柴胡剂核心功效是什么（病案终于揭晓啦）

中医书友会

中医书友会第817期

每天一期，陪伴中医人成长

专栏作者/张英栋、众读者

编辑/瓦力⊙ 校对/麦子、居业

I导读：病案今天终于揭晓啦！这是“一言说医”栏目的第四篇文章。此前，在第二三篇文章中，张老师提到了一则病案，并向大家征求治疗思路。很多读者不吝赐教，评论有一百多条，还有专门发来的邮件……在此对所有人一并深深谢过。不再啰嗦，请看下文。
柴胡剂核心功效思考
　　

　　书接上文，今天的文章还是从“扶阴之方”说起。
　　

　　柴胡剂核心功效为降
　　

　　“弘景曰：阳旦者，升阳之方……阴旦者，扶阴之方……青龙者，宣发之方……白虎者，收重之方……朱鸟者，清滋之方……玄武者，温渗之方……此六方者，为六合之正精……神明之剂也。张机撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名也……”以上引文出自《辅行诀脏腑用药法要》。
　　引文中出现了一个重要的称谓——“六合”。什么叫六合？古人把上下和东西南北四方称为六合，即天地四方的意思，泛指天下或宇宙。贾谊《过秦论》中就有“吞二周而亡诸侯，履至尊六合”的句子。李白《古风》诗中也有“秦王扫六合，虎视何雄哉”一句。
　　这六类方子分别代表“六合”之一，看来非常重要，文中称之为“神明之剂”。
　　先把阳旦、阴旦放下不表，我们先来看看其他四方之“正精”。
　　青龙者，宣发之方，以麻黄为主；
　　白虎者，收重之方，以石膏为主；
　　朱鸟者，清滋之方，以鸡子黄为主；
　　玄武者，温渗之方，以附子为主。
　　东方青龙，西方白虎，南方朱雀，北方玄武。结合《辅行诀脏腑用药法要》的书名，引入古代脏腑方位的概念，来看这“四神”方，就不是平面的，而是立体的了——人体之内，左为肝木、居东方、主宣发；上为心火、居南方、主清滋（清滋是辅行诀中的原话，用的方是黄连阿胶汤类）；右为肺金、居西方、主收重；下为肾水、居北方、主温渗。
　　四神变得立体了，下与左温升，上与右清降，如果能画一幅图出来，大家就能看到一幅如环无端的顺时针的“圆运动”图。
　　上下和东西南北四方称为六合。我们脑海中是否能出现一个陀螺的样子呢？中间的支点和手捻的地方，是上下，陀螺的边是东西南北四方的“圆运动”。
　　在人体内，东西南北的运动变成了立体的顺时针的“圆运动”图。之前的上下构成的陀螺的中轴呢？实际上应该是上中下构成的中轴。在人体内也就变成了“前中后”中轴。
　　我们需要在脑海中建立起一个模型——自行车中轴和轮盘组合的模型。轮盘的运动是青龙、朱雀、白虎、玄武四神推动的“圆运动”。中轴同步和谐地运行着，中轴的运行靠两个相反相成的力来推动：一个是升的力，一个是降的力。（如图1所示）

