争鸣：少阳不是“半表半里”

中医书友会

中医书友会第796期

每天一期，陪伴中医人成长

专栏作者/肖相如

编辑/瓦力 ⊙ 校对/小熊、王珓

　　I导读：这是“相如课堂”专栏的第二篇文章。在此，肖老师提出了与很多中医学子原有认识不同的观点：少阳不是半表半里。正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势，才是少阳病最本质的特征；扶正祛邪并用，才是小柴胡汤和解的实质。不知各位读者如何解读少阳病？如何运用小柴胡？欢迎写评论，丰富一下大家的认知。

少阳不是“半表半里”

　　

　　提到少阳病很多人就会说少阳病是“半表半里证”。其实《伤寒论》中没有 “半表半里证”，少阳病也不是“半表半里证”。
　　

　　“半表半里”的由来

　　

　　“半表半里”首见于成无已的《注解伤寒论》，如其在第148条注云：“与小柴胡汤以除半表半里之邪”， “半表半里”由此而来。《伤寒论》第148条指的是“阳微结”，原文为“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”
　　

　　《伤寒论》第96条指出小柴胡汤的主证时，“往来寒热”居其首，因此，有人认为“往来寒热”是邪在半表半里的典型表现，如尤在泾认为“进而就阴则寒，退而从阳则热”，而少阳病又只有小柴胡汤一方，所以就认为少阳病是邪在半表半里了。
　　

　　另外，从《伤寒论》三阳病分析，太阳病有发热恶寒，为典型的表证；阳明病则发热恶热，为典型的里证；而少阳病则为“往来寒热”，既不同于太阳的表证，又有别于阳明的里证。从治法上看，亦与太阳之表的汗法和阳明之里的清、下法不同，而独取和解一法。程钟龄在《医学心悟》中说：“伤寒在表者可汗，在里者可下，其在半表半里者惟有和之一法焉，仲景用小柴胡汤加减是已。”
　　

　　可见，将其称为“半表半里”也有道理，因此，从成无已以后，和者甚众，沿用至今。
　　

　　“阳微结”是表里同病，而非“半表半里”
　　

　　《伤寒论》第148条讨论的是“阳微结”，所谓“阳微结”是内有热结而大便硬，但热结不重，同时外有表证。所以原文说“必有表，复有里也”，“此为半在里半在外也”。原文的意思是“阳微结”的性质是表里同病。成无已将“此为半在里半在外也”理解成“半表半里”，显然是混淆了概念。“半在里半在外”和“必有表复有里”是同义的，就是表里同病，而“半表半里”是在表里之间的位置。
　　

　　虽然如上所述，用“半表半里”解释“往来寒热”和少阳病用“和解”的治法都好像很有道理，很顺理成章，但是，这并不是《伤寒论》的原意；同时，也带来了理论上的混乱，比如说“半表半里”究竟是在太阳和阳明之间呢？还是在阳明和三阴之间呢？再比如说，根据八纲辨证，从病位来看，只有表证和里证，即非表即里，非里即表，不可能有半里之间的证候，那作何解释呢？
　　

　　“往来寒热”不是邪在“半表半里”的表现
　　

　　“往来寒热”是少阳病的特征性表现，这是肯定的，但是“往来寒热”的形成机理不是邪在半表半里。《伤寒论》第96条提出了“往来寒热”是小柴胡汤的主证，第97条对这一主证的形成机理做了说明：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相争，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时”。形成“往来寒热”的原因是“正邪分争”。“正邪分争”就是正邪双方相持不下，互有胜负。形成“正邪分争”的原因是，病至少阳，正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势，正气虽能抗邪，但却无力一鼓驱邪外出；邪气虽能侵袭人体，却也不能长驱直入。在六经病中，太阳、阳明可谓正盛邪实，三阴病则是正气虚衰，少阳病是比较特殊的阶段，其特殊性就是正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势。这也是少阳病最本质的特征，这在《伤寒论》中是可以找到证据的。
　　

　　证据1：第96条中小柴胡汤第一个主证是“往来寒热”。
　　

　　证据2：第97条明确指出病人的体质状态是“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热”。
　　

　　证据3：小柴胡汤中用了人参、甘草、大枣，显然是为了扶助正气。
　　

　　证据4：第265条谓“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳”。其中弦属少阳，细为正气不足。
　　

　　证据5： 热入血室治从少阳，用小柴胡汤。而热入血室的特定时期是妇人经水适来适断。妇人经期的体质状态当与“血弱气尽”同类。
　　

　　由此可见，正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势，才是少阳病最本质的特征；扶正祛邪并用，才是小柴胡汤和解的实质。如果小柴胡汤不用人参、甘草、大枣，就不是真正的小柴胡汤了，也就失去了和解的意义，也就不可能治好少阳病。
　　

　　正气不足的发热可用小柴胡
　　

　　那么《伤寒论》中怎么用小柴胡汤呢？在《伤寒论》中用小柴胡汤的条文一共有17条，其中有8条提到了发热，分别是：往来寒热（第96条）、呕而发热（第379条）、身热恶风（第99条）、头痛发热（第265条）、差后发热（第394条）、发潮热（第229条）、热入血室（第144条）、黄疸发潮热（第231条）。由此可见，我们有充分的理由认为，小柴胡汤是退烧的方。

　　

　　是否所有的发烧都能用小柴胡汤呢？显然也不是，如果发烧与恶寒并见，那是太阳病的发烧，就需要用麻黄汤或桂枝汤；如果发烧不恶寒，反恶热，那是阳明病的发烧，就需要用白虎汤或承气汤；小柴胡汤治疗的是少阳病的发烧。少阳病的发烧是往来寒热，往来寒热代表的病机是正气已显不足，由此可以引申，凡是正气不足的发烧都可以用小柴胡汤，如老年、小儿、孕妇、产妇、妇女经期、大病、久病等特殊的人群。现例举典型病案如下：
　　

　　病案1：1988年，一产后乳痈患者，中医用大剂清热解毒药，西医用大量抗生素，感染不能控制，曾进行多次病例讨论，一致认为应继续加大清热解毒和抗菌素用量，仍无效。笔者提出：可仿《伤寒论》热入血室例，用小柴胡汤，众医苦于别无良策而同意试用，方用小柴胡汤合五味消毒饮，服二剂开始退烧，一周而愈。
　　

　　病案2：1995年，我国一位非常著名的女作家患慢性肾衰住北京一家大医院，在住院的过程中出现感染发烧，经会诊用过许多抗生素，无效。后有人建议请中医专家会诊，找到笔者的导师时振声教授，用小柴胡汤原方，重用柴胡30克，黄芩15克，人参10克，服二剂退烧。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】

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不哭的女孩

我说呢，一直奇怪少阳如果半表半里，为什么太阳病会先传阳明，再传少阳。这样解释就很对了