谈谈李东垣（上）

袁医生

　　谈谈李东垣（上）高建忠
　　晚上好，感谢张苍主任给我们一个共同交流和学习的机会，今天晚上我和大家谈谈李东垣，实里面这个话题有点大，我尽自己的努力去和大家聊一聊有关李东垣的学术。
　　其实李东垣这个人名我们都比较熟悉，但是李东垣的学说我想对于很多临床医生来说还是相对陌生的，也许有人会说那我是一个皮科医生，或者我是一个专科的医生，我为什么要读李东垣，有没有读李东垣的必要呢，我想这个问题可以从两个方面来看。
　　就是我们为什么要读李东垣，从临床的角度来说我们作为一个专科医生，我们所学的专科东西或者在专科临床上用的理法方药必须是建立在大内科的基础之上，对于一个专科医生来，我们首先应该是一个合格的大内科医生，其次才是专科的发展。从治疗或者技巧来说，读专科的书就足够了，但是如果在专科领域有所建树发展，必须是回归到我们大内科。这个不管我们读张仲景也好读李东垣也好，读金元学说读明清学说也好，这实际上对每个专科医生来说都是必要的。这应该是我们想在临床方面达到一定境界的一条必有之路，这是从临床角度来说。回归到大中医，李东垣在中医学方面的作用我是这样考虑的，至少在我脑子里面是这样考虑的，就是说，我们整天读张仲景读经方，实际上从不角度来说张仲景给我们开创的是一个外感学派。尽管这样说有很多学者不一定很同意，但是确实张仲景是从外感理论出发，后世也有一部分医家从内伤考虑，但是真正把内伤理论体系构建起来，然后在临床推广开来是从李东垣开始的。就是说我们在临床上如果不读李东垣，也许我们对中医的理解是片面的，或者对中医的把握是有缺陷的，这是从大中医来说。
　　第二个问题我想和大家聊聊李东垣的成就。可以从好几方面去说，当然我们都熟悉李东垣创立的脾胃学说，历史上说是补土派，但实际上脾胃学说只是李东垣的成就之一，毫无疑问从李东垣开始脾胃在临床上受到更大重视，受到越来越多的医家的推崇，包括之后到明清时候出现的温补学派也说明这一点，我们通常说温补学说是脾胃学说的一种延续，其实李东垣还有一个更大的成就就是创立了内伤学说。
　　内伤学说相比较脾胃学说来说，好像对后世的医家影响还没有脾胃学说大，实际上我们读了李东垣的书以后我们能感觉到李东垣的脾胃学说是在他构建内伤学说的同时顺带构建起来的，也就李东垣并不是专门去构建它的脾胃学说，他是为了基于构建内伤学说的同时建立的脾胃学说，李东垣最大的成就应该是在于他构建了中医学里面的内伤学说，就是朱丹溪说的说我们的医学到李东垣都齐备了，这个齐备指的是从外感的学说到内伤学说。
　　除了脾胃学说内伤学说这个之外，可能李东垣的成就，我们临床上直接能体会的到的大约有这么两点，我和大家交流一下。
　　第一点就是李东垣在脏腑辨证的基础上确立了藏器法时升降浮沉辩证法，这样可能说起来大家不一定能有多少感觉，我给大家举个例子大家就明白了。我们现在在教材里面学到的，你比如说四君子汤治脾虚、导赤散治心火、泻白散治肺热、泻青丸治肝火。刚才咱们不说四君子汤，四君子汤是多余出来的，我刚才说的这几个泻火的方子它出自于宋代钱乙的小儿药证直诀，这个基础上他确立了我们辨证哪里有火我们就清哪里的火，哪里有虚我们补哪一段的虚，哪里有实我们就泻哪里的实，这是钱乙小儿药证直诀上的辨证，就是脏腑辨证治疗，我们现在教材上学的辨证基本上是钱乙的水平，我们现在学方剂，我们学会了龙胆泻肝汤、黄连解毒汤、导赤散了，我们在临床上见到那个藏器有火我们会用哪个方。但是如果碰到这一类的火，如果李东垣去治，他可能比我们想多一点，或者想着要比宋代水平多一点，他就是把这个藏器法时升降浮沉合进去。举个例子我们用龙胆泻肝汤里面，只有柴胡一味药是升的，其他都是降的。龙胆泻肝汤的病症可以表现在皮肤，可以表现在头部眼耳前后阴，如果我们一学的是宋代钱乙的辨证水平，那么我们只要变出龙胆泻肝汤证或者肝胆湿热证来，用上龙胆泻肝汤就没问题了，我们也不一定要去辨三焦。但是如果的病症摆在李东垣跟前，辨证用药就不完全一样了，如果这个病发生下焦，比如说前后二阴，他就不会用升散药不会用柴胡，柴胡作为引经药使用。如果这个病他发生在眼科耳科或者头部，他就会减少下沉的药物而加用升散的药物，这就是李东垣在脏腑辨证的基础上向前跨了一部。