图1：六合在人体内的圆运动

　　阳旦推动的是让脚蹬子向上的力。
　　

　　阴旦发挥的是让脚蹬子向下的力。
　　这就是笔者在专栏前两篇文章中反复和大家讨论的阴的本质涵义的意义所在。
　　这两个脚蹬子看似用力方向相反，实质上在一同作用于中轴，让中轴和四周的圆运动形成互相促进的良性循环。
　　“阴旦者，扶阴之方，以柴胡为主。”
　　能明白“扶阴”的含义类似于秋冬养阴中的“养阴”，是顺应沉降（收藏）的意思，柴胡类方的核心功效就容易理解了。给人体的中轴顺时针运动源源不断地输送“降”的力量，就是柴胡类方的含义。
　　在《伤寒论》中，谈到柴胡类方证时有“邪高”的论述，谈到治疗机理时有“上焦得通（津液得下胃气因和）”的论述。合起来理解就是：邪热郁结于隔上，导致气血不通，柴胡类方作用于中使结于上之不降者降，于是恢复了人体整体的圆运动。
　　由于根本的作用点在中轴，所以为什么阳旦汤、阴旦汤应用比较广泛，就容易得到合理的解释了。
　　病案揭晓
　　前面两篇文章（第一篇：理解阴阳，学会用它临床（内有病案求解）第二篇：我要建“纯中医”病房，有问题请您支招）分别提到一些患者老李的发病情况和治疗后的结果，也向大家请教了看法。（编者按：不了解病情的可以点击这两篇文章阅读病案，因篇幅问题不再赘述。）现在就给出笔者治疗的过程。以下是笔者诊疗时学生的实录，请大家批评：
　　李某某，男，70岁。2015年10月27日一诊。
　　患者一个多月前开始咳嗽，吃了7剂中药，输了13天头孢，咳嗽未减，反增发热。此后夜里发烧，最高接近39.5℃。连烧3天，发烧时出汗多，咳嗽，有白痰、稀，偶尔剧烈咳嗽后可以咳出黏痰。身上热，发烧脚凉。吃饭还可以，喉咙也疼。此后住院8天，住院前脸发烫，实际体温不高，医院多项检查定为慢性支气管炎。
　　平时没啥毛病，不爱出汗，夏天也不出，入秋后陆续感冒咳嗽。大便喝那7剂中药后好了，以前一直便秘，但是出汗一直不好。平时爱着急上火，喉咙疼。今年春天3月流过鼻血，医院止血后体质弱，素有高血压。
　　左关细滑，右关缓滑，略紧，手心热；舌苔白腻，中有裂纹，舌下淡暗瘀。
　　小青龙汤加石膏去麻黄加杏仁合保和丸合小柴胡汤：
　　细辛、桂枝、南五味子、姜半夏、甘草、干姜、赤芍各3克，苦杏仁6克，石膏24克，木香6克，连翘30克，焦山楂15克，茯苓12克，焦神曲15克，砂仁6克，莱菔子12克，陈皮12克，柴胡48克，黄芩18克，甘草18克，生姜18克，大枣20克，党参18克。2剂。
　　10月29日二诊：自觉舒服很多，不发烧了，比原先能咳出来了。左关弦滑，右关缓滑略紧；舌苔薄白腻，舌下暗略凝。
　　小青龙汤加石膏合保和丸合小柴胡汤：
　　姜半夏3克，赤芍3克，干姜3克，甘草3克，桂枝3克，生麻黄3克，五味子3克，石膏24克，细辛3克，木香6克，连翘30克，焦山楂15克，茯苓12克，焦神曲15克，砂仁6克，莱菔子12克，陈皮12克，柴胡48克，黄芩18克，甘草18克，生姜18克，大枣20克，党参18克。4剂。
　　11月3日三诊：比上次又好很多，晚上偶尔有咳嗽，痰不太多，有点黏，先白泡沫，后黄褐色。左关细弦，右关缓滑有力略紧；舌苔薄略腻，舌下深红略暗。
　　止嗽散合保和丸合小柴胡汤用沙参：
　　桔梗、甘草、白前、紫苑、陈皮、百部、荆芥各10克，木香6克，连翘30克，焦山楂15克，茯苓12克，焦神曲15克，砂仁6克，莱菔子12克，姜半夏12克，沙参18克，大枣20克，黄芩18克，生姜18克。2剂。
　　11月5日四诊：痰比原先松了，一咳嗽就有痰了，咳嗽比前几天轻了。腿上可以出汗了。左关细弦，右关缓滑；舌下淡红略瘀，舌苔黄薄腻。
　　止嗽散合保和丸合小柴胡汤：
　　桔梗、甘草、白前、紫苑、陈皮、百部、荆芥各10克，木香6克，连翘30克，焦山楂15克，茯苓12克，焦神曲15克，砂仁6克，莱菔子12克，姜半夏12克，党参18克，大枣20克，黄芩18克，生姜18克。6剂。
　　之后随访，治疗后的变化在上一篇已经由患者家属自己写出来了，大家有兴趣可以翻阅本专栏前面的文章。
　　知道了结果，现在希望与大家讨论的问题是：
　　1、从“见病知源”的角度看，老先生得病的原因可以追溯到哪里？大家有什么教训可以吸取？
　　2、此病例如此治疗治的是因？还是果？不这样治疗，如果采取其他的方法是否可以取得更好的效果？
　　3、“未病先防、既病防变”，老先生下一步治疗，应该采用什么的生活处方及治疗处方？
　　

