李士懋谈肝炎治疗

中医书友会

中医书友会第825期

每天一期，陪伴中医人成长

作者/李士懋、田淑霄

编辑/张亚娟⊙ 校对/麦子、居业

　　I导读：前几天，我们的专栏发了一则治疗病毒性肝炎的图文《明了方法，治疗乙肝就不难了》，诚如题目所言，余老师认为会治疗湿邪为病，就必然会治疗病毒性肝炎。慢性肝炎包括慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝炎等。李老师和田老师则认为温煦升发少阳之气，实为治疗慢性肝炎的一个重要法则。这个你怎么看呢？
温煦升发少阳治疗慢性肝炎
慢性肝炎往往以“肝郁”为主要表现。肝所以成郁，必有其致郁之因，当求其所因而治之，其郁自解。究其原因固多，治法亦纷呈，或疏或泄、或补或柔，已有很多著述及报道论及，兹不赘述。但以温煦升发少阳之气的方法治疗慢性肝炎者，尚少涉猎，兹就个人一隅之见略陈于下。
对于肝胆的特性，经典著作中有许多精湛的论述。《素问·气交变大论》曰：“东方生风，风生木，其德敷和，其化生荣，其政舒启，其令风”。《素问·五运行大论》曰：“其气为柔，其藏在肝，其性为暄，其德为和，其用为动”。这些经文的论述，说明风木的基本属性是温和舒发，敷布荣泽，启陈致新，藏之于肝。肝胆皆属风木，皆通于春生升发的少阳之气，因而肝胆的这些属性，对人体生命活动极关重要。
人体生命活动的基本形式是升降出入，正如《素问·六微旨大论》所说“升降出入，无器不有……无不出入，无不升降”。又说“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。人体气机的这种升降出入的功能，皆赖肝胆春升之气的升发疏泄，才能生生不已，推陈致新。脾得木而化生，心得木而畅达，肺得木而舒启，肾得木而蛰藏。故《素问·玉机真脏论》曰：“东方木也，万物之所以始生也”。
肝木能条达疏泄，必须具备两个条件：一是阳气的温煦；一是阴血的涵养。肝体阴而用阳，木得水而荣，故滋水涵木，补肝之体，为人所熟知，临证亦广泛应用。然“木曰敷和”，禀少阳春生之气而生发，若木无阳气之温煦，则失其敷和之性，亦郁而不达，致升降息、出入废，制化乖戾，诸症丛生。欲木能条达疏泄，补肝之体固属重要，然温煦升发亦不可忽。温煦升发少阳之气，实为治疗慢性肝炎的一个重要法则。
叶天士曰：“治肝之法，无非治用治体”二端。温煦升发少阳之法，适用于肝气虚、肝阳不足而表现为肝用不足者。余临证常掌握如下使用指征：（1）脉弦、或弦数、或弦滑、或弦缓、或弦大、弦细等，必沉取无力。沉而无力者以虚论。若浮取不见，而沉取方得，见沉弦无力或沉细无力等，则未必定虚，或因湿阻，或因气滞，或因血瘀等皆可见之，当结合其他表现以定虚实。（2）舌胖淡有痕，或淡暗，或淡红。即使不淡，亦不能红绛干敛。苔白滑、白腻、或腻而浮黄，此黄须浮而无根，此种黄苔不以热看，仍须温煦升发。（3）面色白，或晦滞，或萎黄。（4）症见头晕倦怠，精神不振，四肢酸困，脘腹胀满，嗳逆恶心，食欲不振，胁肋胀痛，大便或溏、或不爽等。上述见症，皆肝失温煦，清阳不升，疏泄不及所致。当以温煦升发少阳之法治之，以益肝之用。
临证之时，上述症状未必全具，只要脉沉取无力，舌质较淡，又兼有头晕无力，脘满胁胀等二三症，即可用之。
常用药物有：炮附子、桂枝、巴戟天、仙灵脾、黄芪、党参、茯苓、白术、柴胡、升麻、当归、川芎等。用附子其意有四：（1）附子辛热，补命门、壮心阳，通行十二经，走而不守。肝胆少阳之气，得心肾阳气之助，则能敷和舒发、疏泄条达。（2）附子味辛，辛者可行可散，从风木之性，“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之”。故以附子之辛，助肝木条达之性。（3）清阳不升，浊阴不降，阴霾上蔽，反侮清阳。以附子之热，温补心肾之阳，化其阴浊寒凝，离照当空，阴霾自散，阳气可伸，复其升降之序。（4）补火以生土，土旺可以制寒水之上侮，可斡旋转输，胃能纳，脾能输，散精于五脏六腑，肝得其荫而用强。故附子为一味重要药味。若寒象已显著者，自可放胆使用，或6克9克，甚至可用至15～30克。若寒象不著时，可佐以栀子。用桂枝，温以启肝阳，辛以畅肝气，且桂枝色赤入肝，而能行血分之滞，疏通血脉，令肝条达。巴戟天、仙灵脾，填精益髓壮肾阳，温而不燥，补而不腻，益精强阴而不寒，为温助少阳之佳品。以参芪苓术培土健脾，培土意在荣木。木郁可以导致土郁，但中虚土郁，失其转旋之力，亦可导致木郁。土旺自可助少阳之气，令肝木条达。当归、川芎，皆血中气药，能补肝之体，行血之滞，温血之寒，补而不腻。柴胡、升麻，助少阳升发之性。如有兼证者，随症加减，如兼有湿浊者，佐以二陈、苏梗、藿梗、砂仁、白蔻等；兼有血瘀者，佐以赤芍、桃仁、红花等；兼有气滞者，佐以佛手、木香、玫瑰花、代代花等。
总之，以温阳升发为治。此种肝郁，若用寒凉，则伐其始生之阳；若用开破，则耗其生生之气，若用阴柔，则扼其升发之性，皆非所宜。临床因忽略肝禀少阳春生之气而违其敷和之性，致久治不效者，并不罕见，令人扼腕，故表而出之。
医案举隅：赵某，男，28岁，工人。患肝炎一年半，始终不愈。头晕无力，食欲不振，脘腹胀满，午后为甚，口苦粘腻，口渴咽干，右胁胀痛，劳则加剧。精神负担较重，忧郁寡欢，面色萎黄，脉弦滑沉取濡软，舌质正常，苔白薄腻，中心微黄。肝肋下2.5厘米，脾肋下2.0厘米。GPT：850单位（正常值为100单位以下），TTT（＋＋＋），ZnTT（＋＋），HBsAg阳性。属于肝阳不足，清阳不升，脾郁湿困，予僵蚕8克，柴胡6克，升麻4克，炮附子7克，生芪9克，党参8克，茯苓9克，苍术7克，陈皮8克，苏梗10克，仙灵脾8克，生麦芽15克。十二剂后，头晕、腹胀、胁痛均减。复査肝功：GPT：300单位，TTT（+），ZnTT（+）。原方加减，35剂后，症状基本消失，唯劳累后右胁尚觉胀痛，无力。肝功两次复査正常，肝肋下1.0厘米，脾肋下0.5厘米。予逍遥丸调理两个月，恢复正常工作。至今已8年，情况良好。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】

I 版权声明：本文摘自《北京中医杂志》1985年第4期。 尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。本平台所发布内容的版权属于相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。 　　 I 投稿：tg@linglanshuyuan.com 　　 （欢迎广大书友进行原创投稿）