续仲圣心法之灯火--毛进军

木易生

　　儒者不能舍圣贤之书而求道，医者岂能外仲景之书以治疗（《医学三字经》清陈修园）
　　经方高手毛进军以“疗效是硬道理”来振兴中医！是货真价实的“临床家”。其对伤寒辨六经方证之学的钟爱之情、学习痴情、研讨深情和发凡豪情。是有目共睹的！读毛师之书，余倍觉“此真道者，可以济世救人”！（宋.张君房《云笈七笺》）
余为弘扬医门法教，正本清源，而拙此文。希冀能够起到启发思路，抛砖引玉的作用，旨在希望同仁能够加深对仲景“辨六经辨方证”学说的认识，用心去学得真传，精心去悟出心法。读伤寒，用经方，做临床，继承弘扬经典，提升中医疗效。
余近年来一直身体力行投入到“经方”的实践和探索之中。漫漫十三年学医的过程中，我先后学习《伤寒杂病论》的相关临床书籍，想方设法搜集学习古今一些伤寒大家的学术思想，力求帮助理解经方应用的内涵，术参多家。尤崇拜胡希恕“辨六经—析八纲—再辨方证”的思想，能够在长期的临证实践中.遵"大医精诚"之训，悉心钻研《伤寒论》、《金匮要略》，在一次次探索，一次次尝试后，从实践中看到“十拿九稳、药到病除”的临床实效，对经方临床产生了浓厚兴趣，乐以学之、勤而求之。对《伤寒杂病论》更有了深切体会和感悟。
　　余认为中医必须是也应当是运用经方辨证论治的高手。《伤寒杂病论》乃历代中医必读之圣典，是中医辨证之圭臬，众方之本源，其中既有辨证之严谨法度，更有用方之圆机活法，中医欲求提升疗效，济世救人，非仲景经方而莫能为之。只有学好并善于运用好经方，才能真正突出中医特色，才能在西医难以治疗的大病、重症、疑难病（证）上大显身手，才能在激烈的医疗市场竞争中出奇制胜。要想达到这个境界，必须下苦功，努力学好经典著作，特别是学好张仲景的《伤寒杂病论》。
　　而事实上，“老中医不会看病”、“教授博导疗效平平”的现象并不罕见。实际中医临床，往往要超出教科书的常规框架，从经方各种角度入手、用各种方药施治，不偏离“病机之靶心”，才是正确的。为了启发自己举一反三、一通百通的临床思维，所以我所选择的丛书作者，首先是“硬碰硬、实打实”的临床大家，以疗效为准。不论何种医学，疗效是硬道理。中医要想振兴和发展，要想获得大多数人们的认可，必须提升疗效。“中医疗效的源头在于经方。”
　　近来拜读了毛进军（河南省驻马店市第四人民医院）新作《经方心得》，该书系继《活用经方心法》之后的又一部研究应用《伤寒论》经方辨治的新作。阐发了经方大师胡希恕先生创立的《伤寒论》方证辨证学说，赞之谓“是一种由博返约、大道至简的辨治方法。”又旁及历代经方医家研究经方的要义。
　　更值得学习的是：毛进军用六经辨证，方证为纲。临床圆通活用经方，积累了丰富的经验。提出“六经辨证的精髓在于辨方证，而不在于具体的病名，应用经方的要点实际上就是以病机统病，不拘病名，见病知源，方证对应。”这一认识，有助于化解由于病名差异在中西医认知上可能造成的一些纠葛，有利于中医在诊治上的实际操作和仲景思想的普及应用。有活用六经方证辨证的感悟、心得和创新，有活用经方辨治的独特临证思路。并以大量的临证医案举例的形式着重论述了六经及其兼挟证（症）的辨证思路及体会，以及辨方证的基本方法等。