　　期待各位继续亮出观点。
　　群贤汇解
　　大家看到了张英栋老师关于病案的答案，不知和您想的一样吗？在此，我们还要感谢各位老师的热情参与，不吝赐教，写下了自己对病案的分析。小编很想把评论尽可能多地展现在大家面前，但由于篇幅有限，很难一 一展现，以下是从一百多条评论中摘录出来的，排列不分先后、不分主次。为的是尊重大家探讨学术的热情和认真劲儿，让更多人从中受到启发，学习临床思维。
　　@银河

　　该病人是一系列误治导致病情危重，外伤伤及肾部及肾上腺，经络瘀阻，外加高龄，肝肾阴虚，肝阳上亢致高血压。西药降压治标不治本，导致肝气生发出现问题，当升不升，脑萎缩。来年夏天阳气生发至极，病态机体反应不及，鼻出血，肝木乘土，内里空虚，加之情绪问题，脾胃系统出现问题。反复低烧等是上述标本的“本”未治，阴损及阳，阳虚症状开始明显。西医方面讲还是肾和肾上腺方面愈重，与激素相关。秋天以后慢支，肝气不升，肺气不降，所以症状加重；再次寒凉药物相加，发汗等以致亡阳，此时当回阳救逆，先救人，后根据病情缓重扶阳养阴。
　　@静医休身  
　　老人早期伤过腰部，肾主骨生髓，再加上年龄问题可以考虑中医说的肾精受损，故脑萎缩。后又出血应该是服用阿司匹林类抗凝药了，导致血虚，气随血脱，进而气虚，后出现反复感冒咳嗽又能证明肺气虚，卫表不固，肾不纳气。后长期感冒不愈，伴发热又有四肢发凉，可以考虑营卫不和。故方用当归补血汤合桂枝汤加填精益髓之品加减。
　　@朱荣明
　　随着年龄的增长，人的阳气也在慢慢减少（西医就是免疫力差），该患者反复发烧，且发烧时小腿是冰凉的，考虑还是本虚所致（阳气亏虚，卫阳不固）。西医输液退烧很快，但是容易反复发作，而且抗生素越用越多，人体的正气越来越虚，更容易感冒。该患者发烧如果服用中药，可以考虑用再造散，主要是扶正解表。支气管炎考虑本虚所致，具体用方要从痰色痰质，四诊合参。
　　@yookoo  
　　此患者属肺气阴两亏，后又因西药退热汗出过多，阴液耗伤过度。津血同源，故血虚夜间热甚。治当参苏欣＋加减葳蕤汤＋当归补血汤。
　　@路江北
　　如若只是后期短程调养当固本培元，先开饮食，脾实则肝郁自解，肺金得生。咳嗽未已，兼以厚朴杏仁宣畅肺气，若表实未解或再犯，当合麻黄附子细辛汤。长远治疗还应从行血化瘀，补肾助阳并引火归元论治。治疗期间配合情绪安抚，给患者树立恢复信心，心情舒畅则脉气得通，疾病趋愈
　　@海桐  
　　不知道老先生的二便怎么样，个人看法：首先老先生体温夜热昼常必是虚证，发热恶寒腿脚冰冷，汗出极虚，故而肾阳虚。纳呆消瘦精神恍惚可见中焦气虚精气不生，但无二便情况和畏寒与否，不能判断是否中阳虚，但气虚无疑。至于咳嗽，应是肾不纳气（说秋冬咳嗽厉害也是）高血压鼻衄是元阳不敛，虚火上冲所致。药重用肉桂引火归元，党参、熟地、山药、补中益肾、佐以龙骨、牡蛎、砂仁纳气平喘，封阳于下，稍以桂枝白芍炙甘草调和营卫。最后稍加鸡内金健脾主运化、三七化瘀止血。
　　@拜城
　　外伤瘀血内停，导致肝气不升，渐至肺气不降，进而中气亦也运转不利。血府逐瘀汤合麦门冬汤。
　　@王延丰  
