食管反流病(GERD)患者存在夜间反流现象。因为熟睡时胃排空延迟，胃内张力增加，从而诱发反流发生，同时，支气管气道反应性也开始增高。反流物及胃酸先刺激食管，继而通过神经反射影响气管，有时胃食管反流食物及液体吸入支气管内，从而导致气道反应性增高，支气管平滑肌强烈收缩。所以，要治疗这种支气管哮喘，仅仅着眼支气管痉挛是远远不够的，哮喘，其实是一种状态，一种气滞的状态，反流的状态。从平时的情况看，支气管哮喘的很多人就容易气滞，比如心情起伏比较大，有抑郁倾向；比如容易腹胀，进食过多容易诱发气喘；比如这些人一旦便秘，也容易引发或加重哮喘。还有，许多人上腹部都是饱满，不能按压的。我的妻子就是这种病，平时就容易腹胀，容易大便不通，按压腹部抵抗感明显，重压就痛。原先服用过麻黄，心慌晕厥；用桂枝汤加半夏厚朴汤，小效；后改用大柴胡汤，就控制了，10年了，病情稳定。这个方法是学胡希恕先生的经验，后来发现，大塚敬节也有类似经验。
　　大柴胡汤治疗哮喘，常用下面的合方法：哮喘持续，舌暗唇紫，合桂枝茯苓丸，这对减轻肺动脉高压状态，对改善肺部循环有利，胡希恕先生常用此种配伍；嗳气腹胀、恶心呕吐，合半夏厚朴汤，大塚敬节先生擅用如此合方；吐黄痰者，合小陷胸汤；痰不易吐，加桔梗。
　　——高血压、高血脂。与其说大柴胡汤降压，到不如说是调整体质状态。这个经验是跟日本人学的，八十年代看大塚敬节的书，用大柴胡汤治疗高血压，弄不懂，后来去日本，在京都细野诊疗所看坂口弘先生、中田敬吾先生也这么用，但要看人，人要壮实，是那种肌肉型，胸胁苦满，大柴胡汤就上了。特别是伴有胆囊炎、消化不良、高脂血症、肥胖的中老年人，最为有用。这个思路，和国内常用的平肝熄风、补益肝肾、活血化瘀等全然不同。我现在也经常使用。原方之外，常与三黄泻心汤合用，适合于面红有光、脉滑有力者。
　　大柴胡汤还有降脂抗凝的功效。高脂血症、高粘血症也常用。这些患者大多是中老年，体型肥胖壮实，上腹部膨隆，面红油亮或面暗油腻，身体困重乏力，口臭便秘等。可坚持服用一两个月，不必每天早晚服，可入睡前服一次，保持大便每天3次以内，许多患者反馈，用大柴胡汤后，身体变轻了！也就是疲劳感减轻，头不昏重了。治疗高脂血症、高粘血症，大柴胡汤常加桂枝茯苓丸，特别是面暗红、舌质紫，血脂高、血糖高的中老年人。
　　大柴胡汤还能减肥，如单纯性肥胖。适用者以体型肥胖、上腹部充实饱满、按压有力为特征。能消肚腩。以大便日2次以上为度。
　　从以上的介绍看，大柴胡汤对目前的代谢病、生活方式病、老年病是很有前途的一张方，古方今用，大柴胡汤调理的功能值得很好开发。
　　——皮炎湿疹。大柴胡汤也能用于皮肤病，如荨麻疹、神经性皮炎、湿疹、带状疱疹、痤疮、日光性皮炎等，见腹胀、便秘以及情绪低落者。通常合半夏厚朴汤，加荆芥、防风。
　　——抑郁症。郁郁微烦，是大柴胡汤方证之一。提示可以抗抑郁和抗焦虑的功效。日本汉医用来治疗阳痿，如著名医学文献学家森立之（1807-1885）就有如此经验，他说壮年患阳痿，用大柴胡汤其效如神。后用于少壮阳痿，心腹弦急之证，极效。大塚敬节先生也有类似经验，但是他强调大柴胡汤不是阳痿的特效药，不可滥用。那么，何种人的性功能不良适用大柴胡汤呢？森立之的经验是要有“心腹弦急”的表现，其实就是“胸胁苦满”的另一种表述。客观的胸胁苦满，是按压上腹部、两肋下的紧张感、抵抗感，包括按之心下满痛在内；主观的胸胁苦满，就是一种胸中的苦闷感，就是一种抑郁状态。所以，大柴胡汤也能治疗抑郁症。病人反馈，服用大柴胡汤后，睡眠改善，心情舒畅，不那么纠结了，不那么郁闷了，不心烦意乱了。
