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[转载]叶天士:救阴不在血而在津与汗、通阳不在温而在
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袁医生
袁医生
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发表于 2015/10/6 04:28:51
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伤寒
方
原文地址:
叶天士
:
救阴
不在血而在津与汗、通阳不在温而在
利小便
临床应用体会
作者:
私淑仲景
王中文1王亚琼1 黄嘉陵2
清代
温病
学家叶天士先生在他的名著《温热论》中曾经这样说:“温
热病
救阴犹易,通阳最难,救阴不在血而在津与汗,通阳不在温而在利小便,较之
杂病
不同也。”多少年来,我们对先生的这一教导总是很不了解,更不能很好地用于临床为患者服务而深感抱歉。近年来我们阅读过一些书籍和有关资料,通过反复
学习
,认真思考,再结合临床实践后有一点粗浅的体会。我们感觉到这是先生给全中国及世界上的中医同道们以明确的指示:治疗温热病与伤寒杂病是不相同的,要我们谨记住的这两句话:“救阴不在血而在津与汗,通阳不在温而在利小便。”这就是先生教诲我们的全面之语。如果我们不去认真学习,深刻领会这两句话的意思,那也就只有依照叶氏之前的那些医家一样,把温热病与伤寒杂病混为一治,把阴津与血液混为一谈。养阴就用
熟地
、
当归
、
阿胶
去
补血
;通阳则用
桂枝
、
干姜
、
附子
等温热药,以此治伤寒杂病固无不可,若以此医治温热病,其后果就不堪设想了。温热为阳邪,最易伤人阴液,所以治疗温热病自始至终都要注意救阴。温病学家有“留得一分津,保得一分生命”的铭言。然而救阴并不是补血,因为阴是阴津,血是血液,血属于阴血,不等于阴津,故曰:“救阴不在血而在津与汗”。汗为阴液,多汗则
伤津
。所以治疗温热病,初在表即用辛凉轻剂“透风热于外”,
风邪
外透则热势孤立易除。如果不用辛凉而用辛温发汗,不但汗出阴伤,而且温药助长
温邪
,“两阳相劫”阴津受灼,清窍竭干,语言难出,故才见
舌苔
白薄而燥,即于辛凉轻剂中加入
芦根
、
花粉
、
麦冬
、养阴之品。温邪入于
气分
,烦渴饮水大汗出,则用新加
白虎汤
,辛寒清气止渴、止汗,以免
胃阴
被劫,燥屎结于
大肠
,热结
胃肠
腑气不通,则用增液
承气汤
润肠
通便
,泄热救阴。这些都是遵循叶氏的教导“救阴不在血而在津与汗”的具体措施。至于“通阳不在温而在利小便”,这是叶天士先生教导我们治疗
湿温
病不能与伤寒相同的一大法则。若治伤寒杂病,原有通阳利尿、
温阳
行水的方法:如
五苓散
、
真武汤
,以桂枝配
茯苓
、
白术
,附子配茯苓、白术,其
病机
主要是
阳虚
水湿内停,阳虚是原因,水湿内停是结果。而叶氏所指的湿重而热轻的证候,湿盛则阳微,湿盛是原因,阳微是结果;证是病之标,因是病之本。治病必须求本,故治伤寒杂病阳虚水蓄者,用桂枝附子辛温通心、肝、脾、肾、胃之
阳气
,阳气振复,水湿自能运化。治疗湿温病湿盛阳微者,则不可投温热药以助其热,只须通利小便,引湿邪从
膀胱
而出。叶氏教导说:“用芦根
滑石
之流,渗湿热于下,则热势必孤。”如
吴鞠通
之茯苓皮汤利其水湿,则热邪亦随小便而去。这是温病学家分解湿热的良法,“较之伤寒杂病不同也”。
我们现在的
中医师
,既要懂得伤寒杂病的治法,更要懂得温热病的治法,尤其应当掌握风温、湿温与伤寒杂病的不同治法,才能更好地为病人治病,取得最佳的疗效。
通阳不在温,而在利小便
这句叶天士的名言最早是在本科五年级,教科书《温病学》学的,前面还有一句“救阴不在血,而在精和汗”,初看觉得难以理解,细细把玩却有几分滋味。本来要找出《外感温热论》对照上下文看才是,偷个懒,goole了一下,找到这么一些:
程门雪
