刘渡舟：大柴胡汤应用病例解析

中医书友会

中医书友会第812期

每天一期，陪伴中医人成长

作者/刘渡舟

编辑/王超⊙ 校对/Wuyan

　　I摘要：大柴胡汤既能开肝胆之郁，又能下阳明之实，既治气分，又调血分。临床上属于肝胆胃肠不和，气血凝滞不利的病症比较多见，因此，本方常用来治疗多种急腹症及一些其他消化道病变，如急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、溃疡病穿孔、急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作等，只要脉证相符，功效卓著。临床经验证明，凡属气火交郁的实性病变，其腹胀或腹痛往往都比较急迫剧烈，此时就可用大柴胡汤治疗，尤其是疼痛偏于胁腹两侧者，效果更佳。
　　

　　PS：回复“大柴胡汤”查看胡希恕、刘渡舟、黄煌谈大柴胡汤的三篇文章。
大柴胡汤的应用病例及解析

　　

　　（1）高热案

　　

　　王某，男，57岁。外感后续发高热40℃，持续2天而退。此后每隔十余日必发一次，很有规律性。发热时两目昏糊，不恶寒，伴心胸痞结，大便干燥，小便色黄，舌苔黄腻。此邪热伏于少阳募原，为“瘅疟”之证。
　　

　　柴胡9克，黄芩9克，大黄9克，枳实9克，半夏9克，生姜12克，白芍9克，草果3克，槟榔3克，丹皮9克。
　　

　　服一剂后，大便畅行3次，热退。改方为柴胡、黄芩、厚朴、知母各9克，大黄、草果、青皮各6克，槟榔3克，又服三剂后，余证全消，后追访三个月病证未发。
　　

　　（2）自汗案
　　

　　潘某，男，48岁。外感病后，遗下自汗一证，久治不愈，尤其以深秋季节更为严重。汗出多时，浸透衣被，换衣不迭。伴见胸闷，头目眩晕且胀等。舌质绛红苔腻，脉弦。
　　

　　柴胡12克，黄芩9克，半夏9克，生姜9克，枳实9克，大黄9克，白芍9克，生石膏9克。
　　

　　服药二剂后汗出减半，头胀眩晕亦减。改方为：柴胡12克，生石膏24克，丹皮、白芍各12克，知母、栀子各9克，炙甘草6克，又服二剂，遂汗止而安。
　　

　　【解说】汗出一证，有阴虚阳虚之分，有在表在里之别。阳虚汗出必伴心悸气短，形寒畏冷；阴虚汗出多伴五心烦热，舌红少苔。若属表邪，营卫失和而汗出，则有恶风，头痛等证；若属里热，阳明之热外蒸而汗出，则有恶热，蒸蒸发热之苦。唯此少阳病汗出，一般不大引人注意。从此大柴胡汤治自汗案可见，汗出证属于邪在少阳者亦不少见。因此，临床上应多留心于此，方能不废柴胡汤治自汗、盗汗之法。
　　

　　（3）惊狂案
　　

　　李某，女，20岁。新产后20天，因与邻居争吵，气恼之余而发神志之病。精神失常，骂人摔物，或瞋目握拳，口中念念有词，时或叫唱，烦躁不安，已有七个昼夜目不交睫。曾服“冬眠灵”等药亦未能奏效。来诊时双目发直，两手躁动无休止。询知大便数日未解，左侧腹痛拒按，恶露亦停。唇舌红绛，苔黄腻，脉弦滑有力。此气火交郁，兼有瘀滞，肝胃皆实之证。
　　

　　柴胡12克，大黄9克，枳实9克，半夏9克，生姜9克，桃仁12克，赤芍10克，丹皮12克，山栀12克，郁金10克，菖蒲10克，香附10克，陈皮10克，竹茹10克。
　　

　　服药仅一剂，则泻下黏腻黑色粪便甚多，当夜即能入睡，呼之不醒。逾一昼夜而寤，神志恢复正常，恶露又下。
　　

　　（4）鼻衄案
　　

　　赵某，女，13岁。患鼻衄不止，伴见大便秘结，胸胁苦满，口苦善呕。舌苔黄，脉弦滑。肝胃火盛，迫血上行，治宜泻肝胃之火。
　　

　　柴胡9克，黄芩6克，白芍12克，枳实6克，大黄6克，丹皮12克，玄参12克，牡蛎12克。
　　

　　服药一剂，大便畅通而衄止。
　　

　　（5）胁痛案
　　

　　李某，女，54岁。右胁疼痛，旁及胃脘，痛势剧烈难忍，满床乱滚，大汗淋漓，只有注射“杜冷丁”后才能勉强止痛一时。其人形体肥胖，面颊红赤，口苦泛恶，不能饮食，大便已4天未解，小便黄赤涩痛。舌体红绛，苔根黄腻，脉沉滑有力，西医确诊为胆囊炎，但不排除胆石症。中医认为病位在肝胆，气火郁结，肝气横逆，傍及胃肠，腑气不利，故大便秘结。六腑以通为顺，气火交阻凝结，所以疼痛剧烈难忍。
　　