　　毛进军对条文的解释和病机的分析深入浅出，涵义理解准确，词句辨析证据充分，旁征博引恰到好处，方证病机紧扣要点。如《伤寒论》96条“伤寒五六日，中风，往来寒热……小柴胡汤主之”，这一条少阳病的症状最多，包括四大主症和或然症及小柴胡汤组成，以及煎取法和加减法等。举“往来寒热”为例，指出“病邪在表里之间，正邪分争较为剧烈，一阵儿邪胜，一阵儿正胜，这样一来，寒热就会交替出现，呈休作有时的状态”，寥寥数语道出了少阳病的基本特征和往来寒热的成因。接着阐述了少阳中风的发生途径和病理机制，一是素体虚弱，腠理不固，外邪直中少阳（虚人感冒）；二是太阳伤寒日久伤正，但正气还不太虚弱，邪气转入了少阳，而未入里。概括病机为：血气虚损，腠理不密。正如97条所云：“血弱气尽，腠里开，邪气因入……”还有264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤……”指出邪气在诸孔窍和胸腹腔隙间的病位。上述内容使读者看后明白，易于理解和掌握。
毛进军治学严谨，析方药入木三分。提升中医临床疗效，除了辨证精细准确外，遣方用药亦至关重要。运用经方每加一味药或减一味药，都有理有据，务求做到方证相应，药症相对，如机器之齿轮，互相紧扣，无一毫之差。如射干麻黄汤与小青龙汤同为治疗咳喘病外寒内饮证的方剂，两方都含麻黄、细辛、五味子，半夏四药，因此均主治寒咳（咳嗽咳痰，色白清稀量多，背部寒冷等）。然两方同中有异，前者含射干、紫菀、冬花，化痰止咳力胜，治气上逆症状（咳，喘，喉中痰鸣）较为突出，饮重于寒，或没有表证者；而后者含麻黄、桂枝等，解表散寒功强，治风寒束表证的症状（恶寒，鼻塞，流清涕，头痛，背痛等）比较显著，寒重于饮，多兼表证者。他如五苓散与茯苓甘草汤、四逆汤和通脉四逆汤的鉴别要点等等，都是析证详细，重点突出，易学易辨。方剂名称的阐释亦很详细，有助于理解汤方，如小青龙汤、真武汤等。以真武汤为例，先从《易经》中的“两仪生四象”谈起，指出东、西、南、北四个方位，玄武为北方水神，传说是一种龟和蛇组成的灵物，龟是水神。宋代为避讳赵宋先人名讳，改“玄”为“真”，故“玄武”改为“真武”，“真武汤”的原名是“玄武汤”，“真武汤”是治水的，“真武”为水神，故以此为名，寓治水之意在其中是恰如其分的。
其心法即“明辨六经，顾及兼证，方证对应，重视（先天、后天）两本，据机合方，药参神农”。
　　对六经认识的独特视角，阐明一切疾病的诊断辨治法则，示人以规矩，教人以方圆。可见一斑。
　　治感冒小心“坏病”
　　《伤寒论》中的“坏病”，指因误治而致病情恶化，证候复杂，病情多变，无规律可循，已经不受六经传变规律的约束，不能再用六经常规证治方法治疗的“变证”，这是张仲景救治伤寒误治变证后所创立的一个重要的病证学概念。《伤寒论》对因医理不明、辨证不清，违背治疗原则而造成误治的“变证”，进行了较为详尽的论述。其中因误治而致坏病的条文约有77条，其中仅太阳病篇就有66条之多。可见张仲景的用心良苦。
　　中医的“感冒”，包括西医急性上呼吸道感染的各类疾病，如普通感冒、流行性感冒、病毒性咽炎和喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热以及细菌性咽扁桃体炎等。实际上，很多重病、顽症开始都是由感冒所引起，或诱发，或发展而成的。《伤寒论》就是首先从辨治外感病入手而创立了完整的六经辨证体系，这个体系不仅对于外感病的发生、发展以及误治所造成的变证提出了非常切合实际的辨证纲领和具体的治疗方法，而且也揭示和概括了各种病证的病变规律，方证相关的理法，随证治之的治则以及方药，主旨就是辨证论治。
　　而现今临床对感冒的误治是非常普遍的。原因就是不少人经常是初患感冒就被误治，如对于鼻塞流涕，咽痛咳嗽，或恶寒发热，头痛身痛等症状，不论是成人还是小儿，不看舌脉，不辨寒热虚实，动辄给予清开灵，或热毒宁，或双黄连等针剂静脉点滴，或口服板蓝根颗粒、清热解毒口服液、抗病毒口服液、银黄口服液等，还常常联用各类抗生素，为了退热，再加上地塞米松，或强的松，患者用药后，大汗淋漓，热退了，但正气也损伤了，致使病人体质虚弱，或引邪入里，造成坏病。阳证治成阴证，表证治成坏病。
