治损伤要走出“专从血论”的片面思维

中医书友会

中医书友会第835期

每天一期，陪伴中医人成长

作者/李宗举 等

编辑/瓦力⊙ 校对/

　　I导读：在活血化瘀”统治“骨伤科临床的今天，学习并传承好石老治伤“以气为主，以血为先”等学术思想，是对他最好的还念。

论石氏伤科的“以气为主，以血为先”

　　石氏伤科理论特色主要有以下四个方面：气血兼顾，以气为主，以血为先；筋骨并重，内合肝肾；调治兼邪，独重痰湿；勘审虚实，施以补泻。笔者随导师石仰山教授临诊时，恩师口传身授，收益颇多。在临床实践中，我深切体会到，石氏伤科的理论特色时时贯穿在治疗中，治疗是在理论指导下的治疗。下面，仅就“气血兼顾，以气为主，以血为先”这一方面的理论渊源和临床应用作一论述。

　　理论渊源
　　气血理论是中医理论体系的主要组成部分，石氏在气血理论指导下，总结多年的临床实践，提出了“气血兼顾，以气为主，以血为先”的观点。
　　气和血是构成人体和维持人体生命活动的两大基本物质。《素问·调经论》说：“人之所有者，血与气耳。”气属阳，主煦之；血属阴，主濡之。“气为血之帅，血为气之母。”人之一身，皆气血之所循行，气血调和，阴平阳秘，精神乃治；气血不和，则变生百病。《不居集》曰：“气即无形之血，血即有形之气……一身气血，不能相离，气中有血，血中有气，气血相依，循环不已。”《素问·调经论》说：“血气不和，则变生百病。”
　　《内经》论疾病发生之理，是基于阴阳而归结到气血。石氏认为：伤科疾病，不论在脏腑、经络（脉），或在皮肉筋骨，都离不开气血。气血之于形体，无处不到。《医宗必读》曰：“气血者，人之所赖以生者也。”外受跌扑、闪挫、打击等，皮肉筋骨受伤是现象，气血失调是本质。气血运行于全身，周流不息，外而营养皮肉筋骨，内而灌溉五脏六腑。损伤必然影响到气血，故伤科的理论基础主要建立在“气血兼顾”之上，不能专主血或专主气而有所偏废。
　　清·沈金鳌《杂病源流犀烛》：“跌扑闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也。……忽然闪挫，必气为之震，震则激，激则壅，壅则气之周流一身者，急因所壅而凝聚一处，是气失其所以为气矣。气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝也。气凝何处，则血亦凝何处矣，夫至气滞血瘀。则作肿作痛，诸变百出。……其治之法，亦必于经络脏腑中间求之，而为之行气，为之行血。”伤后气滞血瘀，故应从气血论治。
　　从气血论治伤科疾病与内伤应注重经络（脉）、外伤当注重筋骨并不矛盾，这只是一个问题的两个方面，着眼点不同，调治气血，“实则泻之，虚则补之，结则散之，逆则从之，”气血和平，经络通畅，诸症可愈。
　　“以气为主，以血为先”是石氏针对“损伤专从血论”而提出的。从历史上，“损伤专从血论”这一较片面的提法，是从明代才开始的。明·刘宗厚指出：“外受有形之物所伤，乃血肉筋骨受病”，“所以，损伤一证，专从血论”（《玉机微义·卷四十三·损伤门》）。以后，明·李挺在《医学入门》中又作了论述：“折伤专主血论，非如六淫七情在气在血之分。”自此以后，近世对此观点附会颇多，然若勤于思考，博求古训就会发现，从气论治的论述也不少。
