谈谈李东垣（中）

袁医生

　　谈谈李东垣（中）高建忠
　　这两张方子作为李东垣学说的代表方剂，我在书上很少见到，就说很少见到有学者这样提到，但是我在读朱丹溪的丹溪心法里，在丹溪心法里专门有一节讲到内伤，内伤后面附了两张方子，第一张方子补中益气汤，第二章方子枳术丸，读李东垣读的越多，会发现在李东垣的身后，也许最理解李东垣的医家就是朱丹溪，朱丹溪对李东垣的学说确实是应该是研究的很到位的。
　　好，咱们再说下一个问题，有一个学生就提到这个问题，她说临床上通辨外感内伤有没有临床意义，伤寒体现于百病外伤，伤寒包杂临床天下，这对历代医家验证是没有问题的，能做到的，伤寒统治百病，经方统治百病那是没问题的，那你非要把通辨外感内伤究竟有没有临床意义，或者在我们现在的临床上有没有临床意义，这一点，我在读温病学家吴鞠通的著作的时候，我发现吴鞠通的这个认识是非常到位的，尽管后世对吴鞠通的评价有一部分学者不太喜欢吴鞠通，但是，我们真正在读吴鞠通的著作的时候，我们发现吴鞠通真是一位很了不起的大家，在吴鞠通的书里说过这么一句话，他说治外感如将，治内伤如相，治外感如将如何如何，治内伤如相如何如何，这一句话我一下子背不下来，但我读到这句话的时候，我反过来去理解张仲景学说，去理解李东垣学说，我突然发现，吴鞠通对李东垣学说，对张仲景学说的理解是很到位的，实际上叶天士对张仲景，对李东垣都是特别推崇的，我们看叶天士的医案里面，叶天士的很多经方用的，可以说发挥的淋漓尽致，这种对经方临床的发挥，是很多伤寒大家境界够不着的，通过我们在读叶天士里面的议案的时候，我们发现对李东垣特别推崇，包括叶天士说过的涉及到的脾胃的经典名言，比如说脾升胃降，胃降为何的等等着一些的名言，对后世的影响是比较大的，而吴鞠通在学习张仲景，学习李东垣的时候包括学习叶天士的基础上能总结出这样两句话来很不简单，说这样两句话对我们临床有什么作用？比如说治外感如将，治内伤如相，如果我们面对这个患者，我们从外感角度考虑，如果我们从外感角度去治疗了，那我们用药一定是用药如用将的，什么是用药如用将的呢？我们用药一定要狠，包括选药要狠，包括剂量要猛，你比如说开太阳，我们针对邪气，我们一定要把太阳开了，把邪气出去，那么我们一定是要选麻黄桂枝的，但是麻黄桂枝的剂量不能太小，太小了开不了太阳，邪能伤阴啊，我们需要把这个邪由阴转阳，或者把这个邪彻底温散出去，那么我们需要选用附子，选用干姜，甚至选用吴茱萸，或桂枝之类的，包括细辛、麻黄，我们选的这些药，都是相对力量比较单纯，比较霸道的，毕竟我们在用这些药的时候，剂量相对来说是要偏大的，而我们如果面对这个病人，她得是内伤病，或者说这个医生是从内伤的角度去治疗它，我们发现这个病不是三五天可以解决的，也许这个病我们需要解决很长很长一段时间，那么我们这样治疗时针对正气来治疗的，针对正气来治疗，我们用药这个时候，从选药到用药都要是有讲究的，选药我们尽量要选药性味比较温和的药，尽量选药包括口味应该是不太难喝的药，就是以甘为主的，如果我们是很长时间吃药，各环节的因素都要考虑到，这就用到治内伤如（声音太小听不清）如果我们把这两句话用到张仲景学说上，李东垣学说上，我们发现这样两句话。。。。。（声音太小，听不到）
　　我们经常聊起来这个问题，你肯定会说李东垣会多好多好，李东垣到底对临床的、贡献到底有多大，其实我自己也在思考，那么对我自己的临床到底有多大，我在临床上用李东垣的原方的机会并不多，应该说我在临床上用张仲景的方子机会比李东垣的方子要多得多，但是让我去细细的思考，可能李东垣是对我骨子里的影响，它形式上可能表现的相对少一些，包括我用张仲景的方子，脑子里会经常想到李东垣。