聂惠民：《伤寒论》方药解析 小青龙汤证

木易生

　[原文]
　　伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之(40)
　　麻黄去节芍药细辛干姜甘草炙桂枝去皮，各三两五味子半升半夏半升，洗
　　上八味，以水斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。
　　[提要]
　　太阳伤寒兼内饮的证治。
　　[原文]
　　伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。(41)
　　[提要]
　　补充小青龙汤证的主证及药后寒去欲解的机转。
　　[阐论]
　　40条“伤寒表不解，心下有水气”，是对外寒内饮小青龙汤证病机的概括。“发热”一症代表了“表不解”，而恶寒、无汗、身疼痛等伤寒表实证自在言外。心下部原有寒饮之邪内停，即所谓“心下有水气”。寒饮扰胃，胃气上逆则呕；水寒射肺，肺失宣降则咳嗽。水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，故有众或见症：水饮不化，津液不滋，则渴，但不欲饮水；水走肠，清浊不分，则下利；水寒滞气，气机失畅，则噎；水饮内停，气化不利，则小便不利，甚或少腹胀满；寒饮迫肺，肺气上逆，则喘。综上分析诸症，咳喘、渴、噎上焦证候；干呕为中焦证候；小便不利、少腹满、下利为下焦证候。证候虽多，关键为“水气”所致。心下有水饮，外有表寒，治以小青龙汤外散在表之寒邪，内消心下之水饮，此乃发汗蠲饮，表里两治之法。
　　小青龙汤由麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、半夏、芍药、甘草组成。麻黄发汗解表，宣肺平喘，兼以利水；配桂枝可增强宣散寒邪，通畅阳气的作用。干姜配半夏，温化中焦水寒之邪，治心下水气。细辛辛温而散，温散上中下三焦水寒之邪。诸药辛散太过，犹恐耗阴动阳，损伤正气，故用炙甘草温以守中扶正。芍药酸敛以护肝阴。五味子酸敛以护肾阴，使本方为温散寒饮而不伤正气。统观本方外解表寒，能温通三焦，有治上中下三焦寒饮之功效。
　　第41条属倒装句法，“小青龙汤主之”应接于“发热不渴”之后。“伤寒，心下有水气”与40条“伤寒表不解，心下有水气”之意同。条所述主证为干呕、发热而咳，本条补述咳而微喘，正是外寒内饮小青龙汤的全面证候。上条或见症中有口渴一症，是因水气不化，津液不滋所致。本条服用小青龙汤后而见渴者，乃是药后寒饮之邪已去，胃阳之气渐复，里气温，水气散的征象，故仲景说：“此寒去欲解也”。此时虽渴，但不甚，可不治自愈，或少少与饮水即可。
　　小青龙汤证的诊断依据：(1)患者面部有水色、水斑、水气、水苔出现。所谓水色，指患者面部青色或黧黑，或下眼睑处呈青暗；所谓水斑，指患者面部出现对称性的色素沉着；所谓水气，指面部虚浮、眼睑微肿；所谓水苔，指舌苔水滑。(2)咳嗽、喘息、痰多呈白色泡沫样痰(落地成水)，或是咳吐冷痰，自觉痰凉如粉，痰色似蛋清样半透明，且连续不断。(3)冬季寒冷时则发作加重，天气暖和时病情缓解。(4)其他见症诸如气短、憋闷、窒息感；重者则咳逆倚息不得平卧，甚则咳喘时涕泪俱出；甚者，可因水气上冲而突然昏厥。(5)脉弦，舌苔水滑。
　　临床应用小青龙汤时应注意以下几点：
　　1．注意干姜、五味子的用量比例。若治新喘，宜注意温散，干姜必重用；若治久喘，宜注意收敛肺气，五味子须重用。
　　2．方中麻黄配桂枝，升散之峻也。若喘甚，去麻黄易杏仁，谨防与细辛协合而辛散太过，且加杏仁降逆气而平喘，故后世叶天士治喘麻黄、细辛很少同用。
　　3．老弱及婴幼之体，尤其是患有心肾疾病者，应慎用本方，以防伤阴动阳之弊。
　　小青龙汤用治外寒内饮证，但此药有发越下焦阳气，拔肾气之虑，凡脉沉、微喘、气短不足以息的虚喘，皆不宜服。发越阳气的具体征象：面色如有热状、心慌心跳、喘促憋气，有时动血而鼻衄，甚者虚脱。
　　4．小青龙汤不可长期连用。久服伤阴动阳则生他变，故治咳喘时，当以小青龙汤救其急，苓桂之剂善其后(如酌选苓桂术甘汤、苓桂味甘汤、苓桂杏甘汤等)。