　　这是在先前的脏腑辨证里面缺少的。我用龙胆泻肝汤治疗头面部的病症我一般时候会加一点升散药祛风药的，我有时间直接把龙胆泻肝汤跟泻黄散合用，或龙胆泻肝汤基础上加藿香防风，很明显比龙胆泻肝汤原方疗效好，当然如果病症发生在下焦，这时候不需要动的。在一个如果病症发生在春天夏天，可能我们升散药会用到多一点，这个在李东垣的书里面有所体现的，李东垣在宋代钱乙的脏腑辨证用药基础上发展出了藏器法时升级浮沉辨证用药法，这一点我觉得对我们临床运用影响是挺大的，大家可以去体会。治疗皮科的病症，也许有时候根据辨证辨成表证里证，选方用药用有时候用治表的药，有时候用治里的药，但是如果我们考虑到升降出入，治疗用药上照顾到升降出入，也许疗效能提高一些，这是李东垣在辨证用药上的一个特点。
　　再一个李东垣的成就我觉得需要明确的一点就是，从李东垣开始明确的确立了针对正气的临床治疗体系。这点也许是很多学者认为不一定是李东垣的功劳。但我们从《伤寒论》的角度去考虑，在《伤寒论》里面也重视正气，比如说保胃气存津液，这都是张仲景重视正气的表现，但是在《伤寒论》里面张仲景的处方用药主要还是针对邪气应用的。他是在驱邪的同时注意保护正气而已，你看在《伤寒论》里面不管开太阳的麻黄桂枝也好，和少阳的柴胡黄芩，清阳明的石膏知母，泻阳明的大黄芒硝，温三阴的附子干姜吴茱萸等等一系列药，其实都是驱邪药，在《伤寒论》里面人参用的次数不少但从来没有当过主药。包括草枣姜也都是在驱邪的基础上来佐用。包括《金贵要略》里面大部分方剂及对大部分疾病的治疗，他的组方仍然是驱邪的。这里面涉及到正虚的主要是集中在虚劳篇里面，即便是虚劳篇里面张仲景的用药跟明清的温补派用药也是不一样的。温补学派是直接补虚，而张仲景很少直接去补虚，更多的是通过阴阳合化治疗虚证。从这个角度理解我们就可以理解小建中汤为什么那样组方，肾气丸为什么那样组方，包括酸枣仁汤它的组方跟后世组方完全不一样。
　　应该是从李东原开始明确确立了针对正气的这种临床治疗体系，在易水学派的影响下，明清的温补派把这种针对正气的这个治疗推到了极致，也就是我们熟悉的有一部分医生拿补中益气汤拿肾气丸六位地黄丸丸包打天下，这种状况张仲景的《伤寒论》和《金贵要略》里面包括这种治疗手法都是没有的，也就是说如果把医学分成两大块的话一大块是针对邪气来立法处方的，一大块针对正气立法处方的，张仲景开创了针对邪气的体系，而李东垣开创了或者推广完善了针对正气的治疗体系，有学的也说扶正可以驱邪，驱邪也可以扶正，但不一样。治疗的着眼点不一样，直接会影响到医生在临床上处方的不一样。这是我想跟大家谈的李东垣的成就。
