不说虚的，凭本事拿诊费吃饭，你支持吗

中医书友会

中医书友会第850期

每天一期，陪伴中医人成长

专栏作者/张英栋

编辑/瓦力⊙ 校对/桃胡琪

　　I导读：这是“一言谈医”栏目的第六篇文章。笔者提出，中医决策机构应该通过提高诊费的方式，让少花钱、少用药治好病的大夫，过上受人尊敬，充满阳光的日子。到那时，何愁中医不兴？对这个问题，您有什么看法，欢迎写评论告诉大家。

　　诊费，不得不说的事情
　　提高中医诊金，医患都受益

　　中医自古有“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”的说法，意在昭示中医是“卫生”之学，“不治已病治未病”是中医的最高境界。但在目前的中医诊疗价格体系中，有体现“上医”、“中医”的项目吗？笔者认为，中医决策机构应该制订“能以较少的药品和检查费用治好病的大夫赚钱多”的政策导向，这样对国家、对中医学发展、对中医医生都有利。该怎么办？“诊金”便是很现实的方法。
　　目前的基层中医，很多都已经习惯了推销药品、检查的“零售商”角色。因为脑力劳动的价值必须依附于药品和检查才可以体现。说白了，工资、奖金都得靠这个，特别是在免挂号费的医院里。回顾历史，本来中医就是以“诊金”为主要收入的，“诊金”直接体现脑力劳动的价值。
　　从前中医的“诊金”折合现在多少人民币呢？笔者做了一些考证。
　　1911~1919年，一块钱约合2004年的40~50元。我找到的几个例证都在这个年代前后。陈存仁说最初“悬壶开业，门诊定诊金一元二角。当时人对一枚银元看得很重，超过一元便是一件大事”。鲁迅的文章中也提到诊金，“诊金却已经是一元四角。现在的都市里，诊金一次十元并不算奇，可是那时是一元四角已是巨款，很不容易张罗的了”。北京四大名医之一萧龙友“八元的出诊费是相当可观的……出诊看完一个病人，顺便再给家中其他人诊脉、开个方子，便再加两元。老先生的方子以草药为主，药剂很大，价钱不贵，不大开贵重药，也不指定药店去买”。由此可见，当时的诊金折合人民币50~500元不等，比现在要高出很多。
　　适当的“诊金”带给中医医生的是职业的荣誉感，带给社会的是中医的行业吸引力。谁都知道“谷贱伤农”，但是有谁想过“诊贱伤医”呢？没有足够的高质量的人才加入中医队伍，发展中医只能是句空话。要重视中医医生的脑力劳动收入和职业的荣誉感。黄煌教授曾在一次公开的讲座中说到：“要允许我们的经方家挂号费起码100元，这样才能体面地生活，我们靠的是辨证论治，药不多用……”
　　提高“诊金”对中医有利，对老百姓有好处吗？会加重目前的“看病贵”吗？答案是：可以减轻患者的就医支出。卫生主管部门可以统计得出单病种一定时间内的平均治疗费用，由实际治疗与之的差价计算，以“诊金”的形式转化为医生的合法收入。这样患者的负担一定不会超过平均费用，同时也减少了国家药材的浪费和不必要的检查对人体的潜在伤害，更转变了让病人多花钱、自己才可以多赚钱的行业风气。何乐而不为呢？
　　提高诊费，解决“看病贵”难题
　　提高诊费表面上看起来是让看病贵了，但是如果提高诊费后，可以提高行业吸引力，让更多的优秀人才加入中医队伍，让目前的中医安心于“医”而不用靠药品回扣补充收入，中医行业整体水平提高，从而告别大处方，以最少的药物、器械治疗疾病，到那个时候医就更像“医”，而看病也就不会再贵。
　　“大处方”问题在“看病贵”上责任有多大？《健康报》2011年3月2日《切实治理饮片大处方》中的描述可见一斑：“据杭州市前一时期对市区23家医疗机构近3500张中药处方调查的结果，每剂处方用药小于10味的只占1%，用药二三十味的占47%，大于30味的占6%，最大的处方甚至用药40余味。公立医院的方值控制总体合理，平均方值小于每剂50元；而部分民营医疗机构的中药大处方问题明显，7剂处方药价高于500元的占34%，最高的每剂中药为214元。膏方每张价格2000元左右的比比皆是。某中医门诊部开的45张膏方均价达3100元，最高的膏方价格为6485元。这些门诊部把铁皮石斛、炮甲片、穿山甲等名贵药材当成基础方，几乎人人都用，因而处方价格过高。”
　　“大处方”的根本原因是什么呢？是收入问题。许多医生自己很清楚， “大处方”不仅不利于按中医规律治病，不利于自身技术的提高，而且更不利于中医学术的传承。那么为什么还会有这么多的“大处方”呢？全国政协委员、中国医学科学院肿瘤医院院长赵平认为，医生的劳务技术价值长期偏低，医生不能通过“阳光收入”实现自我价值。由于劳务技术定价远远低于成本，违背了价值规律，导致很多医生开“大处方”，从药品回扣中进行补偿。“让医生自己找食吃，难免不生出事情来。”
　　笔者认识一位中医，对于一些疑难疾病只用中草药治疗，临证处方每剂多不足10味，费用多不足10元，效果很好，病人很多，但按照现行的挂号和诊费标准，不但不能给医院创造经济效益，按照医院考核办法，连本人的工资也领不全！他当然也可以随波逐流多开药吃回扣，最起码保证自己能领到全工资。但是作为一个对患者健康负责的医生，他希望用最少的药治好病，而不是用很多可用可不用、甚至根本无关的药物。“是药三分毒”啊！生活在现实中，我们不能要求所有的中医都高尚到可以不顾及起码的物质生活。但可以通过收费制度的调整，让他们在考虑患者健康的同时也填饱自己的肚子。只有中医都可以体面地活着，超额的脑力劳动换来的是丰厚的“阳光收入”的时候，才是中医行业有吸引力的时候，才是中医发展进入良性循环的时候。
