“细辛不过钱”大家怎么看

中医书友会

中医书友会第807期

每天一期，陪伴中医人成长

作者/仝小林 等

编辑/瓦力⊙ 校对/阿珓、居业

　　I 导读：“细辛不过钱”的说法流传已久，《药典》中也如是说，以致成为一些临床医生不愿逾越的沟壑，这从以往读者的评论中就能发现。细辛到底能不能过钱？什么时候用不能过钱，什么时候用需要大剂量？什么时候用散、什么时候用汤？什么时候不能用？小编找来各种专家观点，试图解读细辛的临床用法。

中医书友会曾刊发文章《甘草只是和事老？错！能有大用》（可点击阅读），文中方药，细辛用到15克，大家对此看法不一。现摘录部分评论如下：


@cleaner
最后一方细辛用到15g，不怕有危险吗，细辛——细心，药名就告诉医生要细心，小心药量大中毒。
@空谷藏峰

细辛不过钱是指散剂，取其气，对于煎剂用15克不用担心，取其味。
　　
@张Wall

根据医疗事故鉴定法规，患者起诉服药后不适，无超量为个体反应，超量为4级医疗事故，轻度器官损伤为3级，中度损伤为2級，重度或死亡为1级。用药剂量红线：不能超过《中国药典》规定的剂量，否则赔死你！
　　@健康阳光

　　细辛的功效，与量大量小，同煎和后入有着十二万分的关系。
　　

　　@江河湖海冰冰淼

细辛为《本经》上品，无毒。我感觉这个细辛就像麝香一样，虽是无毒，但是力气太大了。所以细辛才被说有毒。没病的人当然不能随便吃，但是有病的人这就是良药。不能说从有毒无毒来论药，治病纠偏，所以药物也是偏的。
　　

　　@路亮

　　不错，细辛是该细心。请对细辛敏感的同志细心查阅一下不过钱的来龙去脉，不要因为误解束缚了脚步。
　　

　　可见，在中医学界内，对如何使用细辛还没有共同的认识。毕竟《中国药典》里，细辛用法与用量：“1～3g，散剂每次服0.5～1g，外用适量 ”的规定无法让人忽视。中医学子如何用细辛？谁来指教一下？
　　

　　各种中医古籍中对细辛的记载和描述，不用在此重复，大家可以尽情去查找。但中医治病，如临深渊，如履薄冰，不可不慎；以下出现的都是当代医家的观点，供大家参考。
　　

　　

细辛重剂应用探讨

　　作者：仝小林


细辛首载于《神农本草经》，其性辛温发散，功能解表散寒，祛风止痛，宣通鼻窍，温肺化饮。自宋代陈承等人以来，“细辛不过钱”之说影响甚广，现在《药典》规定的细辛用量也是在3克以下。事实上，大剂量细辛挽救沉疴，缓解剧痛，起病人于垂危的经验屡有报道。
　　
细辛不过钱之考辨
　　
张仲景之《伤寒杂病论》中，有13个方子的细辛用量在2两以上，最大量见于乌梅丸为6两，但未提及不良反应问题。宋朝陈承的《本草别说》，首次提出限量问题：“细辛若单用末，不可过半钱（编者按：本文中缺“匕”），多则气闭塞不通者死。”这可能与宋朝用散剂有关，后人又误传为“细辛不过钱”，忽视了陈承之说有两个基本的前提，即“单用”和“用末”。
　　
　　用末：即今之散剂，而不是汤剂或其他剂型。现代临床大量报道，用细辛10克、15克、20克，甚至60克或更多，治疗各种疑难杂症屡起沉疴，证明细辛可以大量使用且安全有效，然多为复方汤剂使用。“用末”与“水煎”是有很大差别的，用药剂量截然不同。细辛主含挥发油，在同样剂量情况下，根中黄樟醚含量分别是全草煎煮10分钟、20分钟、30分钟的4倍、12倍和50倍。黄樟醚在高温下易被破坏，煎煮30分钟后，其含量仅存原药材的2％，此浓度已不足以产生毒性。这就是细辛在汤剂中用量较大，且安全无毒副作用的主要原因。
　　
单用：即单味药物使用，而不是配伍应用。查古今方剂，细辛很少单用末，多配伍使用且入煎剂。如张锡纯在麻黄附子细辛汤中指出，细辛“二钱非不可用”。特别是汤剂，在高温煎煮过程中，许多药物的毒性成分遭到破坏而失去活性。清代陈士铎指出，细辛“只可少用，而不可多用；亦只可共用，而不能独用。多则气耗而病增，独用则气尽而命丧”。提示细辛单用、独用时要特别谨慎，不可贸然多用。


