25年！一个西医从临床中学来的《伤寒论》

中医书友会

中医书友会第847期

每天一期，陪伴中医人成长

作者/李贵明

编辑/瓦力⊙ 校对/阿珓、居业

　　I导读：一位西医，25年矢志不渝学习中医，研究《伤寒论》，这种精神会让很多中医自愧不如。今天刊发的条文解读不是照本宣科，全都直截了当，是李老师从临床中得来的经验，希望对学习《伤寒论》的后学有所启发。

　　一个西医从临床中学来的《伤寒论》

　　我毕业于西医院校，从1985年至今都在临床，扪心自问从未做过坑蒙患者的事情，不管别人怎么样，一直谨守“不为良相，当为良医”的座右铭。
　　

　　我学中医是因为家人发热自己不会治，当时科里一位中医老师一剂药，体温就降至正常了，纯属是受了刺激才开始自学中医的。25年来走了很多很多的弯路，几度要放弃，但最终还是走上正道。我没有现实中的老师，我的老师就是古老的中医经典著作，所以我不崇拜任何人，我不轻信一切，而是思考一切，认为尽信书等于无书。

　　今天在此写下的对《伤寒论》条文的解读，全都来自临床，不当之处，还请诸位高人多多指教。（编者按：作者的解读为括号内文字）
　　3、太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒（必须有的症状、但可轻可重），体痛（关节肌肉酸痛），呕逆（可有可无），脉阴阳（寸关尺）俱紧（紧脉主寒）者，名为伤寒。
　　4、伤寒一日，太阳受之，脉若静（脉象平静）者，为不传（不向里传）；颇欲吐（少阳则颇欲吐），若躁烦（传阳明则里热躁烦），脉数急（热甚）者，为传也。
　　5、伤寒二三日，阳明（但热不寒、口渴……）、少阳证（往来寒热、心烦喜呕……）不见者，为不传也。
　　6、太阳病，发热而渴（口渴是内热的表现），不恶寒者为温病（与太阳病地位同等）。若发汗（温病里热不能发汗、此为误治）已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳（寸关尺）俱浮（主表也主热），自汗出（里热证），身重（体内湿气重、有湿），多眠睡，鼻息必鼾，语言难出（体液丧失太多，舌得不到濡养）。若被下者（湿证不能用下法，大便干结可下），小便不利（由于被下伤了津液），直视失溲（两眼发直、小便失禁）。若被火者（此为抱薪救火、严重误治），微发黄色，剧则如惊癎，时瘛疭（抽搐），若火熏之（再次误治）。一逆尚引日，再逆促命期（死亡）。
　　7、病有发热恶寒者，发于阳（太阳）也；无热恶寒者，发于阴（少阴）也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈（七日、六日愈不一定，只是大约数）。以阳数七，阴数六故也（单数为阳，双数为阴）。
　　11、“病人身大热，反欲得衣者（高热反而愿意盖衣物或被子），热在皮肤，寒在骨髓也（此乃真寒假热症，现在很常见，所谓的甘温除大热就是这个，四逆辈主之）；身大寒，反不欲近衣者（身冷反而不愿意多穿衣服或盖被子），寒在皮肤，热在骨髓也。”（真热假寒，此为厥深热深，现在少见，白虎汤类主之）
　　12、太阳中风，阳浮而阴弱（浮取有余，重按不足的浮而缓弱的脉象），阳浮（主热）者，热自发，阴弱（营血不足）者，汗自出（胃气不足，阳加于阴为之汗），啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣（肺气不利则鼻鸣）干呕者（胃气不足则上逆），桂枝汤主之。
　　14、太阳病，项背强几几（项背僵硬），反汗出（不该出汗而出汗称反汗出）恶风（怕风）者，桂枝加葛根汤主之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧（表寒），发热汗不出者（有汗用桂枝，无汗用麻黄），不可与之也。常须识此（牢牢记住），勿令误也。
　　17、若酒客（好喝酒之人、蕴湿蕴热）病，不可与桂枝汤（不能用于里热证），得之则呕，以酒客不喜甘故也。
　　18、喘家（经常喘憋之人，常因感冒而诱发）作，桂枝汤加厚朴杏子佳。
　　19、凡服桂枝汤吐者（里热吃桂枝汤，一定吐），其后必吐脓血也（热伤血脉，血气凝滞，它就要为痈脓之变）。
　　20、太阳病，发汗，遂漏不止（发汗太过伤人津液就是伤阳），其人恶风，小便难（津液丧失太多的缘故），四肢微急（津液丧失导致肌肉濡养不够），难以屈伸者（阳气不足，阳主动，阴主静），桂枝加附子汤主之。（桂枝汤增加胃气，恢复津液就是恢复阳气，附子补阳，实际就是桂枝汤显现少阴证）
　　21、太阳病，下之后（这是误治，太阳病只能用汗法），脉促（由于气上冲，关以上浮，由于泻下，腹气虚，所以关以下脉沉），胸满（胸实腹虚，胸满去芍药、腹满加芍药）者，桂枝去芍药汤主之。
　　22、若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（芍药苦平，微寒去之，阴寒则加附子）
