热入血室案

jielee2011

热入血室案
某女，31岁，已婚未育，体态丰满，患心动过速，每分钟心率90-110/m左右，经（十二通道）常规心电图检查，无早搏，24小时平均心率95/m，最高心率178/m，最低心率57/m，血液检查异常指标：甲状腺指标FT3：6.13（参考值1.8-4.1），TSH：0.033(参考值0.38-4.34）,FT4正常,同工酶：39.35（参考值0-24）,白细胞：10.28（参考值4-10）血沉：36（参考值0-20），血小板：442（参考值100-300）。双手伸出有抖颤。
西医未作出明确诊断结论，怀疑多为内分泌失调。建议:首先排除甲亢，其次排除心肌炎，第三排除风湿病，第四检查血液病。
2014.5.9.初诊：脉沉数，心率每分钟约100左右；不发热，体温36.5C左右，不恶寒，咽不红不痛，口渴欲饮；潮热，尤其每天平旦时分濈濈汗出（自汗），口苦咽干，口渴欲饮，胃纳基本正常；舌胖苔薄黄腻，大便不利，平时大便不定时，现已有四天未更衣，小便正常；以前月经一直正常，但最近一月经期恰遇外感，致月经延迤一周，且量少，色暗红。
初步断为阳明腑有热，肝经血虚血瘀，治宜通阳明腑热，清肝经瘀血，以一贯煎合小承气汤加桃仁红花：生地30，麦冬15，当归9，沙参15，赤白芍各15，桃仁15，红花6，生栀子9，茯苓15，川楝子7.5，天花粉15，枳实9，厚朴9，生大黄3（黄酒浸，后下）。
5.10.一剂后，大便解一次，且成形而不硬，心率稍缓，降至约75-100/m左右，但血压较低(97,62)。小承气汤既已经下，但不转矢气。仲景曰：“阳明病，潮热，大便微硬者，可舆大承气汤，不硬者，不可舆之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少舆小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，後必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则噦。其後发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。”
思忖女子以肝经为本，“不转矢气者，慎不可攻也”。是否“血弱气尽，腠理开，邪气因入”？故以四逆散加龙骨牡蛎合桃红四物汤以疏解肝胆之瘀热，因血压低，方中加入党参，玉竹。处方以柴胡9，黄芩9，党参9，龙骨15，牡蛎15，枳壳9，全瓜蒌30，香附9，郁金15，生地30，麦冬15，玉竹15，当归9，赤白芍各15，桃仁15，红花6，大枣2，生姜2片。一剂。（仍以和解之意，未敢续攻也）
5.11.上方服后，又未更衣，心率约85-100/m左右，唯口苦口干情况稍有改善，然平旦时分潮热汗出仍不减，尤其以手足为甚。上方去龙骨牡蛎，加生石膏15g.一剂。（阳明有热，当以清热疏解为上，龙骨牡蛎敛汗无益，但是方加生石膏15g，显系保守。）
5.12.上方服后，仍然没有更衣，其他症状无明显改善。有道是：瘀血不去，新血不生。遂处方大柴胡汤合桃核承气汤：柴胡15，黄芩9，枳壳9，赤芍15，桃仁9，半夏9，生栀子6，生石膏15，桂枝6，炙甘草3，大枣4枚，生大黄9（黄酒浸，后下）。芒硝9（去渣调入）.一剂。

5.13.上方一剂服后，一天下三次燥屎，脉缓至70-95/m左右。口苦口渴大为好转。但是早晨仍然汗出，且因为热而夜晚不盖被反致咳嗽咽痛。遂以白虎汤清阳明热：生石膏30，知母15，炙甘草6，粳米一把。一剂。（现在看来，此方不妥，按仲景思想，外有表证则不应先清里，太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(106)或本方宜加桂枝，杏仁，以解太阳之表）

5.14.心率已经基本正常，约70-80/m左右，胃纳正常，但脉仍然沉滑。（李濒湖说“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。上为吐逆下蓄血，女脉调时定有胎。”）舌苔薄黄，仔细辨认，舌上有小红点，显为血热血瘀未清；咽喉不适，咽痒咳嗽。学刘河间解表清里法：荆芥9，防风9，连翘9，牛蒡子9，薄荷3（后下），生栀子6，黄芩6，紫草12，玄参12，枳实9，赤芍12，丹皮9，地骨皮12，桃仁12，桂枝3，生大黄9（黄酒浸，后下）。芒硝9（去渣调入）.一剂。
此方服后，又下燥屎几次，且下褐色粪便，知为热入血室之瘀血已去，此后心率已经完全正常，约70-80/m左右，潮热汗出亦已痊。食欲，二便正常，月信如期而至，且完全正常，唯咳嗽未愈。后经调理一周而差。
过一个月，再次复查甲状腺血象指标，皆已经完全恢复正常矣。（笔者本来建议患者稍微晚一些时辰再作检查，因为血象指标一般有一个滞后的效应，但是没想到居然已经迅速恢复正常。）

此案开始受西医“甲亢”病的概念影响，以甲亢多为肝阴虚肝血虚，故第一第二诊以滋阴清热凉血补血为主，虽然方中合小承气汤，但大黄仅用3克，显然病（热）重药轻，药未中的。也由于临床经验不足，对于下之考虑，慎之又慎，尤其是下后血压稍低，担心犯虚虚之戒。但之后迅速调整思路：中医当以辩证施治，不应该从疾病概念出发，有是证，用是药。《伤寒论》有下之不尽可再下之理。仲景云：妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之(144)。此证当为少阳阳明合病，虽有少阳口苦咽干，潮热的症状，但阳明里热实证明确，故投以大柴胡汤合桃核承气汤加石膏，仅仅一剂药就起到意想不到的效果，也出乎患者和我的意料。此案的实践使我不禁想起胡希恕先生的教诲：方证是是辨证的尖端。虽然直到患者病愈还没有搞清楚此案究竟是属于西医的什么病，但仅仅6副中药一周时间（其中还包括2.3副不完全对证的处方），便使看似复杂的症状得以解除，血象指标也迅速恢复正常，这不得不使人赞叹我们祖先的智慧与伟大。而我们后来之辈，能够参透仲景的学术思想，学会方证的灵活运用，已属斐然。因此遥想仲景当年（1800年前），创立六经辩证的理论，是何等的伟大！