　　看病要急则治其标，单刀直入解决主症。讨论七、八年前的车祸、服降压药、鼻出血等，可供教学之用，有牵强之嫌。我若接诊，立祛邪扶正之则，处化痰止咳、清热化瘀、益气养阴之法。 处方：杏仁12克，浙贝20克，紫苑15克，百部10克，桔梗6克，冬花15克，鱼腥草50克，公英50克，当归10克，黄芩15克，玄参15克，太子参20克，山药30克，苏子10克，莱菔子10克，炙甘草10克。三剂，水煎服。
　　@离镜人
　　患者耄耋之年，原有阴虚，相火不藏，下焦虚寒，肝气不升，肝喜条达，不升则郁，郁则上冲，发为高血压。历时7年未经调理更加严重，肝火刑金，致鼻腔突发出血，年老髓海不足，小脑萎缩，大量出血后，阴虚更甚，肝气愈郁，木不生火，君火不明，气随血走，精神渐差。入暑湿盛，木郁克土，脾胃不能运化湿气，发为暑湿感冒，食欲减低，身体消瘦，入秋金气主令，因肺被火刑，无法降敛就发生咳嗽，原有阴虚，则夜间咳嗽不止，影响睡眠，卫气无法夜行阴经，温养五脏。肝气郁滞，营气不升，肺气不敛，卫气不降，则恶寒发热，发汗后，营卫调和，高热退去。因为是大汗出热退，猜测发热恶寒还会再次出现，治疗应先治急症的发热恶寒。作者没有给出舌脉，我想出两种可能，若脉浮，则为太阳病，患者经出血大汗出，体内津液不足，不可再发汗，宜用小建中汤先固护中焦脾胃，养足津液再解表。若脉沉，则为厥阴病，宜乌梅丸加减。恶寒发热已，宜用金贵肾气丸加减。
　　@园
　　车祸后高血压可能是应激性的、多半疼痛导致（并非需要长期服药，长期服用以后会造成一系列问题）。突然鼻腔出血，（是脑血管变脆的表现，鼻子是与外界最容易接触的头部血管，如果不出在鼻子，也可能出在脑血管里面。这个出血可能是偶然碰破，也可能是天气变热阳气升腾，导致血管破裂出血）。去医院治疗一周，止血配合降压，并查出小脑萎缩。（说明这两年经过降压治疗，脑血循环变差、血供减少，导致脑萎缩）。
　　出院后疑心很重，精神渐差（是脑萎缩表现之一，降压药为阴寒之品，久服渐损阳气）。总觉得自己的时间不多了，到入夏就反复感冒，发烧，饭量减少，三个月左右整个人瘦了一圈（是阳气渐消，有服药的原因，也有失血的原因。整个人阳气不够用，卫外功能减弱，五脏六腑皆虚。“疰夏”是阳气弱的最初表现）。以为胃部有问题，胃镜检查无异常。入秋，还是反复感冒发烧，一个月感冒发烧两三次，到9月中旬开始伴随咳嗽（此为正虚，病邪由表入里）。经常整夜咳嗽睡不好，饭量比之前还少，精神也越来越差，整个人消瘦十几斤，就这样反反复复咳嗽一个多月，这期间在社区吃过中药、西药、打针、输液，轻几天重几天，怎么治疗都没起色（是因为加上输液，阴寒之水直接入里，更加重了阴盛阳衰）。
　　10月16日，老人难受着急（此时应该是有水饮的初期表现，前期折腾了这么久，阴寒之水越积越多，如果稍有剧烈活动，很容易引发心功能不全的表现，此时用利尿剂或者中药温阳利水应该可以缓解）。疑心肺气肿到医院拍了片子，……每天输头孢抗感染……五天后又加重，前半夜咳嗽到几乎不能入睡（为水饮留于肺、水气凌心）。