　　23、太阳病，得之八九日，如疟状（如同发疟疾一样），发热恶寒，热多寒少（寒少是表证将罢），其人不呕（无少阳证），清便欲自可（大小便无异常，说明没有阳明证），一日二三度发（发热恶寒一天发作两三次），脉微缓者，为欲愈也。脉微（津液不足、亡阳）而恶寒者（阳不足），此阴阳俱虚（表里都虚），不可更发汗、更下、更吐也（汗下吐更亡津液、亡阳，所以不能这样）。面色反有热色者（这是阳气拂郁在表，是表没解的一种证候，表热出不来，所以脸发红），未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒（因为没得小汗出，病人的身体要发痒。要出汗它出不来，水份在皮肤里头，人就发痒，所以用小发汗方），宜桂枝麻黄各半汤
　　31、“太阳病，项背（颈肩部）强几几（僵硬），无汗恶风，葛根汤主之。”（该方用于现在所谓的颈椎病、肩周炎、腰背疼痛、发热恶寒、身疼痛或见腹泻者效果尤佳）
　　35、太阳病（脉浮，头项强痛而恶寒），头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗（切记“无汗”二字）而喘者，麻黄汤主之。
　　37、太阳病，十日以去，脉浮细（在表的津液虚了）而嗜卧（嗜卧是半表半里，尤其是少阳病的一个特殊证候，少阳篇没提，尤其是个柴胡证）者，外已解也（外虽解，但已入少阳）。设胸满胁痛（柴胡证）者，与小柴胡汤。脉但浮者（没有前面那些症状，但脉浮紧外证未解），与麻黄汤。
　　38、太阳中风，脉浮紧（表有寒），发热恶寒，身疼痛，不汗出（该出汗不出汗）而烦躁（里热则烦躁）者，大青龙汤主之（外寒里热）。若脉微弱，汗出恶风者（桂枝证），不可服之（服之则大汗出，伤阳），服之则厥逆（四肢肘膝关节以下寒凉），筋惕肉瞤（肌肉颤动），此为逆也。大青龙汤方。
　　39、伤寒，脉浮缓，身不疼（体表有水气，所以身不疼，）、但重（水气重则身重），乍有轻时，无少阴证（脉微细，但欲寐）者，大青龙汤发之。
　　43、太阳病，下之（这是误治，太阳病只能用汗法），微喘（气上冲的表现）者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子（由此可以看出厚朴、杏仁有消胀定喘的作用）汤主之。
　　45、太阳病，先发汗（先用了麻黄汤发汗）不解，而复下之（表证不能用下法，这是误治），脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈；今脉浮，故在外。当须解外则愈（麻黄汤以及西医退烧药发汗后，均不能连续再用麻黄汤发汗），宜桂枝汤。
　　46、太阳病，脉浮紧（太阳伤寒），无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗（麻黄汤或葛根汤更好）。服药已微除，其人发烦目瞑（心烦不愿睁眼），剧者必衄（鼻出血），衄乃解（血汗同源）。所以然者，阳气重（津液多，出不来汗）故也。麻黄汤主之。
　　47、太阳病，脉浮紧（太阳伤寒），发热，身无汗，自衄（血汗同源，鼻衄就相当于出汗）者，愈。
　　49、脉浮数者（太阳伤寒），法当汗出（麻黄汤发汗）而愈。若下之（属误治），身重（里面有湿则身重）、心悸（水气凌心则心悸）者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微（肾阳虚），此里虚（阳虚），须表里实，津液自和，便自汗出愈。
　　50、脉浮紧者（太阳伤寒），法当（应该）身疼痛，宜以汗解之（应该用麻黄汤发汗）。假令尺中迟者（迟脉缓慢，血不足），不可发汗。何以知然？以荣气（血）不足，血少故也。
　　51、脉浮者（简文，应是脉浮紧而无汗），病在表，可发汗，宜麻黄汤。
　　53、病常自汗出者，此为荣气（荣气即营气、血）和，荣气和者（荣气自身没问题），外不谐（血管外的卫气），以卫气不共荣气（荣卫不协调，原因在卫气）谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤（用桂枝汤再发汗，使营卫协调就好了）。
　　54、病人脏无他病（内脏没什么特殊毛病），时发热（定时发热）自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈（自汗前2个小时吃最好），宜桂枝汤。
　　55、伤寒，脉浮紧（太阳伤寒），不发汗，因致衄者（鼻衄了也不一定病好，如果不好，还要用麻黄汤发汗），麻黄汤主之。
　　62、发汗后（发汗太过伤阳），身疼痛（寒则痛），脉沉迟（有寒的表现）者，桂枝加芍药生姜各一两人参（发汗太过伤胃生津功能，人参用于胃虚症、心下痞）三两新加汤主之。
