一节课讲完妇人产后病证治

中医书友会

　　

中医书友会第834期

每天一期，陪伴中医人成长

作者/余秋平

编辑/王超 ⊙ 校对/Dina

　　I导读：本文是余秋平老师对《金匮要略·妇人产后病脉证并治》中内容的逐段讲解，余老师讲课的特点就是深入理解病机，小编用了两个半天读完，建议大家收藏再读。
妇人产后病脉证治
　　妇女生产后，对于机体来说，有三大任务：一是迅速恢复生产过程中消耗的气血；二是尽快排除体内妊娠期间的恶露；三是调动脾胃制造乳汁为新生儿提供营养。
　　妇人产后的身体，基本上是围绕上述三项任务而运转，而产后的疾病，也是围绕上述三项任务而产生。
　　一、妇女生产后的生理病理特点
　　问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多出汗，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。
　　产后妇女常见有三个病：一者病痉，即抽筋；二者病郁冒，冒就像戴帽子，郁冒就是头昏，眩晕，甚至休克；三者大便难，即便秘。
　　（一）妇女产后的生理特点
　　一是气血消耗过大，血虚体弱。妇女生产，阵痛十几小时，骨骼关节都张开，消耗了大量的力气能量；同时，生产过程大量出血，血虚贫血。因此，产后妇女身体非常虚弱，需要静养并用滋补之品。在自然界中，就连食草性动物，生产后都要把胎盘吃掉补充养分。
　　二是津液散失过多，阴虚火旺。生产过程中，失血、出汗、排出羊水恶露，散失了大量津液，整个津血就少了，阴阳不平衡，于是就会出现虚火、干燥之气。
　　三是体内恶露不尽，易瘀成灾。尽快排出恶露，是身体的一项重要任务，而此时产妇身体虚弱，排出恶露也需要大量阳气，一旦身体被寒湿阻郁，便出现病症。
　　四是需尽快下乳，滋养婴儿。产后，婴儿嗷嗷待哺，产妇需尽快产下乳汁，保证养活婴儿。乳汁乃精华物质，含有大量婴儿所需的营养物质，依靠母体的脾胃中气化生而成。
　　（二）妇女产后容易出现的病征
　　一是体虚卫弱，容易受风抽筋。抽筋就是痉病。产后女性亡血失阴，会出现贫血，失血之后就出汗多，气血亏虚体质就会很差，特别容易中风。产妇本身血虚肝旺就容易抽筋，再加上风邪趁虚而入，外风和内风夹杂在一起，产妇更容易出现抽筋、抽搐等症状。
　　二是荣气不足，容易受寒郁冒。产妇失血、贫血，又大量汗多而荣气受损，这时候非常容易受寒，所以这时候要保暖，中国人讲究坐月子，就是不能受寒，以产后女性最少是满八日不能沾冷水，不能穿凉鞋，不能吃冷的东西，包括刷牙都不能用冷水。这时候如果受寒，或接触寒性东西多了，容易出现头昏冒胀，甚至眩晕休克，并且容易长期留下头昏头痛的毛病，这就是这个体质容易出现的问题。
　　三是阴虚火旺，容易胃燥便秘。亡血，汗多，整个津血就少了，胃就偏干燥，所以大便容易干结。这时候不能用通便泻下的药。
　　四是恶露不尽，容易寒瘀气滞。产后受寒，除了会造成头昏头痛外，还容易造成恶露排不干净而瘀在体内，恶露寒瘀又反过来影响气血运行，造成更厉害的头昏头痛，也是造成长期病的一个原因。
　　五是中气不足，容易乳虚烦乱。这一点将在后面讨论。
　　（三）现代产妇与古代产妇之异同
　　一是剖宫产大量取代了自然生产。自然生产的特点是过程长、消耗体力大、产后妇女身体弱，但是自然生产对产妇身体的损伤较小，只需悉心调养，很容易就能身体复原。现在大量采用的剖宫产，虽然减少了产妇生产的苦楚，缩短了生产时间，但却容易对产妇身体造成长期的、难以估量的损害：
　　一是恶露难尽。身体发出的生产信号不足，催产素只能起到部分替代作用，因此身体向外排出恶露的机制不健全，造成恶露排不干净。
　　二是身体受寒。剖宫产也会丧失大量血液，身体本身虚弱，又要遭受大量的点滴和消炎药，使身体全面受寒，而发生寒疝、寒瘀，造成恶露淤滞更难向外排泄，近年来西方医学研究指出，剖宫产的妇女患妇科疾病、子宫、卵巢、乳房恶性肿瘤的几率比自然生产的妇女要高出很多倍。
　　三是乳房成乳机制不健全，剖宫产的小孩多以奶粉为食。
　　二是产前产后调养条件好。与古代妇女相比，在物质条件上现代妇女要幸福很多，不用说饮食调养，过去穷苦人家妇女生孩子没有被子盖，都是用稻草做成的被褥，在晴天时候把稻草拿去晒晒，产妇一般稻草盖得厚一点，所以叫草蓐期，产褥期。本身产后体质就很差，再加上条件不好，风寒之邪很容易趁虚而入。现代产妇条件好，受风寒的几率大降。但也有很多产妇受西方思想的影响，认为生产后不能受凉是老思想，不科学，于是在月子期间洗澡、刷牙，甚至吃冷饮、吹空调，这都将为以后埋下祸根。
　　以下将讨论妇女产后的主要病症及治疗。
