另一种随师临诊的方法：学习医案

中医书友会

中医书友会第814期

每天一期，陪伴中医人成长

作者/何若苹

编辑/张亚娟⊙ 校对/麦子、阿珓

　　

　　I导读：医案是医生的实践记录，是将医生的经验传授给后人的主要方法之一。何老认为前人说“读书不如读案”是有一定道理的，读“医案”也如随师临诊一样有益。暂无明师可跟诊时，不妨读个医案。
何任谈学习医案之重要



家父何任教授，为中医耆宿，学验俱丰，虽耄耋之年，每周仍坚持两个半天门诊，诊余则笔耕不辍。我侍诊二十余年，平时耳濡目染，颇多记忆。现将何老有关对学习医案论述整理如下。


何老手边常放着《孙东宿医案》、《饲鹤亭凌晓五医案》、《徐批临证指南医案》等医案，让我们去阅读。何老认为：前人说：“读书不如读案”有一定道理。自古到今，学医的人不能不读医案。明·孙一奎说：“医案者何？盖诊治有成效，剂有成法，固记之于册，俾人人可据而用之。”可见读医案的重要。闲暇时读各家医案，不但可以学习很多治疗方法，而且可以学习它治疗过程中内外关系的表述方法，更何况有些医案的文字也很细致精彩。像《孙东宿医案》实际上写得比医话还生动，也足可师法。至于《凌晓五医案》，看得出这是一个比较实在的医生。比如他治疗单腹胀这类难治的病，医案上就写了“治之非易易耳”，他的《饲鹤亭集验方》也有较多经验在内，《临证指南医案》是一部名著，学医者多半都要读，可称门类清楚，诊断详明。但由于是叶氏门人整理，有些辨述议论不一定是叶天士原意，故徐灵胎的评论，既有进一步阐述原案之处，亦有对叶案的指责处。当然有些偏见的指责，王士雄评本也为之驳正。


何老认为除了上面所提医案之外，还有非常丰富的各种医案，都可以浏览。近人秦之济先生在他编辑的《清代名医医案精华》自序里说：“人之论医者，动称《内经》《难经》《伤寒论》。夫《内经》《难经》论病书也，《伤寒论》诊病书也……《内经》《难经》不详方药……《伤寒》绝鲜理论。合病理治疗于一，而融会贯通，卓然成一家言，为后世法者，厥惟医案。”又说：“章太炎氏曰：‘中医之成绩，医案最著。’梁任公曰：‘治学重在真凭实据，大医案皆根据病理，而治疗之成绩。亦中医价值之真凭实据也。’”所以，随师侍诊，抄录老师医案是学医的重要环节。古代学医大多都是随师侍诊。事实上很多名家，都是通过这种方法学医成功。因为，医案是医生的实践记录，是将医生的经验传授给后人的主要方法之一。


何老更提倡阅读多位医家共同诊治一个病人的医案，他认为这种医案最能使人在辨证用药方面得到提高，但是医籍中这类医案是很稀少的。一次，他将一本《七家治疗伏邪方案》交给我阅看。这是清代末年的手抄本，记载了高紫垣、曹沧洲、陆方石、鲍竺生、吕仁甫、王赓云、陈莲舫七位当时的名医同诊姑苏富绅张越楷的方案记录。这是一本不可多得的名医会诊病者的实录。七人中曹沧洲、陈莲舫不仅是江南大名医，还是曾被荐召入宫为光绪帝诊病的“御医”。


《方案》中病人张越楷患的是时病温证，对病的诊断上，几位大名医首先就看法不同。十月初六日，高紫垣：诊为“有少阴，阴阳证，形如瘅疟”。当天曹沧洲诊为“内伤外感同病”。既然诊断结论不一，用药并不一致。高紫垣重在滋阴清热，曹沧洲则解表去痰浊。次日高紫垣二诊，看来病情加重，认为“防正不胜邪，有痉厥之变”用了人参须、龙齿、鲜竹沥、石斛、麦冬等，当天下午又诊了一次。第二天又用了牛黄清心丸。十月初十高紫垣五诊，方案说：“舌苔已化黄色，目珠旁亦现微黄，此湿热之邪，从内外达……是宜淡渗芳香，以解湿涤热。”用了石膏、茵陈、炒栀子、佩兰叶等，当晚又诊一次，病人出现呃逆。从十月初六到十一日夜止，高氏诊治七次，证情未见松动，且有加重之势。十二日起换了医生，由陆方石来诊，方案是“阴气先伤，阳气独发，小寒但热，是为瘅疟……恐有厥脱之变。”用了扶正存阴的人参、麦冬、牡蛎、川贝、旋覆花等。当晚又延请鲍竺生，认证与陆氏相似，用方为复脉汤加减。十三日陆方石、吕仁甫来诊，方案一开首，说：“伏邪半月，由瘅疟而起……”在这方案旁有一条批语说：”老手一言喝破”。这位批者看到“伏邪”两字被陆、吕点出，赞赏不已。


到十五日陆、吕、鲍及王赓云诊时，有“神情更倦，悠悠转脱，可虑之至，再谢不敏。”的言语。这二三天来都是病势沉重现象。十七日晚请到青浦陈莲肪。陈氏来诊，一下点出“症属伏邪起因，内风暗动，上下失利……”用药着重以中焦为主。采益中、和液、熄风等法。数日治疗，呃逆稀，神志清，小便长，转矢气等，大有转机。故陈氏再处方时说了“从此逢凶化吉”的话。前后几位名医同诊到病人寒热、呃逆、身颤、神志不清、小便不利或失禁、大便黑等邪势未解、气液已伤的危候，由陈氏治得转机，可见陈氏功底深厚，经验丰富。何老指点我们多学这一类医案，对认证用药颇有好处。确实如此，我反复阅读这类医案，真是从它的朴实资料中受到教益。


何老认为：医案是记载医家的学术思想、诊治方法的，它反映各个医家的经验，用方用药等特色。因而读“医案”也如随师临诊一样有益。学医案应学其医家对疾病的总体判断及处方用药。有些医案文字词藻好，也应同时学习。有些医案中的脉案，文字极少而简朴，不加雕琢修饰，虽简单亦值得重视。就常理推之，名医诊病忙碌，除始诊者外，复诊脉案自多从简，但往往以药推证，亦可得其七八。历代医案之用药法，亦常能启迪后学。名家名案少则三五味，多则八九味，十三四味。二十味以上者比较少见。可见名家用药力避庞杂。其用药精到处，历历可证。学习医案之弥足珍贵者，亦常在此。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】

I 版权声明：本文摘自《中国医药学报》，2001年第16卷第4期。 尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。本平台所发布内容的版权属于相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。 　　 I 投稿：tg@linglanshuyuan.com 　　 （欢迎广大书友进行原创投稿）