　　——乳房病。乳房处在胸部，其肿胀疼痛，可以看做的“胸胁苦满”的一种表现，可以考虑使用柴胡剂。大柴胡汤也常用于乳房病。产后乳汁淤积，腹胀便秘，大便干结，加瓜蒌30克。乳腺增生，特别是那些体格健壮、面色红润，上半身特别丰满的女性，经前乳房胀痛，体重持续上升，而且食欲旺盛、烦热者，用本方最好。
　　好，打住，不能再列举了，大柴胡汤临床应用的范围太广了，也就是说，大柴胡汤治疗的疾病太多了，但这不是说，大柴胡汤可以任意应用，在经方的使用规律中，越是主治疾病谱广的方，对适宜人群，也就是经方体质的要求越高，尤其是在慢性病、调理病中用大柴胡汤，更应强调大柴胡汤体质的识别。因为，许多经方都是多靶点用药的，其药理作用极为复杂，就说大柴胡汤吧，其药理作用发现有利胆、保肝、胰腺保护、抗溃疡、保护胃肠粘膜及调节小肠运动紊乱、通便、降脂、抗凝、抗动脉粥样硬化、扩张血管、免疫调节、抗炎、抗过敏、抗内毒素、退热、抑菌等多种作用。如果从体质的层次去解释，那就比较简单，这是一种实性体质，是一种体内的食物、代谢产物容易停滞，气血容易紊乱，内有郁结之热的实性体质。大柴胡汤其实是一首调体方。
　　下面，就需要对大柴胡汤体质的特征进行描述了！
　　第一，看看体型体貌：体格壮实，面宽，肩宽，颈部粗短，胸宽厚实，肋夹角呈钝角，上腹部饱满。中老年多见。
　　第二、判断精神心理：面部肌肉僵硬，表情严肃。容易抑郁、焦虑，容易烦躁发怒。常有头痛、眩晕、睡眠障碍等症状。
　　第三、进行腹诊并询问饮食状况：上腹部充实饱满或有压痛，舌苔厚，多有食欲不振、嗳气、恶心或呕吐、反酸烧心、口苦、口臭、便秘等，特别容易腹胀腹痛、进食后更甚。
　　第四，询问既往史：易患胰胆胃病，如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、反流性胃病、高血压、高脂血症、肥胖，以及支气管哮喘、乳腺小叶增生等。
　　当这样的患者出现在您面前的时候，那怕只是有以上四点中的一二点，就要注意了，这个患者可能是大柴胡汤人，可以服用大柴胡汤。如果他患有的疾病，是我前面所说的那些疾病，是胰胆病，反流性胃病，是支气管哮喘、是高血压高脂血症，是抑郁症，等等，那使用大柴胡汤的可能性是非常大的了！这就是我在摸索的经方应用模式，即方—病—人模式。这是一种思维模式，比较简单。也就是说，我看病，临床上只寻求三个点及其关系，这三个点，就是方、病、人。方，是经方，配伍用量相对固定的药物组合，是规范的方；病，是现代医学明确的诊断，也包括传统医学固有的病名，是客观存在的痛苦；人，是在你面前那个活生生的人，是有心理特征社会属性的高级生物。在看病时，我常常在思考这些问题：这个方，能治这些病吗？适用于这个人吗？这个人，该用什么方？用这个方安全吗？这个病，该用什么方？用这个方有效吗？就是这个三角思维。
　　需要和大家说明，现在，我们对许多经方的主治疾病谱和适用人群还描绘得很不清楚，前面，我对大柴胡汤主治疾病谱以及适用人群的描述，也是非常粗糙的，还需要不断完善。
　　那么，如何解释大柴胡汤的功效？用目前常规的TCM行话来说，大柴胡汤是清热泻下和解剂。大柴胡汤清热，清的不是湿热，不要理解为消炎药，大柴胡汤清的是里热，是一种郁结在里的热,用张仲景的话是“热结在里”，有些老中医解释为“郁热”，这就是为什么发热性病人，大便一通，汗出热退，就是郁热散了，可以说，大柴胡汤的清热，不是清，而是解，而是散；大柴胡汤泻下，泻的不是肠腑燥屎，泻的是心下的一团郁热之气。所以，郁热是大柴胡汤证的基本病机，大柴胡汤的和解，就是解郁开结，让内结的热气散去，让表里之气疏通。可能听到这里，有些人可能会感到头晕了，好，不再解释了，相关的书籍非常多。大家可以自习。
　　今天讲课到此结束，谢谢！
　　（2015/2/24）