刘渡舟：对《伤寒论》一书几个问题的探讨

中医书友会

中医书友会第865期

每天一期，陪伴中医人成长

作者/刘渡舟

编辑/张亚娟⊙ 校对/阿珓

　　

　　I导读：师者，传道授业解惑也。何为六经？六经与脏腑什么关系？六气对辩证有什么意义？这些问题大家心里有答案么？如果没有，看看刘老是怎么说的~

　　对《伤寒论》一书几个问题的探讨
　　《伤寒论》是一部什么书
　　《伤寒论》为后汉人张仲景著。它是同疾病作斗争的产物，反映了我国医学在后汉时期的光辉成就。《伤寒论》原名叫《伤寒杂病论》，因当时被兵火破坏，已残缺不全。后经晋人王叔和整理，到宋朝“至平”中，校正医书时，先将《伤寒论》十卷颁行于世。从此一书分为二书，一名《伤寒论》，一名《金匮要略》。
　　《伤寒论》问世以来，深受广大医家推崇，为辨证论治的理论体系，提供了极其宝贵的经验。由于《伤寒论》在医学上的科学成就，被奉为中医学必读之书。但是，对此书还存在一些认识上的问题。如有人把《伤寒论》当做治外感的专书，还说：“外感学仲景，内伤法东垣”，我认为《伤寒论》不是专治外感，而是一部辨证论治的书。为了说明这个问题起见，从以下几点进行叙述。
　　张仲景在原序中，很自负地说：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”，从这两句话，可以体会张仲景著书目的在于广治诸病，并不只治一个外感病。方有执能体会书中的精神，他在《伤寒论条辨》写道“论也者，仲景自道也，盖谓愤伤寒之不明，戚宗族之非命，论病以辨明伤寒，非谓伤寒之一病也。”方氏把“论病”髙于伤寒之上，则与“原序”的精神互相契合，认识了《伤寒论》是辨证论治的书，不落于专治外感的偏见，无疑是正确的。
　　或有人问：如果伤寒同杂病未分前的《伤寒杂病论》，说是辨证论治的书，还可令人接受。如今两书已分，只剩下《伤寒论》了，还强调它有“杂病”的辨证论治内容，这样说是很难理解的。对这个问题，我想从以下几个方面来解答。首先从六经分证来说，《伤寒论》的六经分证是广义的，包括杂病在内。试看六经分证的提纲，只提“太阳之为病”……“厥阴之为病”，其中并不提“伤寒”二字，这就看出，六经分证是广义的，包括了杂病。举例来说：属于杂病范围的宿食和中寒的吐泻，在《伤寒论》的阳明、太阳两经中，无法可以分出它只是外感而不是杂病。所以，伤寒一过了太阳经，其中就包括了杂病的内容，这也是临证的事实。换言之，即使是外感，其中也难免有杂病。
　　为什么这样来说，如以正虚感寒为例，论中有“伤寒尺脉迟……”，“伤寒心动悸……”，或太阳病反见少阴沉脉等等。这时，外感之邪与正气之虚比较，而正虚是主要的矛盾方面，治疗的原则应先扶正固本为主，对外感来看则亦退居于第二位，非是当务之急。那么，扶正固本治正气之虚，其辨证已介于杂病之间，所以，只讲外感，不讲杂病是不现实的。何况，外感发病，多有夹杂，如夹饮、夹食、瘀血、寒热等问题，如论中的“伤寒表不解，心下有水气”的“寒饮”；“伤寒胸中有热，胃中有邪气”的“上热而中寒”；“大下后，六、七日不大便，烦不解，腹满痛”的“宿食”均可以反映出来，《金匮要略》虽然分出以后，杂病的内容，固未尝少。若是《伤寒论》没有杂病的内容，反是不符合发病的客观规律，而《伤寒论》也不成其为一部辨证论治的巨著。再从《医宗金鉴》提出的“气同病异”的理论分析，主要是在“内因”的根据上找原因。要看到男女不同性，老幼不同气，脏腑有厚薄之分，体质有强弱之别。既要做具体分析，那就不能只讲“伤寒”而不及于杂病。
　　很多的医家认为：凡《伤寒论》的条文，不冠伤咨之名，系指杂病而言。如论中的“病如桂枝证”，“病胁下素有痞”，“病常自汗出”……，本来皆与外感无关，以达成外感与杂病相提并论之美，所以书名叫《伤寒杂病论》。《金匮要略》另自成书以后，对伤寒中讲杂病并未失其原义。“坏证”在《伤寒论》中大约占了三分之一的篇幅。张仲景借“误治”的机转，在写《伤寒论》的同时又写杂病。借汗、吐、下的变化，过渡到杂病方面，而辨杂病，它是把外感与杂病交织在一起而融会贯通。试看，论中的六十三条至七十条的内容，显然是辨五脏杂病与治法的。