　　因此，要大力提倡中医学经典，做明白医，治病首明阴阳，熟谙方证，会辨证，切忌参杂西医思路。
六经七证二元辨
　　《伤寒论》的辨证方法多种多样，有经络说、脏腑说、证候说、八纲说、气化说、阶段说等等，使初学者无所适从。经方大师胡希恕先生创立的《伤寒论》方证辨证的学说，经实践检验，最为精确，最为科学，最为实用，称得上是“至道不繁”、“疗效彰明”。除精研胡老学说外，毛进军更有自己的独到见解，辨方证精细入微，将其多年来学用《伤寒论》六经方证辨证的感悟、心得、创新、思路和经验奉献给读者。
毛进军见解独到地提出了“六经七证二元辨治法”的方证辨治思路。临床不管病情多么错综复杂和千变万化，都不会越出三阴三阳的表里寒热虚实。具体思路是先辨清六经本证（或一经单病，或二经并病、合病，或三经以上合病），再进一步辨六经病的兼夹证（水、湿、痰、饮、瘀、郁、痞），进而分析兼夹证（一种，或二种，或三种以上）的病机。如此，六经思辨步步落实在方证上，辨证识机，方证相应，药症相对，全面准确，疗效确切。初学者只要肯下功夫，一步一步，掌握精髓，则可执简驭繁，得《伤寒论》之门径。
“天下之至变者，病也，用六经之纲统病，穷其变则有法可依；天下之至精者，医也，以伤寒经方辨治，尽其精必圆机活法。”毛进军在其《经方心得》一书中，提出“六经七证二元辨”，虽不出“六经论治”之思路，然给初学者带来许多帮助，属“六经论治”之发展。
　　六经辨证的细则，
　　表证，太阳病为表阳证，具备恶寒发热，或恶风发热两者并见，分无汗脉浮紧的太阳伤寒证和有汗脉浮缓的太阳中风证。
　　少阴病为表阴证，以恶寒为主，分少阴伤寒证和少阴中风证。上述各证都有各自的临床表现。
　　兼夹证的辨析，痰邪致病非常广泛，总结为八大证：咳、喘、悸、眩、呕、满、肿、痛。还有寒热真假、汗出、发热等的辨证都有章可循。为理论联系实际，每讲之中都附有典型病案，寓理论于案例之中，使精细入微的辨证易于辨识和掌握。
　　何为“六经七证二元辨”？
　　一、“六经”者，太阳、阳明、少阳、少阴、太阴、厥阴是也，此为本也。
　　二、“七证”者，水、湿、痰、饮、瘀、郁、痞也，此为次也。
　　三、“二元”者，一为六经，二为七证。
　　由以上三点可知“六经七证二元辨”者，在先明六经的前提下，再进一步明辨七证，二者结合进行论治也。
　　虽不出六经之范畴，但亦给初学者指明“六经”与“七证”结合，更能精确诊断。
　　一般之医者，往往把“六经”与“七证”分隔开来。抓住了“六经”，却又忽视“七证”；抓住了“七证”，却又不明“六经”乃为根本。
　　观毛进军《经方心得》之医案，均为在先明“六经”之前提下，结合“七证”来制定药方。
　　如其在“肝硬化腹水”一案中，作如下诊断：
　　一、先辨“六经”
　　1、困倦欲睡，乏力，脉微细，尺不足。此为少阴病。
　　2、下肢发软，脘腹胀满，腹水，踝部水肿，纳差，口干不欲饮，大便稀溏，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻水滑，脉沉。此为太阴病。
　　综上两点，则为太阴、少阴合病。
　　二、次辨“七证”
　　1、头晕，头重脚轻，恶心。此为虚寒水饮上逆。
　　2、面色晦暗，舌紫暗。此为瘀血。
　　四诊合参，则为太阴、少阴合病，兼夹水、饮、瘀三证。
　　方拟：真武汤合五苓散加味
