治冬季外感，你千万不能忽略内伤

中医书友会

中医书友会第826期

每天一期，陪伴中医人成长

作者/马家驹

编辑/瓦力⊙ 校对/小熊

　　I导读：我国很多地区，冬季室内温度过高、饮食偏于温补，不仅导致不同疾病多发，也会影响到疾病的诊断和治疗。今天，小编分别请来中医呼吸热病科、脾胃科、皮肤科的医生，谈谈在此时期，临床上应该注意的一些问题。如您只看到其中一篇，可在微信平台回复“太热”，阅读另两篇文章。
过度取暖致病之外感篇
冬季治疗外感不能忽略内伤
　　冬季多发外感热病，但医者不能先入为主，陷入风寒为病、一味解表的思维模式。因为，环境在变、生活方式在变……诸如室内温度过高、饮食过于温补等很多因素在改变着人们的身体，影响着医生治疗疾病。因此，我们需要对冬季外感有一个更清晰的认识。
　　正邪学说
　　正邪学说是中医的一个重要学说，中医临床的诸多治法都是紧紧围绕着扶正祛邪理念而设的，如攻补兼施、扶正祛邪等。
　　正虚则外邪易袭，所以正虚可以导致外感疾患发病率的增高。古人也有类似阐述，如《证治汇补·伤风》所谓：“如虚人伤风，屡感屡发，腠理益疏，邪乘虚入，病反增剧也。”强调了“虚人”是导致伤风反复发作的原因。《幼幼集成·伤风证治》：“其所以受邪致病者，皆怯弱之体，故风邪得以乘之。”更是明确指出了“怯弱之体”是受邪发病的高发人群，发病的关键是正气虚弱。总之，诸多医家在临床中，多重视正虚在外感发病中的作用。
　　常说正虚者当扶其正，但此扶正的“正”并不是指一般意义上的气。而是根据阴阳、气血、津液的盛衰而决定的，扶正的目的是为了达到正气存内、邪不可干的目的，从而预防疾病。
　　外感病有内伤基础
　　