“对叶天士‘救阴不在血,而在精和汗,通阳不在温,而在利小便’的论断推崇备至,并常付诸实践,指导临床遣方
用药
”中国科学技术专家传略。也有人做过专门的研究:李
水银
:《“通阳不在温,而在利小便”在杂病治疗中的应用》,作者的观点是:此法……多因停饮、停湿影响气机运化而致阳
气滞
郁者,每多见效。文中引用陈光淞所言:“通利小便,使
三焦
弥漫之湿,得达膀胱以去,而阴霾湿浊之气既消,则热邪自透,阳气得通矣。”中国
中医药
报。还有
蒲辅周
说的:叶天士说通阳不在温,而在利小便,常用芦根、
通草
、
薏米
、茯苓皮、滑石、竹叶。通阳不在温,是因为湿热混在一起,热在湿中,故与杂病不同,不能用温药如桂枝、
肉桂
、
大茴香
去通阳,小便利,则湿去热孤。利小便的药味淡,所以我把它概括为“淡以通阳”四个字(蒲辅周先生访谈录·何绍奇)。这些理解是较为常见的,
但是我认为还是不够,分析这句话,通阳是目的,而利小便只是针对目的的方法,方法再好,也不能盖过目的。上述诸家论述种种,详于利小便,而略于通阳,论病不离湿与饮,或与与热混,或与寒并。若循着这个思路,这句话改为“去湿不在温,而在利小便”,也未尝不可,这些论述跳过了“通阳”的本意,似有欠妥。
若对“通阳”作一严格的研究工作,那么似乎要有这么几点:通阳的历史沿革;通阳的几种方法;各种方法的应用情况;叶天士对通阳的研究和应用;叶氏这句话应用的范围。检索一下,关于通阳也有人做过研究:《通阳学说及其在
心血管
疾病
中的运用》中医在线。里面提到:《
素问
·举痛论》“
寒气
入经而稽迟,泣而不行,……卒然而痛”实即指阳气不通,
华佗
《中藏经》“炙则起阴通阳”发通阳之先声,徐之才“通可去滞”,仲景“若
五脏
元贞通畅,人即安和”,金·张子和“《
内经
》一书唯以
血气
流通为贵”,
刘完素
“留而不行为滞,必通剂而行之”“盖辛热之药能开发
郁结
,使气液
宣通
”,可以发现,清代以前通阳的提法并不常见,而元真、血气、气液皆可通也。这篇文章重点提到叶天士的“通阳”学说。要点有四:其一,通阳必以辛热。其二,柔剂通阳。其三,“欲驱
阴浊
,争争通阳”。其四,“通阳不在温”。,这四点需要联系上下文才能看懂,我这里引用的意思是,通阳并非只有利小便一法,叶氏独举利小便,当有更深的用意。
这里借助《
伤寒论
》的相关内容谈谈我的想法,“《伤寒论》五苓散方:
猪苓
十八铢,去皮 泽泻一两六铢白朮十八铢 茯苓十八铢桂枝半两,去皮,右五味,捣为散,以白饮和,服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈,如法将息。“五苓散方虽为
水饮
而设,名为五苓,而并非全用
利水渗湿
药,桂枝通阳气,白术筑
中焦
健脾
运,虽非利药而寓利之意,饮湿为阴物,必然阻隔阳气,阳气一通,水饮自去。而阳气周游全身,或为肤汗,或为小便,因证而异,五苓散证利小便药居其三,不以小便利否为病愈的标志,而以“汗出”为向愈的标准,原因是治疗的目的是“通阳气”,治病求本。类似的,
桂枝汤
方之下有
服药
法云:“服已须臾,啜热
稀粥
一升余,以助药力,
温服
令一时许,遍身漐漐微似
有汗
者益佳;不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三剂。”桂枝汤非为发汗之剂,而为
调和营卫
之剂,阳加于阴为之汗(《素问·阴阳别论》),故而以汗出为向愈之征,这也是“微似有汗者佳,不令如水流离”的原因所在。
医圣
此处不惜笔墨,就是教人
调和阴阳
之法,而非发汗法也。
补阳法、温阳法易懂,而通阳法难学,叶氏的这句话,教人一个机巧,治阴寒之证非
温法
一途,淡以通阳可,辛以发其汗也可,至于
吐法
,伤寒也有论述,只是没有仔细读过,不敢妄议。联想到攻下派子和先生的“《内经》一书唯以血气流通为贵”的论断,则通阳法在仲景、子和、叶桂虽有三种表达,其实一也。
利小便
,
伤寒
,
叶天士
,
救阴
,
杂病
,
阳气
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