如果舍弃了“用末”和“单用”，那么，细辛“不过半钱”就失去了本来意义；而不管用法，均拘泥于古训，一概予以限量，也是不对的。


细辛毒性正确认识
　　
细辛的毒性到底如何？现代药理研究发现，细辛含挥发油2.7％～3.0％，其中药用有效成分主要是甲基丁香酚(占60％)，有毒成分是黄樟醚(占8％)。如果单以细辛研末冲服，用量仅4～5克即出现胸闷、恶心、呕吐等毒副反应。但若用作汤剂，因黄樟醚的挥发性胜于甲基丁香酚，所以经煎煮30分钟后，黄樟醚含量大大下降，不足以引起中毒。故而，为达到治疗疾病的目的，可以在一定程度上加大细辛的用量。
　　
影响细辛用量的因素
　　
煎煮时间：细辛的有效成分为挥发油，细辛煎煮5、10、20、30、60分钟，挥发油损失率分别是30％、38％、55％、66％、74％，随着煎煮时间延长，挥发油损失增加。
　　
药用部位：传统药用部位是根，可见“不可过半钱”是用其根，而现代临床则是用其全草。研究表明，细辛各部位所含挥发油含量是根>全草>叶，黄樟醚含量也是根>全草>叶，且细辛挥发油90％以上存在于根系中。
　　
品种来源：历代以华细辛为正品细辛。但在实际工作中，各地常以细辛属其他一些植物入药，如大花细辛、花叶细辛、圆叶细辛等，其挥发油含量基本都低于正品。鉴于细辛的有效成分和毒性成分主要来自挥发油，使用这些非正品，可以说是形成细辛用量差异的重要原因之一。
　　
应用指征
　　
绝大多数情况下，细辛用于寒证。热证用细辛时，须与寒凉药同用，且药量要轻。
　　
吉林高凤兰认为，“有故无殒”。临证时确实为阴寒重证及痛甚者，可大量使用细辛。并注意地域、季节、体质强弱，以及机体对药物耐受性等情况，灵活调整用量。
　　
武汉许国振认为，细辛温经止痛，治疗痛证、痹证等时，可超大剂量应用。而用以治疗表证时，宜按常规剂量应用。
　　
老中医刘沛然的经验：细辛辛温，入肺、肾二经，可通脉络、疗死肌、顽痹等，另外还可用于偏寒、偏冷之冷疾、冷痹、冷风、冷癖、痰饮等症，此皆是认症定药之关键。
　　
　　配伍使用
　　
应用细辛不仅要以辨证为依据，还宜伍酸寒或咸寒之品，以缓解其不良反应。有报告伍用白芍、甘草，白芍滋阴以和细辛之辛烈，甘草“调和诸药而解百毒”。
　　
《本草正义》载细辛“能散浮热”，于清热药中佐入细辛，可升阳散火，开泄其郁，解其表邪，有“火郁发之”之意。
　　
细辛很少单用，而应与其他药配伍使用，不仅能降低毒性，还能增强药效。明代倪朱谟言：细辛，佐姜、桂能驱脏腑之寒，佐附子能散诸疾之冷，佐独活能除少阴头痛，佐荆、防能散诸经之风，佐芩、连、菊、薄又能治风火齿痛而散诸郁热最验也。细辛若用于热证，则必须伍寒凉药，且用量宜轻。
　　
清代陈士铎言：细辛气清不浊，善降浊气而升清气，所以治头痛如神也。但味辛而性散，必佐之以补血之药，使气得血不散也。
　　
用药剂量
　　