　　二、妇女产后阴虚阳结的证治
　　产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。（参阅《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”）
　　（一）主要症状与病理
　　一是脉微弱。脉微弱就是脉稍微弱，体质有些差。脉“微”在张仲景很多条文就是“稍微”的意思，即脉比正常情况下稍微弱一些，而不是现在所说的“微且弱”。如果产妇头昏、晕厥，脉又微又弱，则说明已经到了贫血甚至休克的程度，小柴胡汤是绝对不能用的。
　　二是头昏呕吐且厥逆。对于此等症，张仲景的解释是“血虚而厥，厥即上逆”，血虚上逆，上逆就会出现头昏。血虚之人为什么会上逆？为什么会呕吐而不能食？第一，前面我们讲过，产后女性，因为生产出汗、出血，消耗体力很大，气血亏虚，这时候非常容易受风寒，这时表阳不固，很容易邪陷少阳，阳气郁滞在半表半里之间，影响到脾胃功能，从而出现呕不能食。第二，血虚之后阳气容易上浮，阳气向上走，气血津液也跟着往上走，不往下走，从而出现下肢冰冷，而头晕烦躁症状。出现阳气郁滞的根本原因，一个是血虚，孤阳上出；一个是外有风寒闭束。
　　三是头部汗出不止。为什么产后病人容易汗多，且汗从头上走？因为女性生产出血过多而血虚，阴阳失和，身体会启动阴阳平衡机制，当阴血亏虚而虚阳过亢时，人体就会通过出汗将过多的虚阳散发出去，达到一个新的阴阳平衡。这是人体的一个自我修复机制，是生来俱有的机制，尤其是女性生产之后，血虚且气血不走下焦而上泛，从头部出汗便成了调节阴阳平衡的唯一机制。这种新的阴阳平衡，虽然没有以前那么好，但慢慢恢复也能达到中、高水平的平衡。所以这是一个自然选择的结果。
　　所以说产妇喜汗出，是身体的一种自稳功能修复机制，通过出汗达到一个新的平衡，我们要明白这个道理。张仲景说的很清楚，是血虚下厥，孤阳上出，亡阴血虚，阳气独盛，通过汗出达到一个新的阴阳平衡，所以这种情况不要治疗，不用止汗药治疗，治了就是错误。一些没有经验的大夫会开黄芪、人参止汗，这是错误的，容易造成一些新的问题。
　　四是大便坚硬，呕不欲食。身体通过出汗，达到阴阳的平衡，但却容易带来新的问题，就是津液丧失过多，出现胃肠燥火，从而大便坚硬甚至多日不行。为什么在新的阴阳平衡下却出现实火？在前面提到亡血阴虚，本身孤阳气独盛，需要发泄口，三焦是其正常通道（气血津液都走三焦通道），但受风寒后通道被堵住了，三焦通道郁滞，虽有头部出汗，但不足以解决问题。这与风寒郁滞少阳的少阳证（邪郁滞少阳胆经，导致三焦气血不通畅）是一样的道理。阳气郁滞后犯胃，三焦堵住后胆经也郁滞，犯胃不想吃东西，阳气郁滞后，气血津液都不下行，出现大便干燥。
　　（二）治疗方法
　　阳气本来从三焦，往头上通过出汗发出去，现在正好被风寒闭在里面，导致三焦不通畅，胆经郁火犯胃，那怎么解决呢？用小柴胡汤。小柴胡汤原则上是邪结在少阳胆经，影响三焦经不运、胆经不运而设的方子。现在是阳气独盛，阻郁三焦，仍然是小柴胡汤去疏通少阳三焦经郁火。
　　一是疏通郁火，使阳气得发。三焦通畅之后，上焦得开，阳气通畅，汗就出来了，文中也提到“冒家欲解，必大汗出”。产后郁冒只有大汗出才容易解。这里面有一个非常重要的提示，就是眩冒病人，头上有点汗出为什么没有解呢？原因就是这种小汗或者仅头上出汗不足以把郁结的阳气疏解，必须大汗出，或者并非大汗出，而是全身出汗而不仅是头上出汗。服用小柴胡汤后，阳气舒展，整个人大汗出。汗出阳气郁结解决后，头昏、胃气上逆，大便硬都会转好。我们在临床看病时，碰到很多头昏的人，高血压的人，颈椎病的人，很多都是但头汗出，实际上是阳气郁结，治疗时必须让病人出汗使阳气真正舒展开，只有阳气真正舒展，高血压、颈椎病、颈肩腰腿痛才能彻底好。对此我深有体会。
　　二是津液下行，使大便通畅。小柴胡汤吃了后，三焦通畅，清气上升，浊气下降，津液也能下行，大便就下来了。很多大夫都有体会，用小柴胡汤治疗便秘，尤其是有些女性便秘特别管用，就是因为小柴胡汤能调畅三焦，调畅肝胆，有很好的治便秘的作用。有些脾胃虚寒的人，它不是通便的作用，如果脾胃偏虚寒，它不是通便，它是拉稀。我们当医生，很多人有这种体会。
　　（三）用药的注意事项
　　柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，甘草三两 炙，半夏半升 洗，生姜三两，大枣十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
　　一是小柴胡汤的煎法。用水一斗二升，十二升水，煎到一半，把渣滓去了再重煎。除了小柴胡汤之外有哪些方子是去滓重煎？大柴胡汤、柴胡桂枝汤，还有三个泻心汤。