　　在制度还不成熟的时候，有的医生开始自己“找食吃”。笔者还认识另一位好中医，为了不损害患者的健康，同时又让自己吃饱饭，他想到的办法是，药要精选，但是收取较高的“诊费”。笔者曾带一个疑难病人去找他，经过耐心的诊断讲解，开出处方，药仅4味，剂量也很小，一付药仅1元多些。收取一月的“诊费”300余元。钱虽然交了，但病人感觉不能理解，买药花钱、化验花钱是天经地义，怎么看病、诊病、讲病也要花钱呢？挂号费里不就有了诊费吗？不到两个月，病治好了，连诊费带药费总共花费不到600元。大夫不仅给他治了病，还给他讲请了这个病的来龙去脉，告诉他如何预防复发，这时候他才感觉到钱不仅花得值，而且与动辄上千的输液比太便宜了。可是有多少中医敢收这么高的“诊费”呢？且不说病人不接受，连医院也会因师出无名而不支持。
　　还是《健康报》，在2011年2月2日刊登了《对中医科应适当倾斜》一文，客观地道出了基层中医目前的现状：一位西医医生月门诊处方1600人次，总收入14万元，药品占比为54%；而一位中医生月门诊处方同样也是1600人次，总收入才5万元，药占比为65%。但在寻找解决方案，提到“诊费”时却出现了偏差：“关于中医生的诊费问题。有人提出诊费提高至100元，不适合我国国情。这样更会使病人敬而远之，最后将会出现门可罗雀的尴尬局面。”
　　诊费提高就会减少病人吗？无论诊费、还是药费对于患者掏腰包来说是一样的，病人要的是花最少的钱换回最好的疗效，是否看中医最根本是要看疗效。至于是以什么名目花钱，并不是重点。即使少数患者还不习惯“诊费”，但是等他真正得到实惠的时候就会醒悟，就如同前面提到的那个患者一样。患者需要的是疗效，在不收诊费、开“大处方”、赚药品回扣，和收高些的诊费、开尽量小的处方、拒绝药物上的灰色收入，这两种诊治模式之间，哪个才是尽快让中医学疗效整体提高的法宝呢？应该是不言自明的。
　　学友高建忠曾说过一句话：中医的四诊相对于西医的检查。西医的检查可以名正言顺地收费，为什么中医的“检查”有“安、便、验”（孙树椿语）的好处，轮到谈价格时就要“廉”甚至“无价”呢？
　　北京中医药大学教授尉中民也在为中医太低的诊治费呼吁，他说，中医有丰富的特色疗法，但是在医疗实践中，其应用情况不容乐观。“每一次针灸和推拿治疗，都需要医生长期的学习训练和治疗经验，中医师付出了大量劳动，却没有得到相应的补偿，这种收费标准养不活医院、养不活医生，也不利于中医特色诊疗技术的传承。”“以前臂骨折为例，如果进行手术，又打钢钉又敷石膏，费用自然就高，如使用手法复位加上中医小夹板，病人痛苦少、见效快、花费低。”
　　好的项目如果得不到可以体现其价值的“阳光收入”的话，就得不到广泛应用，不用如何能在实践中显示出其优势、如何推动其发展呢？连生存都成了问题，好项目大家都不用了，又如何发挥中医优势、解决“看病贵”难题呢？
　　“诊费”属于医生的“阳光收入”，是对于医生脑力劳动价值的肯定，是对用最少的药物治愈疾病的学术创新的鼓励。提高诊费、拒绝药物和器械使用中的“暴利”，是解决“看病贵”难题的治本之法。一方面可以引导医生更有尊严地活着；另一方面也可以增加透明度，缓解医患矛盾；最重要的是倡导用最少的药物治愈疾病的医疗风气，不仅为患者省了钱、减少了痛苦，更为国家省了钱。何乐而不为呢？【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】

I 版权声明：本文摘自《银屑病经方治疗心法——我对“给邪出路”的临证探索1》，由作者授权中医书友会发表，刊出时有删减。 尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。本平台所发布内容的版权属于相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。 　　 I 投稿：tg@linglanshuyuan.com 　　 （欢迎广大书友进行原创投稿）

金回形针

我接受100元一次的诊费！不贵，问题中医很难学，现在我看合格中医不多，能完整的100%中医方法诊治感冒的我看20%不到，水平又不行，又要收很高的诊费我看真要门可罗省，举个例子，在N年前，本人得了鼻咽炎+支气管哮喘，在本地一所医院，里面什么名老中医青年中医全看了一遍，每个中医我三次机会，他们一般是7贴药一次（这个我看很有问题，真有效3贴就有效了吧），结果呢，是越看越重，后来在呼吸科那女的医生人不错，不太会用中医方法看病（但在要求下开药）他主要就是激素吸入，说要终生吸了。后来看了一年我看不行，我就自学了，最终我用灸的方法基本治愈至今已5-6年了（但我看还没有断根，因本人原因），所以光提高诊费不提高技术我看不行，