　　小青龙汤药物配伍的重点，在于细辛、干姜、五味子合用。仲景治寒饮喘咳，多用五味子收敛肺气，必合麻黄、细辛、干姜散发风寒，温肺化饮。细辛、五味子一散一敛，干姜、五味子开合并用，麻黄、五味子上下相召，交合肺肾，则升降机灵，而咳喘则止。从此可知五味子对实喘、虚嗽均可用之，故有“五味为咳嗽要药”之称。
　　5．小青龙汤为散寒蠲饮，表里双解之剂。若无表证，则专一散饮，而治咳喘。从临床上看，外无表证，只见水寒射肺，肺中寒痰冷饮之咳喘，亦屡见不鲜，小青龙汤同样可以治愈。
　　6．小青龙汤证有五或然见证，即或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者”，相对应的小青龙汤有五个加减化裁方法，这里值得提出的是其中有四个加减法皆去麻黄，这是为什么呢?一般来说，麻黄本身主治咳喘，应是方中主药，岂可去而不用?与其原因有二：小青龙汤证之喘的病因，病机是外有表寒，内有里饮，水寒射肺而致咳喘。咳喘之证，皆因肺气不利所致。肺之气机，主宣发与肃降，其中或宣发不利，或肃降不行、或宣发与肃降同时失职，皆可导致肺气不利而发咳喘。再观小青龙汤之咳喘，水寒射肺，源在“心下”(“心下有水气”)其水寒之邪，循经向上，逆阻于肺而致。治疗此咳喘，当避免应用辛散向上，宣发之品，故去麻黄以避其宣散，加杏仁以利肺气肃降，止咳平喘，此乃原因之一。再者，寒饮内停之人，阳气多虚，而麻黄能发越阳气，故去麻黄，以免阳气更伤，此为原因之二。
　　笔者临床应用
　　(1)抓主症：小青龙汤的使用标准，前面已进行归纳，可视为临床辨证的依据。但小青龙汤的主症，重点在于咳喘、干呕、发热等；病机的重点在于寒饮。左季云《伤寒论类方彙参》曰：“此风寒挟水气，浸渍胸中及肺胃之间，发热干呕而咳，为制发汗利水之温方也。胸为太阳出入之表，又为肺经安居之所。皮毛者，肺经之所主，太阳之所行，故能治水气浸入胸中干呕而咳，”此突出了治疗的重点。
　　(2)应用加减：笔者应用本方，属慢性咳喘病，久咳不愈者，重用五味子、并加党参；痰盛者，加白芥子、苏子；兼热象者，见口干且渴、心烦苔黄，加石膏、桑皮；见胸满、心烦，加炒山栀、豆豉；喘甚者去麻黄，加杏仁、款冬花。
　　医案选录
　　医案一：寒饮射肺证
　　陈×，男，50岁，1985年11月初诊。
　　患慢性气管炎十几年，每入冬反复发作。今冬以来，咳嗽、气喘，夜卧尤甚，难于平卧，痰多且稀，色白易咳出，胸部满闷，口渴能饮，尤觉口干，经服用消咳喘及抗菌素等药未效。诊见面部虚浮，下睑浮肿如卧蚕状，舌淡红，苔薄白而水滑，脉沉弦，心律齐、率不快，两肺可闻干湿哕音。西医诊断：慢性气管炎，阻塞性肺气肿。中医辨证：水饮内停，寒饮射肺致喘，宜小青龙汤化饮平喘。但唯见口渴，似有热象，然细审之，虽口渴但并无热象。故疏小青龙汤三剂，水煎温服，以观后效。药后咳喘及口渴皆减，再进三剂，渴已喘平，后改用苓桂术甘汤加杏仁、薏苡仁等调之而愈。(聂惠民医案)
　　医案二：外寒内饮证
　　王××，男，54岁。1963年8月5日初诊。
　　患者咳喘已十余载，往往冬发夏愈。今年起，自春夏，频发无度。现值盛夏，尚穿棉袄，夜睡棉被，凛凛恶寒，背部尤甚；咳吐稀痰，盈杯盈碗，气喘不能平卧；苔薄白，脉弦紧。此为风寒外束，饮邪内停，阻遏阳气，肺气失宣。治宜温肺化饮，解表通阳。
　　处方：炙麻黄3克、桂枝9克、姜夏9克、五味子3克、干姜4.5克、白芍9克、细辛1.8克、白术9克、炙甘草3克
　　复诊：8月13日，投青龙剂后咳嗽已稀，已弃棉衣，畏寒亦减，前既中肯，毋事更张。原方加干姜至6克，细辛加至3克。
　　三诊：8月29日，青龙剂已服六剂，咳喘平，已能穿单衣，睡席子，夜寐通宵，为除邪务尽，原方再服三剂。
　　四诊：9月9日，诸恙悉减，唯动则气喘，初病在肺，久必及肾，配都气丸常服，以图根除。(《江苏中医》[0：22，1965)
　　医案三：咳喘证
　　韩×，女，60岁，1968年11月初诊。
　　患慢性气管炎十多年，每入冬季则发咳喘，近日外感风寒，咳嗽复起，痰稀色白，痰多流涕，进而胸闷喘作，服药不效，故请余诊治。刻下症：发病三天，咳喘胸闷，倚被而坐，气喘不得乎卧，脉沉弦略，苔薄白水滑，颜面虚浮。证属：风寒束表，痰饮内停。治宜解表散寒，化饮平喘。拟小青龙汤去麻黄，加杏仁、党参，水煎，服药六剂，咳喘得平。后以苓桂术甘汤调理水饮而愈。