　　下面谈谈李东垣的著作，李东垣的代表著作很多人都会想到《脾胃论》，如果把李东垣看做脾胃大家，毫无疑问《脾胃论》是其代表著作，但实际上在李东垣的著作里面，生前将书稿完成并写有自序的的唯一的一本书是《内外伤辨惑论》，还不是《脾胃论》，《脾胃论》跟《兰室秘藏》是李东垣去世后他的弟子罗天益整理成书的，很难说是否掺进了罗天益的内容。易水学派的医家一个最大的特点师徒关系处理的特别好，师徒间关系特别好，很多弟子明明自己写的东西，他偏说是自己老师写的，这在一定程度上给后世带来一些混乱，我们分不清那部分是李东垣的那部分是罗天益的，那部分是王好古的，王好古写下《此事难知》他说这是我老师的，很多书上写东垣此事难知。李东垣公认的三部著作就是《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》，从成就上，我认为《内外伤辨惑论》是最高的，也是最能代表李东垣学术思想的。因为《内外伤辨惑论》构建的是内伤学说，《脾胃论》构建的脾胃学说，《兰室秘藏》主要是根据李东垣临床常用的药、医案而成的。《脾胃论》一定要读的，但在读《脾胃论》前后《内外伤辨惑论》是不可缺少的，因为李东垣最大的成就在《内外伤辨惑论》里面。
　　谈一下李东垣的代表方剂，大家都知道李东垣的代表方剂是补中益气汤，实际两张，一张是补中益气汤，第二张是是枳术丸。
　　可能很少专家这么说，我在读《内外伤辨惑论》时发现他自创的大部分方剂是由两首方剂加减而来的。《内外伤辨惑论》全书大约不到三万字很薄的，他分了三卷，上卷说的是我们临床上应该分辨内伤和外感，分辨内伤和外感是很重要的，如何分辨出内伤跟外感。卷中跟卷下讲的是临床。卷中是以补中益气汤为主，在此基础上化裁出了升阳益胃汤，清暑益气汤，沉香温胃丸等。卷下大部分是以枳术丸加减，大概加减出十二三首方子来。大部分看起来，卷中主要是劳倦伤，卷下是以饮食伤为主的。这样有个整体的大框架，卷上讲的是内外伤，卷中讲的是劳倦伤的治疗，卷下主要讲的是饮食伤的治疗。李东垣学术体现里面三大病因饮食劳倦七情内伤，在这三大病因里面七情内伤是伴着饮食或劳倦同时发生的，因此李东垣立论主要从饮食跟劳倦来铺开来的。补中益气汤主要体现了李东垣治疗内伤的三大治法，补中升清泻阴火，这在原书里面这样说的补其中升其阳泻其阴火，我们单看补中益气汤看不到泻阴火的药，但在其方后加减里面提到，加黄芩黄柏生地等等，如果我们把后面的加减挪过来，比如加苦寒药加甘寒药，就基本上认为补中益气汤能体现这三大治法。也有学者提出，补中益气汤能不能作为李东垣的代表方剂出现，如果只读《脾胃论》的时候我们可能会怀疑，但如果我们再读《内外伤辨惑论》的时候我们会确信，因为卷中很多方剂就是围绕补中益气汤加减化裁出来的，这是第一个代表方剂。
　　第二个代表方剂是枳术丸，是由枳实白术组成，可能很多医家对它不一定重视，但这张方子在临床上至少在我现在的临床上遇到的特别多，就是可用的机会特别多。我有时候经常对我的学生说枳术法，把它上升到一个法的高度，可用的机会很多。枳术丸原方用两倍的白术一倍的枳实，它体现了一种治法，在李东垣的书里是这样说的，“内伤用药大法，所贵服之强人胃气”，大意就是说，即便我们治疗食积所伤饮食积聚，我们要消导这一积聚，也要注意注意到脾胃的功能。我们治疗食积的目的是希望脾胃功能正常了强健了，而不仅仅是把这个食积消了就完了。如果我们的目的只是把这个食积消了，那么脾胃会越来越虚，食积的次数会越来越多，我们的目的是强人胃气，用消导药的时候会特别慎重，我们会时刻注意到脾升胃降，时刻注意到脾胃的功能。这样我们治疗下来我们希望病人很少出现食积，而不是把这次食积消了就行。从这一点上我们慢慢的体会，医生的治疗我们对治法的确立是有不同境界的，有高下之分的。（靳曰军整理）
　　高建忠男，山西中医学院附属医院副主任医师，山西中医学院傅山学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，于2013年5月开设“经方研究室”。提出“明辨外感、内伤，经方、时方并重”的学术主张。撰写了《临证传心与诊余静思——从张仲景到李东垣》、《读方思考与用方体会》专著2本。