　　二是药物用量。小柴胡汤中大枣十二枚相当于多少克？一枚大枣一般4-5克左右。很多人用小柴胡汤甘草用二两，原方是用三两，甘草一般用炙甘草，如果有火的情况下如喉咙痛则用生甘草加桔梗。半夏没有明显黏痰用15克左右，如果痰多用30克。
　　三是小柴胡汤不宜多用。产妇受风寒，不想吃东西，但头汗出，甚至郁冒，便秘，小柴胡汤能治疗，但不宜多吃，三焦一通畅就不要再吃了。
　　四是不可拘泥于小柴胡汤，要随证用药。例如出汗太多，气血亏虚，乏力怕冷，而无便秘症状，也可以用桂枝汤证，也可以用桂枝加黄连汤。
　　三、产后胃肠燥实的证治
　　病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。
　　（一）病机是郁热成实
　　产妇受了风寒之后，呕不能食，不大便，郁冒，小柴胡汤治了以后，病也解了，也能吃东西，但过了七八天之后又开始发热，问题出在哪里呢？这个发烧是由于小柴胡汤把表邪解了之后，但还有阳明的热没有清除，胃里有实热。张仲景所谓的实就是有实实在在的东西，在此是硬屎，热结在里大便结块排不出去，摸起来有包块，甚至腹部有拒按的情况就叫实。就是热已经结实在里面，在胃里面、大肠里面。
　　（二）治疗应以大承气汤清阳明实热
　　产后产妇身虚力弱，一般情况下尽量不用寒凉药物，尤其是石膏、大黄、芒硝等峻烈药物。但对于里热郁结一段时间而成燥实之症的，这时候就不要顾及产后，而不敢用大承气汤。
　　此处强调用大承气汤有两层含义，一是明确此热来源于产后的阴虚阳结，服用小柴胡汤之后，表证已经完全没有了，完全热郁在里面而结成实证；二是明确阐明不能因为产后气血亏虚都去补，碰到胃实的病人也要敢于用大承气汤。这里是重点地提醒你，第一要关注这个热是从哪里来的，其线索就是外感入里化热；第二是不要畏惧产后虚弱，甚至胃实发热也不敢用大承气汤；第三，既然是阳明燥实，就要对胃实进行辨证，比如潮热，手足疲软汗出，腹部疼痛拒按，舌苔厚黄，干燥，右脉沉滑等等。
　　四、产后寒瘀气滞的证治
　　产后腹中疞痛，当归生姜羊肉汤主之，并治腹中寒疝，虚劳不足。
　　（一）病机是虚寒气郁
　　腹中疞痛，就是绵绵不绝的隐隐作痛，不同于剧痛、绞痛。如果产妇产后腹部总是幽幽疼痛，隐隐痛，长期不好，就说明是寒瘀。产妇亡血多汗，体虚气弱而易受寒，过去产妇不像现在条件这么好，产后特别容易受寒，受寒之后身体就难将恶露尽快排尽，容易留在里面，就会这恶露不尽，隐隐作痛，这就是因寒而血瘀气滞，这时候当归生姜羊肉汤就特别好。
　　（二）当归生姜羊肉汤温寒散瘀
　　当归生姜羊肉汤完全是补虚的方子。当归养血活血，既能养血，又能排瘀；生姜能温经散寒，既能温肝经，又能温胃经，散寒止痛，还能养胃；羊肉是温补补虚的药，羊肉本身就能温肝，养血温经又散寒。这对腹中绵绵幽幽不尽的疼痛非常管用，尤其是女性产后受寒或者经期受寒。不仅对于腹中隐隐作痛的管用，对于疼痛很厉害的时候也能用，把生姜加量，甚至可以加黑附子。
　　（三）当归生姜羊肉汤的应用
　　对于虚寒体质的女性，比如气血亏虚，贫血，冬天怕冷，手脚冰凉，月经量少色暗，脉（尤其是右脉）弦而无力的人，这个方特别特别管用，比温经汤还管用。温经汤治疗寒而瘀，当归生姜羊肉汤治疗虚而寒，本质是虚，贫血，有寒。当归生姜羊肉汤特别适合女性朋友，冬天即使没病，也可以吃几副，如果手脚冰凉，腹中疼痛严重，性冷淡，加些黑附片进去。对于当归生姜羊肉汤，辨证要点就是气血亏虚，表现是虚寒，腹中隐痛，绵痛比较好，手脚凉，月经偏暗，量少。
　　五、产后血瘀（血分实证）的证治
　　产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。枳实芍药散，枳实烧令黑，勿太过，芍药等分。右二味，杵为散。服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。
　　（一）病机是恶露瘀堵
　　产后腹痛，无缘无故地腹痛，还出现心烦，肚子胀，烦得躺不下去、睡不着觉。这是为什么?本质是恶露排不出去，恶露也是不再用的血，肝藏血，血跟心相通，心主血脉，所以血瘀在胸腹排不出去就会烦、憋得慌，“人卧，血归于肝”，所以睡觉时更难受，憋闷、烦躁更严重。女同志恶露不下大致是两个原因，一个是产后受寒，恶露排不尽，用生化汤就管用；二是产后气也不畅，烦满不得卧，气血不畅，用枳实芍药散管用。
　　（二）枳实芍药散通瘀散结
