“通圣散”是一种法还是一首方？

中医书友会

中医书友会第831期

每天一期，陪伴中医人成长

专栏作者/张英栋

编辑/瓦力⊙ 校对/战士徐、居业

　　I导读：这是“一言说医”栏目的第五篇文章。张老师从临床“万应药”防风通圣散的“药、量、用”说到它的“理、法、方”，进而由一方到一法，带您活学通圣散。
学习防风通圣
　　防风通圣丸是治疗伤寒，还是治疗杂病的药？
　　防风通圣本来是金元时期的煮散剂，其本来的用量很小，现在改作汤剂如何能不失本意？
　　防风通圣方名中的“防风”是何意？与中药“防风”有关吗？本方如何能防风？
　　刘河间重视水火的辨证关系，重视气机的通利，重视腠理，防风通圣如何体现刘氏的学术思想？
　　“有病无病，防风通圣”言此方适应症之广，其最佳适应症是什么？其禁忌症又是什么？……
　　这些问题，笔者几乎带了20多年。并一直在寻找研究刘河间学派较有深度的学者和著作，目前还没有找到合适的，大家有线索，请提供给我。
　　两年前，笔者在没有找到更合适的参考时，硬着头皮写下《病机气宜河间派》一文，在文章的最后，给出了对于刘河间的一个整体认识：“河间是中医学史上一位以理论医，重视气宜，强调病机，临证全面的实践和理论大家。而由其引领的河间学派，秉承了其学术特点而代有创新。对当今研究河间之学有重要的现实意义，笔者有意在大家熟知的“火热论”方面着墨很少，而刻意还原一个思维全面、临证经验丰富的临床大家，希望能引起同道的兴趣，共同加入研究河间学说、河间学派的队伍中来。”
　　原想由此开启系统学习河间的征程，但是几番作罢，难！难！难！
　　为什么要刻意学习刘河间，因为他开创了重视理论指导临床的一代学风，其六一散、防风通圣散后世深知者不多。
　　为什么几番作罢，因为刘河间作为一个金元医学的奠基者，其知识的储备和描述的习惯，是我所不能身临其境的。
　　在和同道闲聊的时候，有学者高度评价他是“东垣附体”，他可以为李东垣代言，他可以像李东垣那样去思考。我在储蓄着思想，期待有一天可以“河间附体”。
　　期待归期待，临床还是要不断扎实进步的，不能在理论上融会贯通，在某个方剂上有所进步，也算给自己一个交待吧，这篇防风通圣，就是一篇学习的阶段性小结。
　　先来看防风通圣的药、量、用。
　　本方共计17味药。分属于5个剂量：90克一味，滑石；60克一味，生甘草；30克三味药，石膏、黄芩、桔梗；15克9味药，防风、川芎、当归、芍药、大黄、薄荷叶、麻黄、连翘、芒硝；7.5克三味药，荆芥穗、白术、栀子。
　　剂量最大者是最小者的12倍，如此组方，有何深意呢？
　　剂量最大的两味药，合起来正好是六一散的组成，但是剂量比与六一散不同，是三比二。联想到防风通圣散与六一散合起来，又叫双解散，此中肯定有深意，但是深意在何方？
　　用法：上为末，每服二钱，水一大盏，生姜三片，煎至六分，温服。涎嗽，加半夏半两，姜制。
　　生姜三片大约几克？是不是和二钱差不了多少呢？如果是的话，此方组成应该加上生姜。
　　笔者一向重视用法，广汗法就是在桂枝汤的用法（方后注）中提炼出来的。用法里有非常重要的信息，用法之法很多时候和“理、法、方”中的“法”是直接相关联的。
　　再来看防风通圣的理、法、方。
　　制方之理，应该就是刘河间的医学思想。
　　第一个思想是：人身无处不腠理，腠理宜通不宜郁。
　　腠理者，汗孔也；气液运行的通道；气机升降出入的通道。这应该是三个层次的概念。
　　表有腠理，里有腠理，非表非里的实质脏器都有腠理。
　　有腠理就应该通，不通就是郁，治疗就是由郁到通。
　　第二个思想是：重视脾胃，这点是大家容易忽略的。
　　河间对于脾胃的重视，可以从其运用白术的记述中看出。《黄帝素问宣明论方》一书352方中，58方中使用了白术，其中正方53首，加减方3首，配方2首。
