[转载]叶天士：救阴不在血而在津与汗、通阳不在温而在

袁医生

伤寒方原文地址：叶天士：救阴不在血而在津与汗、通阳不在温而在利小便临床应用体会作者： 私淑仲景
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  清代温病学家叶天士先生在他的名著《温热论》中曾经这样说：“温热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血而在津与汗，通阳不在温而在利小便，较之杂病不同也。”多少年来，我们对先生的这一教导总是很不了解，更不能很好地用于临床为患者服务而深感抱歉。近年来我们阅读过一些书籍和有关资料，通过反复学习，认真思考，再结合临床实践后有一点粗浅的体会。我们感觉到这是先生给全中国及世界上的中医同道们以明确的指示：治疗温热病与伤寒杂病是不相同的，要我们谨记住的这两句话：“救阴不在血而在津与汗，通阳不在温而在利小便。”这就是先生教诲我们的全面之语。如果我们不去认真学习，深刻领会这两句话的意思，那也就只有依照叶氏之前的那些医家一样，把温热病与伤寒杂病混为一治，把阴津与血液混为一谈。养阴就用熟地、当归、阿胶去补血；通阳则用桂枝、干姜、附子等温热药，以此治伤寒杂病固无不可，若以此医治温热病，其后果就不堪设想了。温热为阳邪，最易伤人阴液，所以治疗温热病自始至终都要注意救阴。温病学家有“留得一分津，保得一分生命”的铭言。然而救阴并不是补血，因为阴是阴津，血是血液，血属于阴血，不等于阴津，故曰：“救阴不在血而在津与汗”。汗为阴液，多汗则伤津。所以治疗温热病，初在表即用辛凉轻剂“透风热于外”，风邪外透则热势孤立易除。如果不用辛凉而用辛温发汗，不但汗出阴伤，而且温药助长温邪，“两阳相劫”阴津受灼，清窍竭干，语言难出，故才见舌苔白薄而燥，即于辛凉轻剂中加入芦根、花粉、麦冬、养阴之品。温邪入于气分，烦渴饮水大汗出，则用新加白虎汤，辛寒清气止渴、止汗，以免胃阴被劫，燥屎结于大肠，热结胃肠腑气不通，则用增液承气汤润肠通便，泄热救阴。这些都是遵循叶氏的教导“救阴不在血而在津与汗”的具体措施。至于“通阳不在温而在利小便”，这是叶天士先生教导我们治疗湿温病不能与伤寒相同的一大法则。若治伤寒杂病，原有通阳利尿、温阳行水的方法：如五苓散、真武汤，以桂枝配茯苓、白术，附子配茯苓、白术，其病机主要是阳虚水湿内停，阳虚是原因，水湿内停是结果。而叶氏所指的湿重而热轻的证候，湿盛则阳微，湿盛是原因，阳微是结果；证是病之标，因是病之本。治病必须求本，故治伤寒杂病阳虚水蓄者，用桂枝附子辛温通心、肝、脾、肾、胃之阳气，阳气振复，水湿自能运化。治疗湿温病湿盛阳微者，则不可投温热药以助其热，只须通利小便，引湿邪从膀胱而出。叶氏教导说：“用芦根滑石之流，渗湿热于下，则热势必孤。”如吴鞠通之茯苓皮汤利其水湿，则热邪亦随小便而去。这是温病学家分解湿热的良法，“较之伤寒杂病不同也”。
  我们现在的中医师，既要懂得伤寒杂病的治法，更要懂得温热病的治法，尤其应当掌握风温、湿温与伤寒杂病的不同治法，才能更好地为病人治病，取得最佳的疗效。
通阳不在温，而在利小便