　　张仲景治疗恶露不下是用枳实芍药散。我们后世治恶露不下是用生化汤。如果仅仅是腹痛，恶露排不尽，生化汤管用，但生化汤解决不了烦满不得卧的问题。所以，如果腹痛，兼有烦满，睡觉不得安宁的话，证明血分有瘀，气也不畅通，气血都瘀，这时生化汤效果就不好，只有用枳实芍药散。
　　枳实芍药散又叫排脓散。所谓排脓就是排出痈脓，不管是肺痈、肠痈，还是牙齿、口腔溃疡出脓，用大麦粥送服枳实芍药散效果非常好。枳实芍药散能让气血排得更畅通，对于瘀血有较强的排泄作用，所以叫排脓散。但要注意两点：一是只有在脓肿已经溃破的情况下才有排脓作用，如果没有破溃脓是排不出来的，没溃破时只有加三七等才能排脓。二是如果病人体质太差不能单用枳实芍药散，要加黄芪、当归，增加排脓的力量。
　　（三）枳实芍药散的注意事项
　　一是方中的枳实要“烧令黑”。方中枳实行气而不破气，且入血分，具有较强的破瘀行气血之功，为君药，但因为枳实这味药偏凉，所以要烧黑或炒黑，能去掉寒气。
　　二是要用散剂。枳实、芍药等分，杵为散。为什么打散呢？因为产妇产后气血亏虚，体质不好，汤剂药专力猛，容易伤身，且药力持续不久；散剂反而平稳，持续时间长。产妇本身具有自动排出恶露的功能，不用去吃药，但因血瘀气滞排除不去，所以散剂能较好地助力机体缓慢排出恶露，且不伤气血。
　　三是每次服用小量。方中要求每次服用大概6-9克，一天三次，用大麦粥下，麦粥养胃。如果服用量大也有效，但太猛了不稳妥。
　　四是如果没有烦满不得卧可用生化汤代替。生化汤主药是当归24-30克，川芎6-9克，桃仁3-6克，炮姜温经散寒，3克左右就行。如果瘀堵比较重，就黄酒加童便各一半煎生化汤，不加水。过去吃奶小孩的童便是好东西，既能补虚、养血、引血下行，又能化瘀。没有童便，就单用黄酒煎。
　　六、产妇原有瘀堵（实证）的证治
　　师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之，亦主经水不利。下瘀血汤，大黄二两  桃仁二十枚  蟅虫二十枚，熬，去足，右三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合。顿服之，新血下如豚肝。
　　（一）病机是原有实物瘀堵在腹部
　　产妇恶露不尽出现的腹痛，一般枳实芍药散就能解决问题，如果枳实芍药散解决不了，那这个腹部痛就不仅仅是恶露不尽那么简单。“此为腹中有干血着脐下”，原来老早就有瘀血（不是新血）着于脐下，脐下是小腹、胞宫里面，可能原来就有子宫肌瘤。这时候枳实芍药散就无效了，必须要用下瘀血汤。下瘀血汤主通经破瘀，治女性经水不利（闭经）。
　　（二）下瘀血汤注意事项
　　一是药物用量。我们来看看下瘀血汤，很多人不会用。下瘀血汤，大黄二两，桃仁二十枚（10克左右），土鳖虫二十枚，大概一枚2克左右，相当于40克左右，现在是用干的，一般用10克左右，5-10克。
　　二是虫类化瘀药物的区别。土鳖虫在活血化瘀药的虫类化瘀药里面。关于虫类化瘀药，最猛是虻虫，虻虫是十八位虫邪最猛的药，效力最快，副作用很大，用时要小心，一次不要用太多，我曾经没经验时用3-5克，厉害得不得了；第二位是水蛭；第三位比较平和就是土鳖虫，又叫蟅虫。所以水蛭、虻虫太厉害了，不适合产后用，会伤气血或大出血，土鳖虫既化瘀血又比较平和，能够入络脉，在胞宫里面、附件里面，将络脉里面形成干血、瘀血去掉。
　　三是桃仁和虫类化瘀药物的区别。桃仁是化瘀药，主血闭，大方向排瘀，但主要是排大络的瘀，真正到了细小的络脉中的淤血、小的血管里的瘀血却不管用，必须要用虫类药，搜剔它，这个非常有讲究。
　　四是做成丸药再用酒熬。先打成粉，再做成蜜丸，再用酒去煎蜜丸，因为是产妇，一般人不用这样，“取八合，顿服之，新血下如豚肝”，如果这个人不是素有干血的病人，下的血整块整块像猪肝一样，非常管用。
　　五是小火慢慢熬。张仲景所有煎药，只有两个讲了火候，桂枝汤讲了火候，张仲景所有药都是小火慢慢熬，没有先武火，后小火，只有后世有这一说。为什么张仲景没有说先泡多长时间，因为都是小火慢慢熬。
　　（三）下瘀血汤的拓展应用
　　下瘀血汤是非常好的方，在别的方面应用也很广。
　　一是治疗狂犬病。很多狂犬病病人，对西医来说一旦发病就是百分之百的死亡率，但这个方却能百分之百地治愈。用法是：酒大黄6克，桃仁10克，如果瘀得很重，痛得很厉害，腹部有明显压痛就用土鳖虫5-10克，病重的也可以用30克，打成粉后，将药渣子用酒煎，煎了之后，连渣滓一起顿服。
　　二是破伤风。这个方子对于破伤风效果非常非常好。我曾到江苏盐城为朋友的叔叔治疗破伤风，当时从上海买的血清，用了效果也不太好，颈项僵直，后来请我去江苏省盐城人民医院会诊，我就用蝉蜕用黄酒煎着吃，买一斤回来，头足去掉，用黄酒煮着吃，一天就好了。