细辛作丸散剂直接吞服，应牢记“细辛不过钱”之警语，以确保用药安全；用作汤剂时则无此限制，如治疗风寒湿痹时，可用至30克。但宜久煎，时间以30～60分钟为宜，还可采取煎浓汁少量频服的方法。临床可根据病人体质、病情，以及煎服法，加大用量。
　　
有临床观察认为，细辛用至6～15克为安全剂量，超过20克会产生心悸等副作用。
　　
河北刘兴武临床体会，只有将治疗风寒痹痛、外寒内饮、溢饮、支饮、冷哮等方剂中的细辛用量上升到9克，疗效才会显著；若据病渐增至15克，则疗效更著。
　　
河南毛进军临床体会，细辛按经方用法，应以复方入药，煎汤使用，非常安全。当和干姜为伍时，即使用15克或者再大一些都可以。如用细辛走上焦，可以从少量开始，逐渐加量。如治疗风寒湿痹、顽痰痼疾时，细辛之量须在30克以上，疗效方显。
　　
四川萧泽民认为，细辛能通阳气、消散寒结，对久病邪实之寒性泄泻、喘、咳必用，一般用8～10克，对风寒入侵阳气未虚者用6克左右，阴虚火旺者应慎用。有些病人服药后有烘热感、口干等不良反应，若配伍滋阴之品可自行消除。细辛对肾脏有一定毒性，故肾功能不全者应掌握剂量，中病即止。细辛入丸、散剂，每日用量以0.5～1克为宜，且不宜久服。对寒湿痛痹较甚、体壮，服少量细辛疗效不佳者，可大胆应用之，不必拘谨；而对于阴虚内热、体弱多病、肾功能减退者，不论散剂、煎剂，皆应慎用。
　　
天津金梦贤在临床中一直按着同等分量使用，例如小青龙汤的干姜、细辛、五味子和当归四逆汤的当归、芍药、细辛，都是相同的分量，这样疗效较好。如果把细辛减量，疗效就差。在治疗外伤性截瘫和手足冻伤之患者，身体强壮无其他内伤疾病，有时用至一两。
　　
应用禁忌
　　
刘沛然在《细辛与临床》中提出了6条慎用细辛的情况：①劳痰失血非所宜，反能引血化热。②寒化口渴者慎用，外感风寒已解或未解口渴亦慎用。③目疾胬肉有障翳者，赤白膜肤皆不用（注：眼暗不明泪出者，眦赤者多用之）。④衄血、溺血、便血，及咯、喀、呕、吐血皆不用。⑤久病阴虚灼热，非所宜。⑥凡病内热火盛及气虚、血虚、阴虚，并慎之。
　　
清代凌奂说，凡病内热及火升炎上，上盛下虚，气虚有汗，血虚头痛，阴虚咳嗽，法皆禁用。即入风药，亦不可过5分，服过一钱，使人闷绝，因其气厚而性烈耳。恶黄芪、狼毒、山茱萸，忌生菜，畏硝石、滑石，反藜芦。
　　
综合各家的观点，证属阴血虚、气虚、实热等，临床见口渴、汗出、血证等情况，均应慎用或忌用细辛。
　　
延伸阅读
　　
癃闭——再造散法（刘沛然医案）
　　
谷江，男，71岁，1943年6月就诊。因外出被雨淋，体表恶寒，随即小便闭。夙质体弱，面暗黄，下肢浮肿，时方6月，着衣重裹，无汗，不欲食饮。气壅咳嗽，舌体薄，质淡，薄白苔，肢凉，脉细紧。年老感淫邪客肺，邪不解，肺失清肃，夙质阴液亏虚，阴阳不相营运，肾气被侮，气化不及州都，关津不利，尿闭。此中馁客忤，玄府不得交通，肺气不宣，州府不利。