　　例如：白术汤治妊娠血虚、痿弱、难以运动、气滞肉麻等症；牡蛎白术散治漏风，或汗多、不可单衣、食则汗出、多如液漏，久不治则为消渴，乃因饮酒中风所致，方用牡蛎（焙赤）二钱、白术一两一分、防风二两半，上为末，每服一钱，温水调下，不计时候，若恶风，倍防风、白术，如汗多面肿，倍牡蛎。
　　以白术调中汤治饮食冷物过多，痞闷、急痛、寒湿相搏、吐泻腹痛、上下所出水液澄彻清冷、谷不化、小便清白不涩、身凉不渴、脉迟；附子丸治阳气少、阴气多、气血不行所致，症见身寒如从水中出；白术散治疗伤寒杂病一切吐泻、烦渴霍乱、虚损气弱及酒积呕哕；人参白术散用治疗遍身燥湿相结，玄府致密，发渴，饮食减少，不荣肌肤；茯苓加减汤治胃中积热，食已辄饥、身黄、面黄瘦、心增烦、胸满胁胀、小便赤涩……看到这里，防风通圣中用白术，大家就不会感到突兀了。
　　第三个思想是：大家熟悉的火热论。
　　笔者印象最深的是刘河间在《素问病机气宜保命集》中讲过的一段话“小热之气，凉以和之；大热之气，寒以取之；甚热之气，汗以发之。”滑石、石膏、黄芩、连翘、栀子；防风、薄荷叶、麻黄、荆芥穗、生姜等等，可谓三者都兼顾到了。
　　为什么要诸法合用，照顾全面呢？
　　笔者以为，此方主治应该为不急的杂病，而非个性鲜明的伤寒。此方体现的法，应该是汗法、下法和清法。如果从三阴三阳来考虑，此方主治应该为三阳合病。太阳当汗，阳明当下，少阳当清、散。
　　用两句话来表达防风通圣法，应该是“给邪出路”和“疏其血气令条达”。
　　下面谈方。
　　首先要明白，在《黄帝素问宣明论方》卷三，风门中，不只有一首通圣散方，而是有四首。
　　我们后世熟知的防风通圣散只是其中一首。
　　本方去芒硝，名“曹同知通圣散”；去麻黄、芒硝，加缩砂仁，名“崔宣武通圣散”；去芒硝，加缩砂仁，名“刘庭瑞通圣散”。
　　知道了这些，是不是可以提示我们，通圣散是一种法，而不只是一首方。
　　放大到法的层面，我们的思维就变得自由一些了。
　　《冷庐医话》中记载：杜清碧病脑疽，自服防风通圣散，数回不愈，朱丹溪视之曰：何不以酒制之？清碧乃悟，服不尽剂而愈。酒是重要的药物，也代表重要的法。笔者毕业后初上临床，就用过酒送防风通圣丸，配合其他一些简单的药物，治疗一个耳瘘脓肿取得桴鼓之效，从而坚定了专业思想。
　　《局方发挥》中记载：进士周本道，年近四十，得恶寒证，服附子数日而病甚，求余治。诊其脉弦而似缓，遂以江茶入姜汁、香油些少，吐痰一升许，减绵大半。又与通圣散，去麻黄、大黄、芒硝，加当归、地黄，百余帖而安云云。防风通圣去掉“给邪出路”的药物，加入其他平和的药物，也是另一法。至于为什么去掉“给邪出路”的药物，要与前面的“吐痰一升许”参看，吐法之路，代替了汗下之路，足以见临症的确是“活泼泼的”。
　　《续名医类案》中记载：朱丹溪治朱院君，三十余，久患瘾疹，身痹而紫色，与防风通圣散加牛蒡，为极细末，每一钱，水盏半，入姜汁，令辣，煎食热饮之。“姜、辣、热、饮”皆为开郁之法，而加牛蒡之防风通圣是清火为主，合起来则火郁，发之、清之、和之诸法备焉。
　　其他如《证治准绳·疡医》中有足太阳经宜砭出恶血，服防风通圣散去白术，加黄柏、牛膝、防己主之；有胁下至腰胯间，肿痛赤色如霞何？如曰∶此名内发丹毒，治之稍缓，毒攻于内，呕哕昏迷，胸腹胀者死，二便不通，遍身青紫者死，急砭出恶血，服防风通圣散去白术、甘草，紫金丹、胜金丹汗之，服汗剂得汗则生，无汗则死；《古今医案按》中有防风通圣散成方减白术，取荆、防、麻、薄、桔梗为表药，硝、黄、芩、翘、栀、膏、滑石为里药，仿大柴胡之制之法；现代医家有防风通圣散去当归、白芍、川芎、苍术、山栀、黄芩、芒硝、滑石、生姜，加杏仁之法；对了，原方方后注中有加生姜、半夏之法……
　　可见不变的是理，示人规矩的是方，针对圆机随时变化的是活法。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】

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