　　七、产后实热结于膀胱的证治
　　产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。
　　（一）主要症状与病机
　　一是小腹痛硬不得按。产后一周左右，没有头痛、脉浮、恶寒等太阳证，但“少腹坚痛”。少腹即小腹，脐下叫少腹，这与后世对少腹的理解不同。脐下不仅痛，还坚硬不得按，这说明有实物瘀在里面，也就是恶露没有排出来。
　　二是脉实燥烦发热。理论上恶露不尽之腹痛燥烦用下瘀血汤治疗即可，但病人如果不大便，烦躁发烧，脉象偏实（瘀血病人是入夜烦躁，此病是“日晡时烦躁”，阳明旺的时候更烦躁，至夜即愈），还不想吃东西，一吃东西就谵语说胡话，到了晚上就好了。吃东西谵语肯定是胃有热，日晡时烦躁，说明有恶露，但还不全是恶露，还是有燥屎在里面（少腹坚痛不得按）。
　　三是下午厉害晚上安静。另外一个很重要的辨证就是至夜即愈，如果是瘀血发热是晚上厉害，此证是下午加重，到晚上反倒好了。因此这个病人不是血分病，少腹坚痛还不全是恶露，而很容易被当成恶露。
　　四是病机为实热结于膀胱位置。“热在里，结在膀胱”， 这个病人还是个热结在里，在膀胱这个部位，并不是在膀胱里面，因为膀胱在少腹这个部位，在膀胱这个部位腹诊，有坚痛的情况。所以我们碰到少腹坚痛的病人，因为正好产后七八天，特别容易当成瘀血，用下瘀血汤治疗，如果确实是瘀血，可以用下瘀血汤。但如果脉微实，日晡时烦躁，吃东西就说胡话，体温更高，晚上就好了，这绝对不是瘀血的问题，因为瘀血病人入夜时烦躁，说胡话，这是辨证要点。
　　（二）阳明里结用大承气汤
　　少腹坚痛，脉实，说胡话，至夜即愈，这是阳明热结，不是瘀血，不能用下瘀血汤治疗，这个情况要用大承气汤去治疗。因为大承气汤里有芒硝、大黄泻火泻瘀，既能排瘀又能排燥屎，重点是芒硝这味药，让燥屎变成软便排出去，没有芒硝通不了，下不去。
　　八、产后中风的证治
　　产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时发热，心下闷，干呕汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。
　　产后中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。竹叶汤，竹叶一把，葛根三两  防风，桔梗，桂枝，人参，甘草各一两  附子一枚，炮  大枣十五枚  生姜五两。上十味，以水一斗，煮取二升半，分温三服，温覆使汗出。颈项强，用大附子一枚，破之如豆大，煎药，扬去沫。呕者，加半夏半升洗。
　　（一）产后中风兼少阳证
　　一是女性产后中风容易少阳生热
　　产后中风，拖了几十天不好，头微痛，但没说头痛在哪个部位，可能是表证，也可能兼有少阳证的情况；恶寒，时时发热，似乎是太阳表证没有完全好；心下满，干呕汗出，如果是头汗出，就明显指向是少阳证，但没说头汗出；出现干呕、心下满，在柴胡桂枝汤证中提到“心下支结”，即太阳病病人如果兼有少阳证的时候，少阳胆经郁火犯胃，就容易出现胃胀满，不想吃东西，临床有经验的医生都知道，通常感冒病人（桂枝汤证）如果出现胃胀满，胃不舒服，不想吃东西，多半兼有少阳之热，再摸脉象，左关脉如弦细有力，头痛偏重太阳穴疼痛，颈部不舒服，就证明是兼少阳证的情况。以个人临床经验，感冒太阳中风的病人，出现心下胀满，心下支结，心下闷，再加干呕，可以肯定有少阳证。
　　二是关于阳旦汤的争论
　　关于阳旦汤的争论，自古就有，且一直在争论，阳旦汤到底是桂枝汤，是桂枝汤加附子，还是桂枝汤加黄芩？阳旦汤是古时候的方子，包括大阳旦汤、小阳旦汤等几个阳旦汤长沙马王堆出土的文物里就有记载，张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中提到阳旦汤有两条，一是在桂枝加附子汤中，第二就是本条，可见阳旦汤也不是张仲景创立的方子，而是古已有之。
　　我认为古人提到的阳旦汤是桂枝汤加黄芩（桂枝汤加黄芩二两）比较合适。例如在本条中，既有太阳表证，又有少阳证，而桂枝汤只能解决体质较差的太阳中风久不好，但解决不了心下闷、干呕这些部分少阳证的情况，所以上述症状不仅仅是桂枝汤就能解决得了的，但黄芩能清少阳胆经的热，胆经热不克犯脾胃，心下胀满、干呕就会好。所以这个条文阳旦汤是桂枝汤加黄芩，而不是单纯的桂枝汤。阳旦汤更不是桂枝汤加附子，桂枝汤加附子叫阴旦汤，回头我们在《伤寒论》里面有机会再讲。
　　三是阳旦汤、小柴胡汤与黄芩汤的异同