仿再造散法拟方：红人参15克，麻黄10克，黄芪15克，桂枝12克，杏仁18克，细辛(后入)15克，附子3克，甘草10克，葱根寸许，鲜姜20片。一剂汗出，尿亦下，通阳而愈。（编者按：原文未说明后下细辛之后的煎煮时间）
　　
本案利用细辛能“利水道”，重用治疗癃闭。所用方剂为麻黄附子细辛汤加味，刘沛然喜欢用该方加减治疗伤寒之少阴证，寒邪在肾经。以麻黄发其表寒，附子驱其里寒，细辛降其阴邪。并疗风冷腰痛，风冷头痛，慢性寒喘及阴缩（睾丸上吊）等。
　　
重用细辛治顽固性头痛（病历摘要）
　　
易某，女，40岁，2009年6月初诊。因间断头痛20余年就诊。其间患者间断发作头痛，近日头痛频繁，持续时间渐长。头颅CT等检查未发现异常。刻下症见：头痛，畏寒，眠差，经期前后乳房疼痛，纳可，二便调，舌暗，舌底瘀滞，脉沉细弱。西医诊断：头痛原因待查。中医诊断：头痛。中医辨证：寒凝经络，阴血两虚。治法：散寒通经，养阴补血。
　　
处方：细辛30克，制草乌、川草乌各15克（先煎4小时），白芍30克，川桂枝30克，当归15克，莪术9克，桃仁9克，炒枣仁60克，五味子9克，炙甘草15克，葛根30克，生姜18克。
　　
2009年7月二诊：服上方7剂。头痛未作，畏寒已不明显。入睡仍困难，口腔起溃疡两处，口干，便干，纳可，舌淡，脉沉。考虑患者阴虚较明显，对上方大剂鼓动阳气之法耐受较弱，桂枝减量至15克，制草乌、川草乌减量至各9克。考虑患者目前以睡眠不佳为主，炒枣仁加至90克，五味子改为远志30克交通心肾，以失眠治疗为主。
　　
患者头痛20余年，病深年久，头为清窍，邪阻经络，清阳不达，或瘀滞作痛，或不养作痛，总当以通经络为先。大剂量细辛祛络中寒邪，配合莪术、桃仁活血，化久寒所成之瘀。细辛是治疗头痛之佳药，对于无心脏症状者，可以放心应用。故本例虽仅服7剂，药效卓然。（以上摘自《中国中医药报》2010年12月31日）




附：其他医者应用细辛经验



李翰卿的观点：细辛，味辛性温，入肺经、肝经、肾经。功能散寒止痛，镇咳祛痰，温肺化饮，通鼻窍而止泪。主治外感寒邪或寒邪入里或寒而兼湿引起的头痛、面痛、齿痛、身痛，以及咳嗽时发、鼻窍不通、不闻香臭、迎风流泪等症。其主要功能有二：一个是散寒，一个是止痛。散寒，指在表之寒邪，或由表入里之寒邪，而非阳虚所生之内寒；止痛，是指由风寒、风湿引起的头、面、身、腹、齿诸痛而言。由于细辛善于使在表特别是由表入里的寒邪外达，因此，应将其划归辛温解表药类。


在细辛的用量上，古人素有“细辛不过钱”之说，讲义亦规定用量为1.5～3克，但临床每遇有寒邪入里过甚的特殊情况时，可以酌情增加至4.5～9克。临床运用，虽然阴虚、热甚的疾病属于禁忌范围，但也不是绝对的，在里热与表寒相兼出现时，可以大胆使用。如对于阴虚或热盛兼有表寒之头身疼痛、牙痛者，可配合滋阴及清热药用之，如六味地黄汤加细辛，治肾阴虚兼风寒头痛，生石膏与细辛同用，治内火外寒之风火牙痛。


另外，细辛常与附子配伍应用，这是仲景方中治疗寒邪入里过甚，邪伏于阴分的常用药对。如麻黄附子细辛汤中，辛、附与解表药麻黄同用，意在助阳，散寒解表；大黄附子汤，为细辛、附子同大黄配伍，大黄寒下，细辛温散，且有大剂附子温阳相助，用治阴寒内伏、阳气闭郁不通之冷积便秘，效如桴鼓。正如《成方便读·卷一》张秉成所言：“治胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致，是以非温不能散其寒，非下不能去其积，故以细辛、附子之辛热善走者搜散之，而后大黄得以行其积也。”（摘自《李翰卿全集》）