　　唐·蔺道入说：“便生气血，以接骨尔。”强调了气血并重。明·方隅认为：“人以气为本，……子和云，诸痛皆生于气也，诸病皆因于气也。诚哉斯言。……血者依附气之所行也，气行则血行，气止则血止。……血离其气，则血瘀积而不流。治法主意（编者按：原文为“主意”二字，存疑）：血由气所依，气由血所附，活血之症，必先治气可也。”明·赵献可更进一步强调气的重要性，在气血的治疗方面，亦以气为主。他说：“古人善体《易》义，治血必先理气。”薛己对跌打损伤或骨折后瘀痛的辨证治疗，基本上以气血学说、脏腑学说为理论依据，分别以补气养血活血等方法治疗。他提出“瘀血在内也，用加味承气汤下之”的同时，更强调要调益气血，如“青肿不消，用补中益气汤以补气”，“胸肋作痛，饮食少思，肝脾气伤也，用四君、芎、归、柴、栀、丹皮”等，多处指出伤重更须“预为调补脾气”，“预补脾胃”。
　　薛氏在《正体类要》序中明确提出“肢体损于外，气血伤于内”的观点。石氏通过丰富的的临床实践，体会到薛氏之说诚为治伤之准绳。
　　肢体受伤，皮肉筋骨首当其冲，但气血循行于人体之中，无处不到。故皮肉筋骨损伤的同时，气血的运行也受到影响，主要表现为气滞血瘀。气机不畅，无以鼓动血行则血瘀，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀；血伤瘀凝，壅塞脉道，必阻碍气机流通。故治疗伤科疾患，不论内治外治、内伤外损，都必须注意流通气血，“血不活则瘀不去，瘀不去则新不生”，而活血化瘀又离不开气的运行推动，特别是伤科后期用药，益气养血以收全功，更能说明问题。
　　因此，筱山先生说：“理伤宜气血兼顾，气血的关系则是以气为主，以血为先。”首次提出了以气为主的观点。幼山先生则从临床实际情况加以发挥：“气血兼顾，以血为先是临床常用的治标之法，以气为主的气血兼顾是刻刻留意的固本之计。这是石氏理伤掌握的原则。”气血理论是与损伤有关的基础理论的核心，也是指导治疗的关键。石氏正是在这一点上，继承前贤经验，在新的高度提出了带有规律性的观点，发展了伤科理论。
　　临床应用
　　石氏认为伤科疾病不论在脏腑、经脉，或在皮肉筋骨，都离不开气血。形体之抗拒外力，百节之曲伸活动，是气之充盛、血之化液濡筋，以成髓养骨的反映，而气的化生功能起着助动作用。因此，治疗伤痛应气血兼顾，宜“以气为主”。气机通畅则可温分肉、肥腠理、司气化、运血行。病理情况下，如骨折、伤筋、脱臼等瘀血停留脉道，则当活血化瘀以生新，宜“以血为先”。伤科之瘀血多由外伤致离经之血停积，血行之道不得宣通，故治以祛瘀为要。
　　清·陈士铎《辨证录》对骨折论述到：“内治之法，必须活血祛瘀为先，血不活则瘀不能去，瘀不去则骨不能接。”石氏在疗伤治痛中强调气血兼顾，以气为主，以血为先。无论在损伤的早期、中期还是晚期，都贯穿这一思想。一般来说，损伤早期宜理气活血化瘀，中期宜调和气血，后期则宜益气养血、调益肝肾为治。
　　损伤早期筋骨脉络的损伤，血离经脉，瘀积不散，气血凝滞，经络受阻，外治的同时，内治则以活血化瘀为主。四肢损伤外见疼痛、青紫肿胀、活动受限等，主要是血瘀，应以活血化瘀为主。石氏在治疗这类疾患时，也十分重视气分药的使用。如当归辛甘温润，以甘温和血，辛温散寒。它既补血、养血，又能柔肝益阴，活血止痛，是骨伤科养血活血的常用药。石氏应用当归时，常伍用气药川芎。《本草汇言》言川芎：“上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药，尝为当归所使，非第治血有功，而治气亦神验也……，味辛性阳，气善走窜而无阴凝粘滞之态，虽入血分，又能去一切风，调一切气。”当归以活血为主，川芎以行气为最，二药合用，气血兼顾，养血行气，增强了活血散瘀止痛之功。