　　这个条文里面，病人是太阳表证，兼有少阳热，所以用了桂枝加黄芩汤，即阳旦汤，而没有用小柴胡汤。学过《伤寒论》的人都知道，小柴胡汤是半在表，半在里；半在表是柴胡配黄芩，治半在表也治半在里，这个没有半在表，黄芩汤是典型半在里，少阳胆经热下伐大肠，下利，少阳经的症状没有，如头侧疼痛、胸胁疼痛，没有经的症状，只有里的胆热，我们用黄芩汤就够了，不必加柴胡，加柴胡就是画蛇添足。如果是有半在表的经表的症状，我们一定要加柴胡。如果没有经表证，只有胆经、三焦经的热，里的热，用黄芩就够了。如果病人没有恶心呕吐、痰涎多，没有胃虚停饮的情况，半夏、生姜都没有必要用。
　　四是阳旦汤在临床上的应用
　　阳旦汤证和柴胡桂枝汤证在临床上很多见。女性产后出汗，体质差，气血亏虚，比较容易出现柴胡桂枝汤证，也比较容易出现阳旦汤证，如果有不想吃东西，恶心呕吐，就小柴胡汤和桂枝汤合方用；如果没有少阳经的症，如偏侧疼痛，偏侧颈肩不适，胸胁疼痛等经表症状，就是阳旦汤，不必加柴胡、半夏、生姜，加了反而画蛇添足。
　　在临床上柴胡桂枝汤、阳旦汤非常常用，不必拘泥于女性产后受风，老年人体质差的人感冒之后，拖了很久不好也可用。感冒病人拖了很久不好，桂枝汤加附子、桂枝汤加参附或者是柴胡桂枝汤的合方，大致是这些方子。
　　（二）产妇中风阳浮
　　一是产妇中风后易阳浮
　　因为产妇出汗特别多，生产消耗大量体力，所以体质差，毛孔张开，体表的包围机制涣散，风一吹就钻到里面去，钻到肌肉层了（伤寒是体质比较好的时候才会得，“伤寒”是表卫受伤，“中风”是风直接钻进去）。所以在太阳病篇中太阳中风用桂枝汤，太阳伤寒用麻黄汤，桂枝汤调营卫，营卫在肌肉层，脾胃是营卫化生之源，所以桂枝汤是解肌，是调脾胃。产后中风，发烧，“面正赤”，有经验的医生都知道，产后汗很多，多数面色苍白，不会“面正赤”，体质比较虚的人怎么会“面正赤”，所以这是反常的情况，因为这是阳浮。而且“喘”也是阳浮的现象，头痛可能是表证也可能阳浮。发热、头痛可能是表证，但面正赤和喘一定是阳浮的现象。
　　二是竹叶汤是桂枝汤的变方
　　产后中风另外一个特别好的方子，就是竹叶汤，很多医家没有用过，可能也不知道怎么用。这个方子与阳旦汤、柴胡桂枝汤一样，都是桂枝汤的加减方，但不再叫桂枝汤，叫竹叶汤。我们来看看方子。竹叶一把，大概10-15克左右，葛根三两（9克），防风、桔梗、桂枝、人参、甘草各一两，附子一枚，大枣十五枚，生姜15克。
　　产后受风首先用桂枝汤打底，桂枝、甘草各一两，生姜、大枣，是桂枝汤去了芍药，即桂枝汤去芍药加参附，因为产后体质虚受风，所以桂枝汤加人参、附子，解阳气虚和阳浮的情况。另外这个病人还有阳明热，“面正赤”， 可能还有咽喉疼痛，甚至牙龈肿痛、前额胀痛、口渴等情况，说明热浮在阳明经表，而不是阳明里，这个热是从哪里来的？因为风邪进入后，把阳气浮在上面，这个热已经回不去了，已经到阳明经经表了，只有清透；石膏肯定不能用，因为是阳明经表的热，不是在里之热，所以葛根清阳明经表的热，竹叶也是清热加透表，清阳明已经弥散到上面的经表的热，葛根和竹叶清阳明经表的热；这个病人就是浮脉。清热又怕伤阳气，导致阳浮，所以用人参、附子，固护阳气和原气；桔梗利咽喉，病人出现面正赤，阳明经有些表热、浮热，咽喉疼痛，可以用桔梗；防风解表祛风。
　　三是竹叶汤的应用
　　这个方子在临床上也是非常多用，产后气血亏虚，出现感冒、上呼吸道感染更是比较合适的。除了女性产后中风，其他时候也可以，只要符合有表证，上面有火象，体质比较差的感冒的人就适合这个方子，比如平时体质比较差的人感冒出现面正赤、咽喉痛、口干渴、前额疼痛，都可以用。方中有清热的，有桔梗、甘草解毒利咽，葛根、竹叶清阳明经表的热，所以炎症也消了，同时用桂枝汤去芍药加上参附去解表，发汗用生姜、大枣，通过温脾胃、温腠理，蒸腾腠理而发汗，不是要强发表，所以这个方子是比较好的方子。女性产后受风出现咽喉疼痛啊、口腔溃疡啊、口渴啊、上火的表现可以用，因体质问题出现火相，如咽喉疼痛啊，面正赤，脉浮滑数，但按下去带芤象也可以用。
　　四是举一反三
　　第一，当阳浮兼颈项强时不用葛根用附子。通常情况，颈项强用葛根，而此处“颈项强”是加大附子一枚，不仅附子还要加大一枚，说明这个颈项强、头痛也是阳浮。我们在临床上见很多高血压的病人，面红赤，头昏胀，血压高，颈发强，当颈椎病治疗不行，其实也是阳浮的情况，这时候加附子，加温阳的药，反而颈项强解决了，而加葛根就解决不了。如果表证，阳明经舒展不利，加葛根能解决问题。高血压出现颈项强加葛根解决不了问题，加附子管用，这是张仲景的经验。说明这个颈项强、血压高是虚火上升，是阳浮的现象，解表是解决不了的，虚阳解决不了，加附子阳气潜下去，虚火上升血压高能解决，这是张仲景告诉你的。如果有恶心呕吐，加半夏就可以，半夏、生姜正好解决，说明这个病人有胃虚停饮的情况。