　　炮制子20克（先煎1小时），生白术15克，茯苓40克，白芍15克，生姜30克，猪苓30克，桂枝15克，泽泻45克，制苍术15克，赤芍15克，大腹皮30克。2剂，水煎服，日一剂。
　　二诊时，患者说，药后尿量增加，腹水消减一半，头重脚轻也明显减轻，仍有乏力困倦，下脚裸部水肿。上方将炮附子加至30克，泽泻加至60克，继服2剂。
　　三诊时，患者的腹水基本消失，精神好了，乏力也减轻了，上方又加重炮附子至45克，继服2剂后停服中药。在病房经西医治疗观察1周，临床痊愈出院。疗效之好，令西医感到惊奇。
　　此案中，运用“六经七证二元辨”之思路：
　　1、少阴、太阴合病，用真武汤治之。
　　2、因有水证，为加强其去水之功效，合有五苓散。
　　3、因有湿证，用苍术燥之。
　　4、因有瘀证，佐之以赤芍、大腹皮被祛之。
　　由以上案例可看出，“六经七证二元辨”，能进一步指导我们之诊断治病。
　　案例
　　“腰痛”是由于腰部受损，气血运行失调，脉络绌急，或腰府失养所引起的以腰痛为主要症状的病证，是中医学的一个常见病、多发病。
　　“肾着汤”即“甘草干姜茯苓白术汤”，出自张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。甘草干姜茯苓白术汤方：甘草、白术各二两，干姜、茯苓各四两。”该方有温肾散寒、健脾除湿之功，主要通过补土制水、温化寒湿而治疗肾着病。肾着是肾为寒湿所伤，症状偏重在腰。肾着汤方中诸药实际上是主治太阴中焦寒湿的，肾属于少阴，腰为肾之外府，“着”就是中焦的寒湿下着于肾，肾受寒湿之邪，就会出现腰及腰以下冷痛为主的病证。
　　　　笔者临证常活用此方辨治外感内伤、跌仆闪挫，如腰肌劳损、腰椎间盘突出症等见阳气痹阻、寒湿留滞痹着于腰部经络肌肉而出现腰部沉重冷痛、转侧不利者，疗效很好。
　　　　案一：患者李某，男，58岁，农民。腰痛连及右侧腿部僵硬疼痛1月余。2010年1月10日初诊。患者长期体力劳动。1月前，因劳累而突感腰骶部重坠凉痛，逐渐加重，并放射到右臀部及右下肢至小腿外侧僵硬麻木疼痛，有右腿短的感觉，行走困难，去当地县医院查CT示：L4/L5椎间盘突出，L5/S1椎间盘膨出，诊为腰椎间盘突出症，经按摩牵引及局部封闭、服药等多种方法治疗，未能奏效，痛苦异常，故求治。
　　　　诊见：腰腿部凉痛伴僵硬麻木无力，走路困难，口干，无汗，无口苦、口渴，纳差，眠差，二便可，舌质暗，苔白厚滑腻，中有裂纹，脉沉紧。四诊合参，辨为太阳、太阴、少阴合病，阳虚寒凝，湿瘀互结痹着腰府，治宜温阳祛寒、化湿通络。
　　　　方拟肾着汤合麻黄细辛附子汤加味：干姜、茯苓、狗脊、杜仲、威灵仙、鸡血藤各30g，白术、炙甘草各20g，炮附子（先煎1h）、麻黄、细辛、怀牛膝各15g，7服，日1服，水煎分2次服。
　　　　二诊：服药后，重坠麻痛即渐减轻，行走渐能用力，仍僵硬发凉，但减轻，上方将炮附子加至25g（先煎1.5h），继服7服。三诊：腰腿僵硬麻木感基本消失，疼痛明显减轻，已可持续行走1公里路，食欲也增强了，已经阵发性疼痛两个多月的牙痛病也消失了。上方将炮附子加至30g（先煎2h），继服7服，痊愈。
　　　　案二：患者葛某，女，45岁，餐饮业主。腰痛连及右侧腿痛伴小便不利20余天。2010年1月19日初诊。患者素有腰痛病史，遇阴雨、寒冷季节即感腰部痠重隐痛不适。20天前，因拎面粉上楼时突然扭伤腰部，当时即感疼痛不适，卧床休息后无缓解，且逐日加重，并连及右下肢亦痛，本来行动就很困难，又出现尿急、尿频症状，小解较多，频频蹲起，腰腿疼痛更甚，曾去市某医院诊为腰椎间盘突出症，泌尿系感染，经按摩、理疗、服药等多方治疗，效不明显，故求治。