　　柴胡18克，黄芩9克，半夏9克，生姜12克，大黄9克，枳实9克，白芍9克，郁金9克，陈皮12克，牡蛎12克。
　　

　　药煎成后，一剂分温三次服下。一服后痛减；再服后大便通行，心胸得爽，口苦与恶心皆除；三服尽则疼痛止。
　　

　　（6）胃脘痛案
　　

　　贾某，男，68岁。患胃溃疡并发急性胃穿孔，胃脘疼痛，呕吐酸水，夹杂咖啡色物。大便已四日未解，心烦口苦，不进饮食。医院决定做手术，但病人之子恐年迈多险而拒之，转请中医治疗。脉弦滑而大，舌苔黄厚而腻。此肝火郁于胃中，火邪伤及阴络所致。
　　

　　柴胡12克，黄芩9克，半夏9克，生姜12克，大黄6克，枳实9克，白芍9克，大枣4枚。
　　

　　只服一剂，大便泻下黑色与黏白之物，胃痛骤减，呕吐亦止。然后用益胃阴之法调理数剂而安。
　　

　　（7）心下坚满案
　　

　　某女工，患心下坚满，短气胸闷，须太息后而舒，心烦恶心。曾多次服用舒肝调胃之药，但效果不明显。舌边红，脉沉弦有力。此因肝胆气郁，日久化火，兼挟痰饮所致，非大柴胡汤不能克之。
　　

　　柴胡12克，黄芩6克，半夏9克，生姜15克，枳实6克，白芍9克，大黄6克，大枣7枚。
　　

　　药成后分温三服，尽剂后则坚满诸证皆消。
　　

　　（8）肠痈案
　　

　　李某，女，36岁。患慢性阑尾炎急性发作，右侧少腹疼痛，伴见低热不退，胸胁苦满，月经衍期未至，带下极多。舌质绛，苔黄白夹杂，脉沉滑。证属肝胆气郁，湿毒与血相结。
　　

　　柴胡15克，黄芩6克，大黄9克，枳实9克，赤芍15克，丹皮15克，桃仁15克，冬瓜仁30克，苡米30克，茯苓30克，桂枝6克，苦参6克。
　　

　　服药二剂后，少腹疼止，热退，月经来潮，再稍加调理而愈。
　　

　　【解说】大柴胡汤为仲景群方中开郁泻火之第一方，由小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成。大黄配枳实，已具承气之功，以泻阳明实热；芍药配大黄，酸苦涌泄为阴，又能于土中伐木，平肝胆之火逆；枳实配芍药，为枳实芍药散，能破气和血。最妙之处在于重用生姜，既能和胃止呕，又能以其辛散上行之性牵制大黄峻猛速下之力，所以具有载药上行以和胃气的作用。
　　

　　综观《伤寒论》113方，具有“载药上行”作用的共有六个方剂：三物白散，栀子豉汤，瓜蒂散，大陷胸丸，调胃承气汤及大柴胡汤。三物白散中用桔梗，能引峻攻之品上入至高之分，使之达到攻下寒实的作用；栀子豉汤、瓜蒂散中用豆豉，能轻宣上行，以尽驱胸中之邪；大陷胸丸用白蜜，恋硝、黄、甘遂之功于上，峻药缓用，以尽下高位之实邪，确有载药上浮之功；调胃承气汤用炙甘草，缓恋硝黄，如船载铁石入江而不沉，所以《长沙方歌括》说“调和胃气炙草功”。可见，六个方剂用药不同，治疗作用亦不同，但其用舟楫之品载药上浮则同，这样，既能尽去邪气，又能顾护正气不被峻药所戕伐。
　　

　　后世医家专以桔梗为舟楫之使，殊不知“载药上浮”有多种形式，决不能以药而论，而应该以证而论，务以契合病机，方能得其要领。因病机之差异，上浮之药也是彼此不能代替的。例如桔梗用在三物白散中以作舟楫，非常合拍，如果将其用在瓜蒂散或栀子豉汤中，不但格格不入，无功效可言，反能导致不良作用。又如大陷胸丸用白蜜非常对证，若改用甘草，则与甘遂“相反”而同室操戈，改用桔梗则泻下必速，改用豆豉则必走津助燥。所以，大柴胡汤中用生姜，既能使大黄之泻下不至于极，又避开少阳病不可下之禁，而使枢机畅利。
　　

　　大柴胡汤既能开肝胆之郁，又能下阳明之实，既治气分，又调血分。临床上属于肝胆胃肠不和，气血凝滞不利的病症比较多见，因此，本方常用来治疗多种急腹症及一些其他消化道病变，如急性胆囊炎，胆石症，急性胰腺炎，溃疡病穿孔，急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作等，只要脉证相符，功效卓著。临床经验证明，凡属气火交郁的实性病变，其腹胀或腹痛往往都比较急迫剧烈，此时就可用大柴胡汤治疗，尤其是疼痛偏于胁腹两侧者，效果更佳。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】

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