　　第二，虚阳上浮要多方辨证。这种阳气虚、虚阳上浮的人，通常会上热下寒。对于上热下寒的病人不一定都是乌梅丸，如果湿温病人上热下寒，困倦乏力，恶心呕吐，大便溏黏，则用参附汤加达原饮治疗，上面清化湿浊，下面温阳，也是解决上热下寒的问题。竹叶汤也解决上热下寒，上面阳明的热，面正赤，咽喉痛，前额痛，右脉浮滑，用竹叶、葛根、甘草去清上面的热，桂枝去芍药解表加参附温下面的阳气。这个一定要学透学好。
　　（三）产后中风阳郁
　　附方《千金》三物黄芩汤 治妇人在草蓐，自发露得风。四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤。头不痛但烦者，此汤主之。黄芩一两  苦参二两 干地黄四两。上三味，以水八升，煮取二升。温服一升，多吐下虫。
　　一是病机为阳气郁遏不能通达
　　过去古代妇女生孩子没有被子盖，都是稻草，产后一般稻草盖得厚一点，所以叫草蓐期，产褥期。产褥期体质差，风邪容易趁虚而入，于是“四肢苦烦热”，有人是表现手心、脚心又烦又热；有的人就是感觉四肢不知道往哪里放，烦热不舒服，放在外觉得冷，放在里又觉烦热。有两种情况，都是产后受风，如果有头痛，半在表的情况，就是小柴胡汤主之；这是因为产后受风进入少阳胆经，少阳胆经郁火一个上攻所以头痛，一个郁在四肢，阳气郁遏不能通达，出现烦热。如果头不痛，只是四肢烦热，用三物黄芩汤，这个症状在临床上多很多见。
　　二是三物黄芩汤的用药特点
　　方中用生地、黄芩、苦参。生地四两，因为产后阴血丢失较多，阴虚偏热，生地滋阴，解决阴血不足产生的虚热。苦参清热除烦，火郁在里面，是阴血亏虚造成火郁在里面，多以苦参也请瘀热。黄芩善清郁火，肠炎病人如果暴下如注，泻得很痛快用黄连，不用黄芩，如果肠炎病人泻而不爽，泻得不痛快，那就用黄芩，就是因为黄芩清少阳胆经热，胆经热的特点是郁火，郁火是把阳气郁在里面，所以黄芩能解决这个瘀火造成的“烦”。所以这种产后阴血亏虚，少阳胆经郁火，阳气郁在里面会出现手足烦热，三焦是阳气通达的地方，胆经郁了之后，阳气出不来，四肢热郁在里面，所以烦和热。
　　二是三物黄芩汤与小建中汤的对比
　　另外还有个方治疗手足烦热，就是小建中汤，它不是产后受风，是治疗虚劳的病人、贫血的病人，贫血的病人会出现咽干口燥，手足烦热，那也是阳气不能通达的情况，是阴血亏虚，气血亏虚，阳气不能通达。手足烦热，常用三个方，一个是三物黄芩汤，一个小建中汤，一个小柴胡汤，这三个方子用的机会很多。
　　九、产后中气虚乳汁不足的证治
　　妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。竹皮大丸，生竹茹二分  石膏二分  桂枝一分  甘草七分  白薇一分。右五味，末之，枣肉和丸弹子大。以饮服一丸，日三、夜二服。有热者，倍白薇，烦喘者，加枳实一分。
　　（一）病机是气血亏虚兼胃热
　　妇人乳中虚，就是产妇哺乳期间，产妇有贫血，体质又差，气血亏虚，乳汁就不够，再要去喂奶体质更虚。再出现什么特殊症状呢？一是心烦，烦得不得了，烦而乱，烦得特明显，说明中焦有热，这个热从哪里来的？一方面是因为哺乳期间，本身自己产后体质虚，还要哺乳，因为乳汁是脾胃化生，脾胃更虚，因而产生的虚热；另一方面也可能有外感热进去了。第二个是呕吐，不想吃东西。就两个症状，用这个方子就对了。这个方子特别好，安中益气。这个方子能起到什么作用呢？安中，中焦安了之后，心烦乱、呕逆自然就好了；益气，气血亏虚就能恢复起来。这个方子抓住这个要点就可以用。女同志哺乳期间出现心烦，呕吐，不想吃东西，就用这个方子。
　　（二）竹皮大丸注意事项

　　张仲景用这个方子很谨慎：
　　一是清中焦之热用竹茹和少量石膏、白薇。因为出现心烦呕逆，说明胃有热，那怎么清胃热？用竹茹清胃热，竹茹既能清胃热，也能清胆热，竹茹是竹子里面二层黄，清热又不伤胃，清肝又不伤肝，比较好。石膏清胃热比较重，但只用二分，白薇清虚热。三个清热的药：白薇清虚热，竹茹清胆热，石膏清胃热，把这点热清光了。而且用丸药，既要把胃热清除，也不会伤身。
　　二是用桂枝、甘草做缓冲。竹茹、石膏清胃热，容易伤胃，桂枝能温胃，且平冲降逆气。这里面重点是甘草和大枣，安中益气。因为这个人胃虚，这种时候最主要是养胃，安中养胃益气，甘草能养胃安中，缓急迫，大枣养胃养血。大枣和甘草重点是养胃，胃养好了，气血就充足了，而且防止石膏、竹茹伤胃。