　　67、“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸（胸闷或气憋），起则头眩（头晕目眩或视物旋转重者伴有呕吐），脉沉紧（沉主里主水，紧则主寒），发汗则动经（里阴寒症不能发汗），身为振振摇者（站立不稳、摇摇欲倒），茯苓桂枝白术甘草汤主之。”（由此不就可以看出该方能治哪些现代疾病了）
　　83、咽喉干燥者（津液丧失、里热证均不能发汗），不可发汗。（此时发汗则亡阳，就是亡津液）
　　84、淋家（常尿路感染的人，津液亡于下），不可发汗（此时发汗则亡阳），发汗（更伤津液）必便血。
　　85、疮家（各种严重的化脓性感染，津液会严重丧失），虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓（痉挛）。
　　86、衄家（常鼻子出血的人，津液不足），不可发汗，汗出必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。
　　87、亡血家（大量出血之人），不可发汗（此时发汗更亡阳），发汗则寒栗而振（阳不足则寒、发抖）。
　　89、病人有寒，复发汗（本就阳不足，再发汗更伤阳），胃中冷，必吐蛔（未必吐蛔）。
　　92、“病发热头痛，脉反沉（此处非常重要），若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”（现在的很多发热就是这种症状，此时如果用抗生素或清热剂则大错特错矣。切记！切记！）
　　115、脉浮，热甚（这是表实证），而反灸之（“灸”也属于火攻，是用来治疗虚寒的），此为实。实以虚治（更助其热），因火而动，必咽燥，吐血。
　　116、微数之脉（虚热之脉），慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实（本就津液虚，因灸火，越灸越虚；本来热实，继以灸火，更助其实），血散脉中，火气虽微，内攻有力（灸火之气，看着不怎么大，但是对虚热之证，内攻相当有力），焦骨伤筋，血难复也（因为血热伤阴，所以血很难恢复）。脉浮，宜以汗解（无汗麻黄，有汗桂枝），用火灸之，邪无从出，因火而盛，病重腰以下必重而痹（汗出不来，造成湿邪下注，湿的关系），火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解（瞑眩反应，凡是误治之后，身体要好多少会发瞑眩状态，“烦”也是瞑眩状态的反映）。何以知？脉浮，故知汗出解。（当前中医界及民间艾灸法盛行，但灸之不当会造成很严重的后果。）
　　277、自利（指非感染性、非人为性腹泻）不渴（体内有寒、水多则不渴）者，属太阴（脾阳虚），以其藏（主要指脾脏，但其它脏腑也可能有寒）有寒故也。当温之，宜服四逆辈。
　　281、少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐（想睡而不能睡、迷迷糊糊没精神），五六日自利（非感染性、非人为性腹泻）而渴者（口渴喜温或热饮），属少阴也，虚（肾阳虚导致气化不利，水不上承）故引水自救；若小便色白（色白主寒）者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水（阳不制阴），故令色白也。
　　294、（前天门诊一患乳腺增生、子宫肌瘤的病人，说经常做汗蒸，问我行吗？我说你这种阴寒体质的人不能做这个。）伤寒论第294条“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治。”（真寒证者绝不可发汗，切记！）
　　另：《金匮要略》：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。”“慎不可以火攻之”说明了一个重要问题那就是对于湿家身烦疼（风湿、类风湿类）只能从里往外治（发汗、利湿、温阳......这是治本之法），绝对不能从外往里治（什么烤电、蜡疗......治标之法）。
　　水湿证临床常见而又比较难治，《金匮要略》：“脉得诸沉，当责有水。”湿和水其实只是程度的不同，湿重则成水。湿、水的脉，浮的很少，但有热也可浮（比如开水，这是取象比类），没有热它就沉，因水性寒（水性趋下），需要注意的是，真正水、湿家没有下法。
　　太阳主表其气畏闭，发汗以启闭；阳明主里其气畏亢，清下以平亢；少阳主枢其气畏郁，和疏机解郁结。
　　表里合病的治疗原则：一是太阳表症兼里实热。先解表（桂枝汤）后攻里，即使表症无汗也用桂枝汤，因为麻黄汤纯辛温，伤阴、助实热。二是太阳病兼里虚寒。先补里，里气恢复后表随之解，不解者用桂枝汤。即使表症无汗亦然。因为里气刚恢复，不受纯辛温。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】

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楼主能不能结合具体病例详细讲一下第92条？