　　　　诊见：腰及臀部、大腿后侧疼痛伴凉麻痠沉不适，夜甚，翻身转侧困难，尿急，尿频，无汗，口苦，纳差，眠差，大便可，舌质淡暗，舌体胖大、苔白腻水滑，脉沉细。腰椎CT示：腰L4/L5椎间盘脱出。肾功能化验正常。四诊合参，辨证为太阳、太阴、少阴合病，湿瘀痹着，气机不利。治宜温通祛寒，除湿化瘀，舒畅气机。
　　　　方拟肾着汤、麻黄细辛附子汤、四逆散合方加味：干姜、茯苓、柴胡、白芍、狗脊、杜仲各30g，白术、炙甘草、枳实各20g，炮附子15g（先煎1h），麻黄、细辛各12g，4服，日1服，水煎分两次服。
　　　　二诊：腰腿疼痛痠沉减轻，尿急，尿频明显好转，仍凉麻不适，已可转侧，翻身，上方将炮附子加至30g（先煎2h），麻黄、细辛各15g，继服4服。三诊：尿急，尿频消失，腰腿痠沉凉麻不适感明显减轻，已经可干轻度家务，效不更方，上方又服8服，诸症消失。
　　　　按：案一患者久劳耗损脾肾之阳，寒湿易生，此次又因过劳伤及经脉气血，致使阳气不充，气血不畅，寒湿瘀血互结留着于腰部及下肢经络肌肉所致。症状虽在腰腿部，而病机根本在于太阴、少阴阳虚寒盛，湿邪内生。故主以肾着汤温通祛寒，化湿除痹。肾着汤证重在“腰以下冷痛”，即疼痛不仅在腰部，常连及胯及腿部。合以麻黄细辛附子汤温经扶阳，通达内外，其中附子是方中主药，《本经》谓其“主……寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步”，用之可温阳通阳，有效驱逐表里之寒湿，逐渐加量，以策安全。狗脊“主腰背强关机，缓急，周痹，寒湿，膝痛”（《本经》），加之以强筋骨，通痹阻，祛风湿而利关节。杜仲“主腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨”（《本经》），加之以益肝肾，强腰膝，加强疗腰膝痠痛。牛膝“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气伤”（《本经》），加之以活血祛瘀、通利关节，尚可引药下行。威灵仙性猛善走，长于走肌表，通经络，加之意在加强通络除湿止痛之效。鸡血藤既能行血又可补血，加之以活血补血，舒筋活络而主治肢体麻木疼痛。牙痛意外消失说明其牙痛系阳气亏虚、阴气上僭所致，服温阳药可达到温扶阳气，引火归元之效。经方相合，方证相应，药症相符，故效如桴鼓。
　　　　案二患者素有寒湿腰痛病史，久则阳虚寒凝，此次又因用力不当而捩伤腰部，致使瘀血与寒湿之邪互结痹着腰府，经络气血阻滞不通而疼痛痠麻不适。寒湿之邪不仅伤阳痹阻经络，而且可致阳郁气机失畅，气化不行而小便不利。《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，小便由膀胱所司，赖肾、肝、脾、肺、三焦之气机转化而正常排出为溺，故太阴少阴阳虚、阳郁、湿滞皆可影响脏腑气化功能。证属太阴、少阴寒盛湿阻，瘀血痹阻经络，脏腑气机不畅。因腰痛为主要矛盾，故主以肾着汤温中祛寒，除湿通痹。合以麻黄细辛附子汤温通阳气，散寒通络。辅以四逆散调和肝脾，疏达郁阳，宣通气机，俾土木和而气机流畅，气化复常，小便自调。二诊因腰腿凉麻较甚，加重麻黄细辛附子汤量意在加强温经通络之效。加狗脊以祛寒湿，强筋骨。杜仲“主腰脊痛，……坚筋骨……小便余沥”（《本经》），加之以强腰膝、疗尿频。
　　　　应用该方，一定要遵方中各药物的药量比例，如甘草、白术与干姜、茯苓之比为2：4，方可有良好的疗效。白术有治腰痛、身痛的特效，但必须用生白术，而且剂量要重，至少不能低于20g。