如果说一个医家对另一个医家的影响，大约可以从这几个层面上去说，一个层面就是从自己的层面上，对临床的影响，另一个层面就是从主观用法角度对临床的影响，再一个影响就是，对我们最接近临床的每一个药的用量的理解，我们来仔细考虑临床，李东垣应该在这三个层面上都对我的影响，一个说在这个层面上的影响，有时候可能我面对的每一个病人，我都会考虑到中焦，都会考虑到脾胃，如果这个病人的中焦有相应的症状，或者说脾胃有相应的症状，我可能会从中焦开始治疗，他这时候不是说我选某一个方某一个药的问题。它是涉及到这个医生处方落脚点着眼点是不一样的，你比如说张仲景的半夏泻心汤，这个方子我在临床上运用的特别多，我经常开，也许我们从张仲景的角度，或者从学伤寒的角度，那他应该有她的适应症，但是我好像在临床上用半夏泻心汤的时候，好像很多跟我抄方的学生经常会和我说老师你用半夏泻心汤这样的病是乱用的吧，没有半夏泻心汤的指证啊，我也在思考我的临床，有时候不是故意的，不是故意要用这个方子，有时候好像临床就需要这样用，你比如我经常用半夏泻心汤合上干姜细辛五味子，就是用半夏泻心汤加上细辛五味子治疗哮喘，这一类的哮喘病人它的临床表现不但在上焦，中焦也有症状，你比如肠胃不太好，大便不畅等等，这一类症状，或者平素脾胃不太好，如果碰到这一类的哮喘病人，我经常会拿半夏泻心汤合上干姜细辛五味子这样去治，如果是单纯从脏腑辨证来考虑，我们会以治肺为主，兼以顾护脾胃，这时候主方肯定不会选半夏泻心汤，如果是从哮喘这个病去考虑，我们也几乎不会选到半夏泻心汤，但是我在临床上经常会从中焦或者我选方经常站在中焦的选方上，你比如说还有一部分冠心病病人这一心内科病，我也经常选用半夏泻心汤合瓜蒌薤白汤这样去合方治疗，你比如经常用半夏泻心汤合上温胆汤治疗眩晕，半夏泻心汤合上桂枝汤或者加上荆芥防风之类的，不用桂枝汤的话用荆芥防风，或者变通麻桂各半汤来治疗皮肤病，比如荨麻疹，而半夏泻心汤是张仲景的方子，但是选用半夏泻心汤，这种理念是受李东垣学说思想的影响，我经常用半夏泻心汤的时候，经常会用人参或者党参，我经常会用白术，可能一些书里很少有医生这样说，但是我临床上确实这样用特别好，学生会问我我说这是半夏泻心汤合枳术丸加减，我在半夏泻心汤的基础上，把人参去了，加上枳实、白术，我把这两个方子合起来，真的效果挺好的，他可以通中焦，可以恢复中焦的神经，像这类用法基本上是李东垣学说对我的影响。
　　好几年前，我去ICU治过一个病人，这个病人昏迷，从我们医院转到医科大学的附属医院，从我们医院走的时候基本上无多大希望了，转到医科大学的附属医院ICU病房里面，主管医生和家属谈话，意思是治疗的意义不大了，一个是年龄特别大，另一个是基础病时间比较长，而且昏迷了好几天了。基本上是心衰，心率在120以上，这么多天就这么过来了，呼衰只能用呼吸机维持，现在肾衰、肝衰紧跟着都来了，意义不大，家属没招了，电话说能不能用中药去试试，我说你只要和你的主管医生沟通好，反正是活命，咱们就可以试，不试也是不行，试最多也是不行，于是家属和医生沟通好以后，我去看了一下这个老人，一个是昏迷的老人，身上插了那么多管子，基本上望闻问切很难去做，脉象，我就特奇怪，我进ICU病房，我抹了很多病人的脉象，基本上所有脉象都是实证的，至少我认为是实证的，他们把那么多强心药啊，什么呼吸兴奋剂啊包括那么多液体，都给灌进去，那个脉象摸起来挺好，还挺有力，于是我总结病房病人脉象对我们辨证意义不大，结果我关于这个问题和一个西学中的人聊起这个问题，结果对方告诉我说意义很大，也许是我抹的少的原因，我自己也觉得这一块是有问题，包括我们所说的病人不行的时候会是手脚冷，在那么高的温度的ICU病房，用的那么多的扩血管的药物，我们摸到的是手脚都是暖和的，但唯一能看到这个病的这个病人的两个脚肿的跟馒头一样，整个两条腿肿的跟两个柱子一样，一直肿到肚皮，病人就在那里躺着昏迷着，身上插了那么多管子，舌头我感觉基本上意义也不大，嘴里插着管子，鼻子也插着管子，，嘴老是张着，舌象参考意义也不大，也好几天不进饮食了。