　　吴鞠通说：“善治血者，不求之有形之血而求之无形之气。……血虚者，补其气而血自生，血伤者调其气而血自通……”躯干损伤见胸胁掣痛、呼吸转侧不能或腰背疼痛剧烈、胸闷腹胀、便秘纳呆等症，则应气血兼顾，常用当归、川芎、桃仁、红花、元胡、香附、青陈皮、枳壳、降香、旋覆花、川楝子等以行气破气降气，活血祛瘀止痛。理气药以其疏肝理气，沉降下行之力，大大加强了活血药的作用。若气虚之人，则不可一味攻伐，气虚则力不足以运动其气，再用消散，则加重其虚象，此时当补以行气，可用黄芪伍大批活血化瘀药，取补阳还五汤之义，使气旺以促血行，祛瘀而不伤正。
　　中期，瘀血散而未尽，骨未连接，气血未和，治疗以活血舒筋和络调和气血为主，常用当归、丹参、川芎、红花、续断、狗脊等。气血运行不畅，营卫不和，易遭外邪侵袭，故此期常伍用黄芪、白术、防风等药以固表和营，正气足，营卫和则不易感受外邪。
　　后期病人损伤日久，气血亏虚，筋骨虽有接续，但尚未坚固，此时宜益气养血，健筋壮骨；一方面加强功能活动，促进气血流通，另一方面，则用黄芪、党参、白术、当归、白芍、续断、狗脊等药物以益气养血，气血充盛，筋骨有所滋养，可促进损伤的恢复。
　　伤科内伤是指因外力作用而引起的机体气血、经络、脏腑损伤而致功能紊乱的病症。可由体表的皮肉筋骨损伤，损伤之力由外及内而造成，亦可由强力负重或跌伤等引起，但不一定有体表损伤。根据其病理机制可分为伤气血、伤经络和伤脏腑。“肢体损于外，气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”。内伤总以气血失调、脏腑受损为根本，故内伤辨证以气血为纲，结合脏腑辨证。治疗上则应以气血为主，兼顾脏腑的受累程度。
　　伤科内伤是由于气血俱伤，伤气则气滞，伤血则血瘀，气血两伤则可见气滞血瘀，所以以理气活血为主。又因气为血帅，气行则血行，故又以理气为要。石氏认为，头胸腹之内伤，不论其新伤宿损，或虚实之证总与肝经相系，治疗时往往首选柴胡、香附、元胡等理气止痛药以疏肝解郁、宣通气道。柴胡味苦性微寒而质轻，为厥少两经的引经药，有升清阳、降浊阴之功，在脏则主血，在经则主气，有振举清气、宣畅气血、推陈致新之功。
　　石氏治内伤擅用柴胡，会根据不同的损伤部位和临床征候而伍用不同的药物。如头部内伤，瘀血凝滞，出现恶心、呕吐等清阳不升、浊阴不降之症，则加细辛、薄荷、姜半夏、姜竹茹等。胸胁内伤，局部掣痛，呼吸咳嗽转侧牵掣等，则加郁金、青皮、川楝子、当归、红花等。根据气血理论，在伤气的同时，往往兼有伤血，故在理气时应时时顾及血伤，伍用活血药以增强疗效。有时败血凝滞，阻遏血行之通道，则应先去败血，而后理气，气血调和，诸症可除。
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I 版权声明：本文摘自《中国中医骨伤科杂志》 2000年 10月第 8卷第 5期，刊发时有删减。尊重知识与劳动， 转载请保留版权信息。本平台所发布内容的版权属于相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。 　　 I 投稿：tg@linglanshuyuan.com 　　 （欢迎广大书友进行原创投稿）