　　24日下午输完液出院回家就开始发烧（为阳气开始反攻、奋起抗邪）。连续三天白天只是咳嗽，咳嗽时气紧得厉害，吃饭也不多，精神恍惚，到晚上咳嗽导致剧烈头痛，开始发烧，烧到39℃，吃两三次退烧药才能退烧，退烧后大汗淋漓，极度虚脱（是不恰当的发汗导致阳气随之虚脱）。接诊后，我观察到老人发烧时小腿到脚冰凉、始终不出汗，（脚是离心脏最远的地方，说明阳气不能达。如果怀疑车祸撞伤腰部致经络气血不通，应该结合影像学检查及患者症状，多半应有偏于一侧重、一侧轻，肤温、肌肉应有表现；如果两侧对称，应该不是腰受伤导致）发烧前症状是身体很冷，盖三床棉被还觉得冷，（证实是阴寒内盛）
　　治疗策略：先用：强心、温阳、利水，解决咳嗽及输液导致的后遗问题；后用：益气、活血，解决整个人阳气不足、卫外不固，以及脑循环的问题。
　　@王昆文
　　患者以往生病常输抗生素治疗，已伤了脾胃及阳气，故身体自身调节能力越来越弱，入夏及入秋则易感冒，又渐渐对西药产生了抗药性，后虽住院治疗亦无效。今患者已有阴虚及阴损及阳的表现，故整夜咳嗽、体消廋，虽发烧至39度但小腿冰凉，发烧前身体很冷，服两三次退烧药后大汗淋漓，且头痛，此并非实热所致。相反却有大汗亡阳之虑。总之，此证属肺、肾两虚之重症，且心、脾亦虚。古人云：“脾不虚，不久咳也。”又久病及肾，肾虚则肢冷、畏寒、气喘；心虚则精神恍惚；咳久则肺气亦虚。西药之抗生素类属于中药之寒凉清热类，已与此虚证不宜。
　　治法应以扶助正气为主，补气养阴扶阳纳气，止咳平喘并固脱，诸法合用以调燮其阴阳，庶几能挽回此危重之症。憾其不足的是，本案中未言明其脉象与舌象，故仅能凭所述病情，试拟方如下：白人参20克，麦冬30克，北五味子20克，炙桑白皮30克，炙紫苑25克，炒苏子30克，杏仁20克，炙批把叶30克，紫丹参20克，淮山药25克，山茱萸30克，附子20克，桂枝20克，龙骨30克，牡蛎30克，炙甘草20。
　　@风之子
　　此乃上虚火下实塞，阳郁于内，六味地黄丸乃钱乙治小儿发热身凉名方，三补三泻，老人不妨加牡蛎引自身的上火袪自身的下寒。
　　@胡佳慧  
　　此人是阳虚外感，因为阳虚不能发汗驱邪外出，所以病情一直不好，如果强行发汗，即使去除病邪，但是更加伤阳，何况一味地发汗根本不能去除病邪，错误的治疗导致疾病不断反复。患者四肢发病前冰凉，正气无法抗邪，又经过发汗治疗延误病情，如果不及时治疗，有可能危及生命。我建议使用人参败毒散加减，加强温中益气来达到驱寒的目的。
　　@无印良方  
　　我认为是阴阳不调，心肾不交，心为阳中阳，肾为阴中之阴，外伤受惊致心阳外泄，肾气下逆，可取《伤寒论》黄连阿胶汤主之。黄连清心火，阿胶、鸡子黄滋养阴血，黄芩清肺热，白芍舒肝养血。
　　@大道至简～张应虎  
　　病虽已久，但病人寒战高热并作，咳嗽持续不解，且四末不温，然汗出热退后恶寒随之而解，显然是外寒闭表，郁而化热，肺气不宣，阳气被遏所致，法宜辛温宣散，麻杏石甘汤主之。汗出表解后，生脉饮善后。
　　@康志勇  
　　车祸后受惊恐，恐伤肾，肾主蜇藏精气，年高之人多上盛下虚，加之长期高血压，一时虚火上冲无制，损伤阳络 ，故鼻血出不止。经西医治愈后，患者开始多疑忧思，忧伤肺，思伤脾，渐至纳食减少，日见消瘦，营卫空虚，邪气乘虚反复侵扰，治不得法，表邪长期不解，故反复感冒不愈。入秋之时，损伤肺气，肺气失于宣肃 ，又添咳嗽，患者又经输液，耗伤阳气，致使痰饮内伏，故精神日减，咳嗽加重。且输液后高热头痛，恶寒甚剧，下肢厥逆，服退热药2-3次，方得汗出表解，可想表邪郁遏之甚，所幸正气尚可与邪争，似战汗，热退后大汗淋漓，似若虚脱，正气亦伤之极，两败惧伤。治疗当攘外安内，驱邪与扶正并施，汗后先服参附龙牡救逆汤以防虚脱，急固正气。后以麻辛附温阳解表，合苓干五味姜辛夏杏汤以化饮止咳，加人参以扶正。
