从腠理开合、正邪交争、甘草用量

袁医生

　　辨《伤寒论》解表三方
　　□ 张英栋 山西中医学院中西医结合医院
　　从正气角度看：麻黄汤症“腠理密”；桂枝汤症“腠理疏”；小柴胡汤症“腠理开”。
　　从正邪交争的角度看：麻黄汤症“邪未入”；桂枝汤症“邪欲入”；小柴胡汤症“邪已入”。
　　从治疗角度看：麻黄汤甘草“一两”护正；桂枝汤甘草“二两”扶正；小柴胡汤甘草“三两”补中。
　　腠理的疏密是正气在体表的体现，外感邪气要进入人体一定要趁着腠理之“虚”，乘虚而入、正邪交争便形成了经典的《伤寒论》表症。笔者从《伤寒论》解表三方中甘草用量、用药配伍，以及所治症状的腠理状态、邪气侵入深浅，做对比分析，对于解读三方机理及所治症的核心差别有很大帮助。
　　腠理是外邪进入通道
　　提及腠理，最容易想到的是《扁鹊见蔡桓公》中，“君有疾在腠理，不治将恐深。”以及“疾在腠理，汤熨之所及也。”所以腠理一定是表浅的。这篇文章中，如果把腠理换为“皮肤”，当不会影响我们对于原文的理解。
　　而在以下文字中，用皮肤替代腠理则显然不妥，若替代为“皮肤上的纹理、缝隙”尚可。
　　如：《素问·阴阳应象大论》“清阳发腠理”；《素问·生气通天论》“清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害”；《素问·疟论》“故风无常府，卫气之所发，必开其腠理，邪气之所合，则其府也”；《素问·举痛论》“寒则腠理闭……炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄”；《素问·皮部论》“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于脏腑也”；《灵枢·百病始生》“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深……”；《灵枢·本藏》“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应……密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱薄；疏腠理者，三焦膀胱缓”；《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。”
　　通过经典文字的回顾，我们能朦胧地感觉到，腠理是个“门”，是空隙，是邪气进入的通道。用什么字眼代替腠理比较好呢？思索很久，还是刘完素说得好：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也，一名气门，谓泄气之门也。一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也”（见《素问玄机原病式》）。张景岳说的更为直接：“腠理者，皮肤之隙”（见《类经》）。
　　至此，关于腠理，在我们的头脑中可以建立起这样一种形象——人体表的无数个小门，人体的气液通过这些门可以出去，而外感邪气进入人体也是经过这些小门。
　　小柴胡汤是解表方
　　有很多学者一直把小柴胡汤作为《伤寒论》少阳病的主方，还有不少学者把小柴胡汤作为和法的代表方，但是《伤寒论》原方中均找不到依据。与“和”相连的有桂枝汤、小承气汤之类，并没有小柴胡汤。
　　如果我们学习经方，应先树立一个原则：首先要尊重《伤寒论》原文，要以读懂《伤寒论》原文作为前提。那么，我们会发现，很多关于经方约定俗成的认识，都和仲景无关，是后人以讹传讹的杜撰。
　　学习《伤寒论》现存的原文，与小柴胡汤相关的条文如下：
　　37条：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。”可以这样理解：太阳病，如果出现胸满胁痛，用小柴胡汤。
　　96条：“伤寒，五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或……小柴胡汤主之。”97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。其病必下，胁膈中痛。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”这里首先要明白一个事实：这两条都出现在太阳篇，讲述了邪气通过腠理进入人体的“病源”，以及外邪侵入人体，正邪交争出现相关症状的机理。
　　接下来的98~104条都与小柴胡汤相关。综合起来有两点：一点是小柴胡汤使用的广泛，仲景原文这样讲：“伤寒中风，有柴胡证，但见—症便是，不必悉具。”（见101条）这点为大家所津津乐道。但还有另一点，101条后半部分“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”还有104条“……服小柴胡汤以解外……”，文中“汗出而解”和“解外”已经明示了小柴胡汤发动正气抗邪外出的作用，这是仲景讲小柴胡汤解表的明文，但被很多学者忽略。
　　144条：“妇人中风七八日，续得寒热发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”这其实就是97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”的一个具体实例，正虚明显，邪气侵入较深，以小柴胡汤解表之意跃然纸上。