看完了我就开方子，我说怎么开呢？然后我就开了用了两张方子，一张是五苓散一个是枳术丸，五苓散合枳术丸，开了五苓散合枳术丸我是这样和家属沟通的，因为家属也是学医的，我说咱们先把脾胃留住，心肺肝肾都有西药，（声音太小，听不清）咱们如果想让老人醒过来，唯一的希望就是让老人的脾胃功能逐渐恢复，那怎么恢复老人的脾胃呢？（声音太小，听不清）当然整个人的身体状态，整个脾胃津液的代谢（声音不清），但五苓散同样是用于救急的方子，我把张仲景的五苓散合李东垣的枳术丸合在一起，这样两个方子何在一块，疗效又多好呢？基本上十二个小时，一晚上十二个小时几乎未灌液，只喝了两付药，分四次，西医的医嘱上要下小时，医嘱上下的就是每三个小时一次，十二个小时进了四次药，第二天上午心衰纠正了，心率低于一百，第二天下午我又去开药的时候，这个科主任就和我商量，说现在是肝衰和肾衰，病情在恶化，咱们现在纠正肝衰和肾衰，我到心理也想，表面上也答应，我也不管你肝衰和心衰也好，我就给你治脾胃，慢慢的治疗病人也醒来了，也能吃了，也能大便了。反正至今这个病人还活着，当时病人也避免不了经常闹事，但是这点中药始终吃着，只要有这点中药生命就可以延续。
　　像这种理念还是李东垣对我的影响，就是从这个层面上对我的影响，这个影响主要是在临床层面上，至于选方用药，有时候使用李东垣的方子，有时候不用李东垣的方子，有时候会用张仲景的方子，但是它用药用方的思路，是受他的影响的，接下来在组方用药上对临床的影响，主要有以下几点，注重升降，注重四时，就是春夏秋冬，当然最注重就是脾胃，这几点在临床上仔细揣摩之后很有意思，很有用的。
　　我看时间就不早了，我就先简单跳过去。整个我们读李东垣，读易水学派，给我们的影响就是组方和选药上，我们读的越多，学的越多，我们在临床上发现开这张处方就越讲究，我们多用一个药少用一个药不一样，这是很有讲究的，如易水学派在选方用药上非常讲究，这一点我们只要读到多了，关注多了，有意识无意识我们就朝这个方向受影响了，最后我和大家说说读李东垣，在单位药的用量上对我们临床的影响，我就随便说两个药咱们聊一聊，比如说对附子的使用，如果我们从外感的角度，从驱邪的角度上去用，当然我们用量越大，疗效越好，但是我们从内伤角度去考虑，使用附子是针对正气来考虑的，就是我们所说的温正阳气，当然是剂量小的，我们所说的少火是生气的，壮火是不生气的，对大黄也是一样的，如果我们只是着眼于驱邪，我们就相对剂量大一些，治外感如将，剂量大一点它可能去的快一点，见效快一点，症状缓解快一点，这个剂量相对大一点，但是我们从正气的角度来考虑，我们不可以开大，太大了伤脾伤胃，不但是伤脾损胃，可能伤脾损胃我们是熟悉的，重要的是影响气机的升降，这一点对我们用药时相对考虑的相对比较少，其他药物的升降浮沉典型的就是李东垣书里提到淡渗药，你比如茯苓、薏苡仁啊淡渗这一类药物，不利于脾升的，李东垣在茯苓的运用就特别慎重，那么大黄也好石膏也好，这些都是比较慎重的。其他的你比如石膏，也是一样的，如果我们针对邪气剂量大一点好，如果我们针对正气剂量相对需要约束的，包括我们常用的消导药，牵牛子，包括焦三仙之类的，很多我们在给小孩开药的时候会用这类药物，从外感角度，从驱邪的角度去考虑，当然是剂量大一点好，但是从内伤角度从正气角度考虑剂量一定是要有约束的，讲究的，今天因为时间问题我就先说到这里，刚才我到时看了一下大家前面提到的问题。（徐俊涛整理）
　　高建忠男，山西中医学院附属医院副主任医师，山西中医学院傅山学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，于2013年5月开设“经方研究室”。提出“明辨外感、内伤，经方、时方并重”的学术主张。撰写了《临证传心与诊余静思——从张仲景到李东垣》、《读方思考与用方体会》专著2本。