朱良春认为： 细辛为药中猛悍之品，以温散燥烈为能事，用之得当，则其效立见，临证不可拘泥于前人旧说，当用则用。他在临床运用细辛极为灵活，不但寒饮用之、肾炎初起有类风水者用之、痹证疼痛者亦用之，而口腔溃疡、顽症痼疾如红斑狼疮、湿疹、肿瘤、心动过缓等更是常用之药。


朱老认为只要辨证得当，尽可放心使用，他在汤剂常用细辛10～20g 或以上，但基于细辛的辛香走窜之性甚猛，强调汤剂先煎30分钟 以上，而研末吞服者则以小剂量为宜，为后学者临床运用细辛提供了一个很好的思路。（摘自《成都中医药大学学报》2012年6月“细辛运用的临证思考”，作者陈党红等）


　　盛国荣认为：细辛辛烈窜透， 功能通阳气、 散寒结， 对肝肾阳虚， 寒湿凝结，或病久虚寒较重的喘咳、泄泻或顽痹病人， 可用较大剂量，一般在15克左右；对风寒外侵而阳气未虚者，用中剂量， 一般6克左右；对体弱阴虚火旺者，则忌用。 某些病人服大剂量后，常有烘热、口干等副反应，每可渐渐适应，自行消失。或适当减少其他辛热之品，或伍以白芍等滋阴之味均可。总之, 盛老的用药经验告诉我们，凡属细辛的适应症，投以较大剂量每可收到满意的疗效，而并无“气闭不通致死”之虞。而且，细辛的汤剂与散剂不同，陈承所诫是单用末不可过一钱。但若经水煎后， 其辛烈之性实已大减，故不必拘泥“ 用不过钱”之说。（摘自《上海中医药杂志》1985年5月的细辛“用不过钱”吗—盛国荣教授经验谈，作者柯联才等）
　　

　　
　　陈登科认为：细辛如果生用，超过1钱，煎煮时间少于30分钟是会有毒性反应，患者常呕吐不止，严重时会危及生命。现在很多人不敢用它治疗疑难杂症，但我们应该重新认识它。我在临床中用细辛最多可达百克，当然这是有条件的。
　　

　　我认为桂枝通阳络，疏通卫气；白芍通阴络，疏通营血。在需要时，我会用到细辛，它在桂枝芍药之间能打通孙络（最微小的循环系统）。而孙脉布散在全身所有的地方，无所不在。所以，细辛能进入身体的任何地方，是一种非常强大的微循环疏通剂。且细辛辛温，能搜剐孙络里的风寒湿浊、痰饮瘀血浊气等一切不正之气。
　　

　　基于细辛入孙络的理论，便有了其临床用途：首先是利九窍、明目，可治疗五官各种疾病，如过敏性鼻炎、寒性牙痛、暴盲、视网膜栓塞、弱视、嗅觉丧失等风寒湿、痰饮瘀血阻塞导致的疾病。其次，它能深入脑髓、骨髓，治疗顽固的寒湿瘀血导致的头痛、失眠、帕金森、中风、癫痫、脑血管栓塞、面神经麻痹、三叉神经痛、坐骨神经痛等疾病，也可用于治疗再生障碍性贫血等。再次，它能深入肺泡毛细血管网，把伏饮、痰湿、寒湿等病邪搜刮出来，可治疗咳喘、老慢支等疾病。还有重要的一点，是它能使四肢百骸（所有关节）里的风寒湿浊、痰饮瘀血等病邪从关节里出来，用于治疗风湿痹痛、百节拘挛、脉管炎等疾病。
　　

　　细辛的作用还有很多，正如《神农本草经》所说：细辛“主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。明目，利九窍。”（本文摘自陈登科在颐仁书院讲课录音内容）【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】

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