　　148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。……有外证……此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”此条原文不仅明示了“半在里半在外”为“必有表复有里”的同意重复，并非有什么“半表半里”的病位，而且明示了有“表”、“与小柴胡汤”可治“头汗出”。148条最后“与小柴胡汤（解表）。设不了了者，得屎而解。”与104条最后“潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”相类，由此可以看出，小柴胡汤解表实为仲景惯用之法，并非偶尔为之。
　　149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解……”与101条后半部分“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”意义完全相同。
　　一者强调了“虽已下之，不为逆”，与“知犯何逆”之“为逆”相对应，提示了符合柴胡证者应该有一类情况，可以先下后表，也“不为逆”，这和我们熟知先表后里的原则是不相同的，应该是对于前者的一种补充和变通。
　　再者，“蒸蒸而振”说明了正气的发动过程，提示了小柴胡汤的“补益”之性，“发热”是“蒸蒸而振”的结果，说明了正气已经被发动起来，接下来邪气无处容身，体现于外是“汗出而解”——这种汗出一定是遍身的，与“头汗出”不同。
　　阳明病篇与小柴胡汤相关的有229～231条：229条“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”230条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”231条“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”
　　少阳病篇与小柴胡汤相关的有266、267条：266条“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”267条“若已吐下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。”
　　六病篇之外与小柴胡汤有关的有379条“呕而发热者，小柴胡汤主之。”还有394条“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。”
　　这些条文说明了仲景时代小柴胡汤使用的广泛和高效，比如出现“胁下”部位和“发热”症状可以优先考虑小柴胡汤，却不影响针对经典表症小柴胡汤是解表之剂的判断。并且，如果把治疗阳明病的“上焦得通……胃气因和……汗出而解”的结果也从汗来考虑，则小柴胡汤便成为了治疗广义表症的重要方剂（关于广汗法和广义表症会另作专文谈论）。
　　判断小柴胡汤为解表之剂的另一个重要依据，出现在《伤寒论》可发汗篇中，在《辨可发汗病脉证并治第十六》篇中，96条赫然在列。如此，则小柴胡汤属于发汗解表剂当无疑义。（判断小柴胡汤是发汗解表剂，并不影响对于小柴胡汤其他功效的判断。小柴胡汤的多重身份中有一种是发汗解表。小柴胡汤“是发汗解表剂”和“只是发汗解表剂”是不同的，请勿误解。）
　　从甘草之“一二三”理解解表三方真谛
　　谈这个问题的前提，是我们一定要知道《伤寒论》中经方的剂量和剂量比是严格的。如果不严格，麻桂各半汤、麻二桂一汤等就可以看成是一个方。如果不严格，23条后就不必有这段话“桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合……今以算法约之，二汤各取三分之一，即得……此方乃三分之一，非各半也，宜云合半汤。”25条后也不必有这种详细描述“桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方……今以算法约之，桂枝汤取十二分之五……麻黄汤取九分之二……二汤所取相合，即共得桂枝一两十七铢，麻黄十六铢，生姜、芍药各一两六铢，甘草一两二铢，大枣五枚，杏仁十六个，合方。”
　　从这些不厌其烦的描述中，我们可以得出结论：经方的剂量是严格的、严肃的，而不是随意的。这点共识为我们从甘草用量不同来讨论解表三方的核心差别提供了基础。
　　接下来笔者将麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤，这《伤寒论》解表三方的剂量作一对比，请大家关注甘草用量的不同。
　　麻黄汤：麻黄三两，去节；桂枝二两，去皮；杏仁七十个，去皮尖；甘草一两，炙。
　　桂枝汤：桂枝三两，去皮；芍药三两；生姜三两，切；大枣十二枚，擘；甘草二两，炙。
　　小柴胡汤：柴胡半斤；黄芩三两；半夏半升，洗；生姜三两，切；大枣十二枚，擘；人参三两；甘草三两，炙。
　　甘草色黄配脾土，味甘亦归属脾土 ，笔者思考其核心功效为“缓中补虚”，为中焦脾土之药无疑。
　　麻黄汤中甘草一两；桂枝汤中甘草二两，配大枣；小柴胡汤中甘草三两，配大枣、人参。如果从脾胃的角度来思考：麻黄汤所治之症，中气的潜在不足最轻；桂枝汤所治之症，中气的潜在不足较麻黄汤为重；小柴胡汤所治之症，中气的不足最重。
　　立足于外邪，而时刻不离顾护中焦脾土，这应该是经方之所以伟大的秘密之一。
　　97条解释小柴胡汤所治之症，云“腠理开，邪气因入，与正气相搏结……”
　　仿此格式，笔者总结麻黄汤所治表症为“腠理密，邪气未入，御外邪于国门之外。”
　　桂枝汤所治表症为“腠理疏，邪气扰动，邪正交争于肌表”。
　　一叶而知秋，一斑而窥豹。
　　从每一个小角度，深入进去，都可以找到仲景的严谨与宏大。以下从“腠理”（正）、“邪”（正邪交争）、“甘草”（治疗）三个小角度总结本文：
　　从正气角度：麻黄汤症“腠理密”；桂枝汤症“腠理疏”；小柴胡汤症“腠理开”。
　　从正邪交争的角度看：麻黄汤症“邪未入”；桂枝汤症“邪欲入”；小柴胡汤症“邪已入”。
　　从治疗角度看：麻黄汤甘草“一两”护正；桂枝汤甘草“二两”扶正；小柴胡汤甘草“三两”补中。