这句叶天士的名言最早是在本科五年级，教科书《温病学》学的，前面还有一句“救阴不在血，而在精和汗”,初看觉得难以理解，细细把玩却有几分滋味。本来要找出《外感温热论》对照上下文看才是，偷个懒，goole了一下，找到这么一些：程门雪“对叶天士‘救阴不在血，而在精和汗，通阳不在温，而在利小便’的论断推崇备至，并常付诸实践，指导临床遣方用药”中国科学技术专家传略。也有人做过专门的研究：李水银：《“通阳不在温，而在利小便”在杂病治疗中的应用》，作者的观点是：此法……多因停饮、停湿影响气机运化而致阳气滞郁者，每多见效。文中引用陈光淞所言：“通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去，而阴霾湿浊之气既消，则热邪自透，阳气得通矣。”中国中医药报。还有蒲辅周说的：叶天士说通阳不在温，而在利小便，常用芦根、通草、薏米、茯苓皮、滑石、竹叶。通阳不在温，是因为湿热混在一起，热在湿中，故与杂病不同，不能用温药如桂枝、肉桂、大茴香去通阳，小便利，则湿去热孤。利小便的药味淡，所以我把它概括为“淡以通阳”四个字（蒲辅周先生访谈录·何绍奇）。这些理解是较为常见的，

但是我认为还是不够，分析这句话，通阳是目的，而利小便只是针对目的的方法，方法再好，也不能盖过目的。上述诸家论述种种，详于利小便，而略于通阳，论病不离湿与饮，或与与热混，或与寒并。若循着这个思路，这句话改为“去湿不在温，而在利小便”，也未尝不可，这些论述跳过了“通阳”的本意，似有欠妥。

若对“通阳”作一严格的研究工作，那么似乎要有这么几点：通阳的历史沿革；通阳的几种方法；各种方法的应用情况；叶天士对通阳的研究和应用；叶氏这句话应用的范围。检索一下，关于通阳也有人做过研究：《通阳学说及其在心血管疾病中的运用》中医在线。里面提到：《素问·举痛论》“寒气入经而稽迟，泣而不行，……卒然而痛”实即指阳气不通，华佗《中藏经》“炙则起阴通阳”发通阳之先声，徐之才“通可去滞”，仲景“若五脏元贞通畅，人即安和”，金·张子和“《内经》一书唯以血气流通为贵”，刘完素“留而不行为滞，必通剂而行之”“盖辛热之药能开发郁结，使气液宣通”，可以发现，清代以前通阳的提法并不常见，而元真、血气、气液皆可通也。这篇文章重点提到叶天士的“通阳”学说。要点有四：其一，通阳必以辛热。其二，柔剂通阳。其三，“欲驱阴浊，争争通阳”。其四，“通阳不在温”。，这四点需要联系上下文才能看懂，我这里引用的意思是，通阳并非只有利小便一法，叶氏独举利小便，当有更深的用意。

   这里借助《伤寒论》的相关内容谈谈我的想法，“《伤寒论》五苓散方：猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢白朮十八铢 茯苓十八铢桂枝半两，去皮，右五味，捣为散，以白饮和，服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。“五苓散方虽为水饮而设，名为五苓，而并非全用利水渗湿药，桂枝通阳气，白术筑中焦健脾运，虽非利药而寓利之意，饮湿为阴物，必然阻隔阳气，阳气一通，水饮自去。而阳气周游全身，或为肤汗，或为小便，因证而异，五苓散证利小便药居其三，不以小便利否为病愈的标志，而以“汗出”为向愈的标准，原因是治疗的目的是“通阳气”，治病求本。类似的，桂枝汤方之下有服药法云：“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温服令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。”桂枝汤非为发汗之剂，而为调和营卫之剂，阳加于阴为之汗（《素问·阴阳别论》），故而以汗出为向愈之征，这也是“微似有汗者佳，不令如水流离”的原因所在。医圣此处不惜笔墨，就是教人调和阴阳之法，而非发汗法也。

  补阳法、温阳法易懂，而通阳法难学，叶氏的这句话，教人一个机巧，治阴寒之证非温法一途，淡以通阳可，辛以发其汗也可，至于吐法，伤寒也有论述，只是没有仔细读过，不敢妄议。联想到攻下派子和先生的“《内经》一书唯以血气流通为贵”的论断，则通阳法在仲景、子和、叶桂虽有三种表达，其实一也。