　　中医学对病因的认识是对疾病认识的基础。对于外感病的发病，古人认为是正邪相争的结果。《黄帝内经》明确提出了外感病常伴有内伤基础的学术观点。不同的内伤常招引不同的病邪而发病，其发病呈现出内伤、外感并存的局面。现代医学也普遍认为外感疾病存在内伤基础，内伤基础还可以影响外感疾病的转归。
　　中医学有风、寒、暑、湿、燥、火外感六淫学说，至于患者感受的是何种邪气，则是由感受后人体的症状表现而推断出来的。若是外感后，发热恶寒而脉浮紧的是为太阳病，可推论出感受的是风寒邪气；若发热重，恶寒轻，口微渴，舌边尖红，脉浮数的，是为风温温病，可认为感受的是风热邪气。所以感受邪气的性质在一定程度上决定于人体的正气（体质）等因素。
　　因此，体质学说对疾病的诊断治疗有一定的指导意义。临床发现，平素偏于内热体质的人，感受外邪后容易呈现温热证候，或者外感后邪气容易从热化燥而伤阴；若平素偏于阳虚体质，感受外邪后容易呈现虚寒证候，或者邪气入里易寒化而伤阳，多表现为虚人外感。这体现了体质对疾病转归的影响，如薛生白在《湿热病篇》中所言：“中气足则病在阳明，中气虚则病在太阴。”即平素偏于内热体质的，多容易感受温热的邪气，多表现为风温肺热病。
　　正如姜良铎教授所谓：根据同气相求的原理，六淫之气与所主脏腑内伤密切相关。如风热之邪易侵犯肝阳上亢者，风寒之邪易侵犯痰饮患者。其中肝阳上亢属于内热，为中气足；痰饮患者为脾胃功能虚弱，中气虚。故可见平素内热偏盛体质的人，更容易罹患风热之邪，即风温。
　　“同气相求”思想对中医学发病理论有重要的影响。内外合邪往往表现出“同气相求”，即不同性质的外感和不同禀赋虚实的脏腑以及不同的内生之邪相合导致机体的功能失调发病。正如《易经》所谓：“同声相应，同气相求，水流湿，火就燥……则各从其类也。”明代张景岳也在《类经》中提出：“盖阴阳之道，同气相求。”
　　此外，在病理状态表现为机体对某些外邪的易感性，对病证的易发性和病发后病证的易转性，也是“同气相感”现象。如《临证指南医案》：“六气伤人，因人而化。阴虚者火旺，邪归营分为多；阳虚者湿盛，邪伤气分为多。”即阴虚或偏热体质的人易受温热之邪而生阳热病证，阳虚或偏寒体质的人易受寒湿之邪而生阴寒病证。
　　内热状态下，更容易外感
　　内热状态下，更容易感受外感，这也是外感病内伤基础的意义。内伤不仅仅有虚，内热状态也是内伤之一，人体内在阴阳的失衡即为内伤。内外合邪即指有内伤基础的人患外感病时，体内诸邪与外感六淫之邪相合形成内伤基础上的外感病。而内外合邪则包括了外来之邪风、寒、暑、湿、燥、火等外感六淫之邪和痰、湿、饮、瘀、食积等内生之邪。
　　内热的存在，会使机体内部阴阳失去平衡。在一定情况下即使正气不虚，但它受到邪气干扰而不能正常发挥作用，也容易招引外邪。
　　中医外感热病学历来重视外感热病与内伤基础疾病的关系。谈及温病时，也多提到有阳明内热因素的存在，如《温病学》教材中谈到：就温病而言，人们的体质与温病发病有密切的关系，如素体阴精亏损或阳热偏盛者，温邪属阳，同气相感，故温热性质的病邪较易侵入，如风温、春温等病的内因多属此类。
　　下面便从肺胃入手，说说内热导致外感的问题。
　　肺为娇脏，其体清虚，性喜清润，不容异物，不耐寒热；肺居位最高，容易受到其他脏腑的影响。同时由于肺位最高，而火性炎上，容易受到火热之邪的熏蒸。
　　胃为腑属阳，清代叶天士在《临证指南医案》中讲：“胃为阳土，非阴柔不肯协和。”是叶氏对胃生理病理的高度概括。胃喜柔润，也反映了胃容易生热的特性。
　　《灵枢·动输》中言：“胃为五脏六腑之海，其清气上注于肺，肺气从太阴而行之。”脾胃为后天之本，饮食精微物质滋养五脏，同样，脾胃的生理功能异常也能直接导致五脏的异常。如胃气虚弱可以导致其他脏腑之气虚弱。胃热同样能够导致其他脏腑之热。正如柳宝治《温热逢源》所言：盖肺中之热，悉由胃腑上熏。
　　王孟英在《温热经纬》中曰：“肺胃大肠一气相通，肺开窍于鼻，吸入之邪，先犯于肺，肺经不解，则传于胃，谓之顺传。”逆传心包，顺传于胃，提示传胃为正常传变，即最常见。为何传胃是最常见？从肺传胃，即说明肺胃之间在热性病的发生发展过程中有紧密联系。笔者从临床角度发现，胃热患者更容易导致肺热，更容易外感温邪。因此我们一定要关注肺胃相关性。
　　肺与胃，似阴阳各属、表里无关，但从中医的整体观出发，肺与胃并非孤立的两个脏腑，在诸多方面都存在着紧密的联系。肺胃关系密切，胃热可上扰导致肺热，并使肺的宣发肃降失常，从而容易招惹外感病的发生。也表明在内热的基础上更容易感受外邪。或许大家有过类似的经历，休息不好或饮食辛辣后，自觉内热之时，便多容易外感感冒。
　　对于内热基础上的外感，病证多表现为外寒里热，从六经而言是表里合病，多见太阳阳明合病；从温病而言，多见卫气同病。本人临床治疗此类外感，在解表同时务必注意清解里热，若单纯解表而不清热，表解后热必加重，临床我多用大青龙汤加减。
　　秋冬养阴的临床意义
　　阳明内热是造成冬春季节风温肺热的内因。阳明内热的原因有很多：秋冬季节，寒冷干燥，人体组织相对缺乏津液，犹如自然界干燥而不濡润。加之城市中暖气温度过高，形成一个外在的燥热环境，加重了人体相对缺乏津液的状态，因此秋冬季节多见晨起后口干咽干等。同时，饮食所导致的阳明内热不能忽视，如辛辣食物、高热量饮食、快餐肉食等，耗阴伤液，化热生火。
　　若冬季人不能养藏，多食温热，加之室内温暖多燥，阴液先亏，便存在内热津伤的基础。春季多风温风热之邪。因春季阳气升发，人体阳气也升发，这样积蓄一冬的内热基础上容易感受风热之邪，从而表现为温病热证，热势烈者为春温，轻者为风温。
　　温病的春温，古人认为是伏邪。但现在基本认为是感受了热性明显的外邪所致。为何春温高热患者一发病就在气分或营血分？即是因为春温的易感人群是秋冬阴液不足而内热体质基础上感受风热邪气。感受风热之邪，内外相引，两阳相煽，因而表现为一派温热病邪。若人体津液充足，并无里热者，安能招引外界热邪哉？
　　经云：“冬不藏精，春必病温。”又云：“圣人春夏养阳、秋冬养阴。”二者可以结合起来看。秋冬养阴，即是藏精，而藏精即是养阴。秋冬养阴、冬藏精的目的都是为了调整内在的阴阳，使之平衡，减少内热的发生，降低内热对外感的影响，从而降低春季病温的几率。
　　同样需要注意的是，秋冬养阴，也并不是阴越多越好，应该是达到人体内在的阴阳平衡，即阴平阳秘，精神乃治的最佳状态。
　　临床上对于冬春季发作温病的高危人群，应在治疗时拓宽思路，以提高临床疗效，并可通过改善饮食结构来避免阳明内热的出现，进而减轻阳明内热对于肺系热病发生发展的影响，降低温病、风温肺热病、呼吸道感染的发病率，并促进病愈。【本文由中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】

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