　　三是用丸剂或粉剂。因为产后女同志哺乳，气血亏虚，不宜用汤药，最好打成粉，稍微调一调就可以。“以饮服”，饮是米汤，用米汤送服，米汤也养胃，大枣肉和粉做成药丸也养胃，脾胃健旺，气血自然充足了，乳汁也充足，虚热用少量清热的药，又用丸剂，清热而不伤胃，所以很好。
　　十、产后血虚下痢不止
　　产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。白头翁加甘草阿胶汤。白头翁二两  黄连，柏皮，秦皮各三两，甘草二两，阿胶二两。上六味，以水七升，煮取二升半，内胶，令消尽，分温三服。
　　（一）病机是血虚兼热利下重
　　在《伤寒论·厥阴病篇》中已经讲过白头翁汤，辨证就是热利下重，一定是热利下重的病人，红白冻、脓血冻时用白头翁汤。当产妇产后血虚的情况下，下利老不好，“虚极”，血虚非常严重，正好用白头翁汤治疗血利，厥阴肝经的血利，同时加甘草解毒，缓急迫；加阿胶补血补虚。因为产后本身血虚，再下血便，血更虚，体质更差，所以加阿胶，养血止血，解决虚的问题。白头翁汤是治本的方子，清厥阴肝经血分热毒，但是因为体虚，加阿胶养血，阿胶既能养血，又能滋阴清热，同时止血效果非常好；甘草缓急迫，因为泻得这么厉害，出血更多，肝血更不足，热更不容易下降。所以两味药，一个解决急迫，甘草是既能解毒，又能解决剧烈的泻下，阴血丢失更多，补都很难补上来。而白头翁汤不能加甘草，因为其有郁火泻而不爽，加甘草缓急阻碍了药物发挥作用。但当泻得很厉害，“虚极”太重时，血丢失很多，保正气就很重要，所以用甘草完全是必需的。如果泻得不太多，阴血丢失不太多，就没有必要加甘草。
　　（二）白头翁汤与黄芩汤的辨别
　　白头翁汤与黄芩汤不同，现在经常混在一起用，严格说是不准确的。白头翁汤和黄芩汤用于不同的两种下利，分别用于少阳病和厥阴病；白头翁汤用于下利脓血便或纯血便，为肝经有热，肝藏血，所以为血利，泻而不畅，里急后重，是血分病，为厥阴病；黄芩汤用于下利黄水便，腹痛，泻而不爽，是气分病。二者完全不同。
　　十一、产后虚极腹痛
　　《千金》 内补当归建中汤治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急，摩痛引腰者，不能食饮。产后一月，日得四五剂为善，令人强壮，宜。当归四两  桂枝三两  芍药六两  生姜三两  甘草二两 大枣十二枚。右六味，以水一斗，煮取三升。分温三服，一日令尽。若大虚，加饴糖六两，汤成，内之于火上暖，令饴糖消。若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两、阿胶二两，合八味，汤成，内阿胶。若无当归，以芎代之；若无生姜，以干姜代之。
　　（一）主治产后虚极不能恢复
　　“治妇人产后虚羸不足”，产后出现贫血、体质恢复不了的人用这个方，比黄芪建中汤好用。产后气血亏虚、贫血、体质老恢复不了的人，“腹中刺痛不止”，腹中刺痛说明有瘀，“吸吸少气”，有气短、虚劳现象。“或苦少腹中急”，有的人只是表现小腹拘急疼痛，小腹发紧，甚至痛引腰背，是肝血不足，恶露没有干净。不能饮食，体质恢复不了。“产后一月，日得四五剂为善”，就说明没有毛病，产后喝这个方子也挺好，令人强壮。
　　（二）当归建中汤与生化汤的区别
　　我们现在在临床上用的比较多的是生化汤，张仲景那个年代不用生化汤，用当归建中汤，当归建中汤比生化汤好在哪里？生化汤是养血温经散寒的方，重在排瘀；当归建中汤好处在什么地方？从事妇产科的很多医生都知道产后为什么出现虚羸不足，一是产后出汗很多，气血亏虚，产后很容易受风，产后受风比较多见，有感冒的体质在里面，有感冒这个方子能治感冒；第二个产后受了寒之后恶露容易排不干净，所以这个方子既能治感冒也能排恶露，而且能补气血，所以这个方子比生化汤更管用。我们现在体质要好，所以这个方子在过去那个年代比生化汤更管用，生化汤只是适合产后恶露受寒排不干净，没有体质差，如果产后体质比较差，又要排恶露，同时有轻微的感冒，这个方子一箭多雕，既补气血，又排恶露，产后受了轻微不太典型的感冒，它也能治，这个方更好使。
　　（三）当归建中汤用药注意事项
　　当归四两，芍药六两，养血的成分很多，同时还可加阿胶二两，地黄六两。分析张仲景用地黄的情况可以看出，如果阴血亏虚偏有内热用生地，如果是偏于虚寒的病人就用熟地，不要用生地，生地清火，寒凉。地黄、阿胶、当归、芍药都养血，桂枝、生姜温经散寒，补虚有大枣、甘草、阿胶，这个方子我以为比生化汤更好，更管用。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】

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