　　@孙勇  
　　该病人阳虚、血瘀，现有阳郁，卫外不固。建议可用四逆散和黄芪当归五物汤加减，随后用补中益气汤调理。
　　@planeo  
　　证型变化为肝肾阴虚故高血压，阴虚火炎，灼伤肺络故鼻衄，鼻衄时间长而使老年人留下心里阴影，疑心惊恐。入夏反复感冒体虚伤正，脾胃受损，形体消瘦，入秋秋燥损及肺阴，因正气虚弱反复不愈，补液寒凉过重，损及人体阳气，发汗太过更损阴阳，当急治疗当益阴敛阳，回阳救逆，后期调理脾肺，扶正固正。
　　@印尘
　　诸症起于外伤后检出高血压和脑萎缩，患者于此二病肯定十分忧虑，没有认识到这是衰老过程的一种表现，并不能短期致死。整日忧心，因此气郁于内，阳虚于外。中焦升降失常，脾胃运化失利，气血生化不足。因此外不能御邪，内气郁日久，而有内热，也有无形痰湿水饮内生。5月初夏，阳气始盛于外，携郁热蒸腾，迫血于外而生鼻衄。入夏感冒，其因或是空调之祸，入秋仍是感冒，其因皆是气郁卫外不足。多次输液后症轻复又重，可见是抗生素寒凉郁遏所起。输液越多内阳损伤越重，阳伤越重寒遏越重，发热越高。继而用医药解热，汗出如水，津气两伤。而此处症虽重，说明患者体质素好，能抗邪的表现，病症相符，预后还是良好。当外解郁遏寒邪，内温损伤之阳，表里双解，同时也要考虑前期津伤而养阴以滋汗源，并佐理解郁。方以麻黄附子细辛汤，加天花粉、柴胡、枳壳。
　　@李鹏举  
　　患者小脑萎缩，这个问题得考虑一下。肾主骨生髓（有脑髓）。结合患者表现，主要是咳嗽（肺的问题），而又有汗出肢冷，畏寒，内外皆虚寒，肺主皮毛，肺气亏虚也卫表不固，肾为肺之子，因而受牵连，肾阳受损，火不生土，脾胃乃肺之母……因而恶性循环。主要矛盾在肺，根本矛盾在脾肾。个人觉得，虚则补其母，当温阳健中，和调气机。乌梅丸加山萸肉、五味子，再结合舌脉灵活加减可也。
　　@冷月清风
　　肝脏先有问题，引发心阴不足。心气虚造成肺失宣降。阳不化阴造成迫阴外出。出现出血咳嗽。治疗葶苈大枣泻肺汤和血府逐瘀汤加减。
　　@莹
　　舌脉不知，单从症状来看，患者虽有高血压，但属阳虚体质，之前的出血应是阳虚出血，应用黄土汤止血。最近的咳嗽发冷，是太少两感，应用麻黄附子细辛汤。
　　@青青子衿  
　　老人小腿至脚冰凉而反复高烧，我认为是情志抑郁而生内热，受外感故病如此，虽盖三床被而恶寒，是真热假寒，表里不通，用四逆散合麻杏石甘或人参白虎汤加减。
　　@张顺刚
　　个人感觉首先有外伤史，应考虑瘀血内留，郁久生热，热留营分，故夜间发热，热重伤阴，肾水被灼，火不归源，故上热下寒。而且热性炎上，再结合老人心情焦急烦躁，情志之火必起，二火交攻，熏灼肺金，必致肺阴虚火旺之咳。老人血压上升也应与瘀血滞留和火旺上攻有关，因此当务之急是急救肺肾之阴，同时应用化瘀之品，清除外伤所留之瘀，水旺火自平。此时切不可见咳止咳，耽误了救阴的时机。
　　

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