　　综上所述，可以看出《伤寒论》的内容，是通过外感与杂病的具体事实，来反映它的辫证论治的方法，这样，就不能认为伤寒论是治伤寒的专书，或者是治外感的专著，而应当是辨证论治的书。
　　六经的概念
　　《伤寒论》的辨证论治的物质基础是“六经”。六经，就是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。对六经同样也有认识方面的问题，如把六经当做六种证候的概括，不承认它是賍腑经络的体现。有一个日本人叫喜多村的，在所著的《伤寒疏义》的序文里说：“本经无六经字面，所谓三阴三阳，不过假以标表里寒热虚实之义，固非脏腑经络相配之谓也。”这种观点不但在日本，在我国持这种观点的也不乏其人。
　　我认为，如果“六经”不代表脏腑经络的生理病理，而只是毫不相关的名称，那就大有问题了。读《伤寒论》必先观其序，然后方知著者用意所在。原序明明白白指出：“经络府俞，阴阳会通”，这就看出六经不可能不与脏腑阴阳相关。如果它同脏龅经络丝毫无关，只是六经症候群，那么反映疾病所产生的病理变化究竟在什么地方？可以说，没有脏腑经络的病理变化，决不可能孤立地出现六类症候群。所以，六经概括了手足十二经，内属于脏腑，也是不容你疑的事实。
　　六经分证的方法，在当时是临床医学一个突破，它解决了临床方面带有关键性的几个问题：（1)解决了“病位”所在。如太阳经主表病，阳明经主里病，少阳经主半表半里病。三阳经反映六俯的病变，三阴经反映了五脏的病变。（2)解决了病的寒热属性。如三阳经病多见热证，三阴经病多见寒证。（3)解决了邪正的虚实关系。如三阳经病，邪虽盛而正气不虚，三阴经病，阴邪盛而阳气已衰。（4)解决了病性的阴阳。如三阳病，以发热为主，是病发于阳而为阳证：三阴经病，以恶寒为主(不发热），是病发于阴而为阴证。
　　以上，六经分证，解决了表里、寒热、虚实、阴阳八类证候纲领，起到“八纲”辨证的先驱，在临床上，确有纲举目张，执简驭繁的作用。
　　六经脏腑表里关系
　　六经分阴阳，阴阳有表里，以成阴阳会通，互相联系的作用。例如六经中的太阳与少阴为表里，而示肾与膀胱相联系。如太阳为病，表受邪，则太阳之气向外抵抗，由于太阳与少阴为表里，若少阴里阳已虚，则太阳之邪，飞渡少阴者，亦恒见之。论中的“病发热头痛，脉反沉，身疼痛”的少阴伤寒证；或者是正气恢复，拒邪外出，如论中的“少阴病，八、九曰，一身手足尽热者，（以热在膀胱必便血）”的热迫膀胱证，皆可反映脏腑表里出入的相互关系，这对疾病的预防和治疗都有指导意义。
　　附医案一：唐叟，年逾古稀，冬月患感，头痛发热，鼻流清涕。自服羚翘解毒丸，前后共服六丸，自觉精祌甚疲，而且手足发凉。其子恳余诊，切脉未久，进即侧头欲睡，提其手，果凉而不温，切其脉不浮而反沉，视其舌则淡嫩而白。余曰：此少阴伤寒，背阳已虚，如再进凉药，恐生叵测，法当急温，以回肾阳予四逆汤，服一剂而神转旺，再剂手足转温而愈。
　　六经的传变原则
　　六经为病，或由表传里，由阳入阴；或由里出表，由阴出阳，都可叫“传经”。六经的传变，从原则上讲，主要有三个方面：（1)有关正气的盛衰：正气充足，抗邪有力则不传，正气虚衰，抗邪无力则传经。若正气恢复，有拒邪外出之力，则可由阴转阳，或“战汗”作解。(2)有关邪气的强弱：感邪势盛，所向披靡而内传。若邪气不盛，或日久而衰则不传经；或已内传的，可转为外出之机。（3)有关治疗：治疗及时，护理得法，可杜绝内传之机；反之，邪气无制而得逞，正气抗邪而无助，势必导至向内传变。
　　以上这三个原则，其中以正气的盛、衰为决定传与不传的关键。由此可见，不能按六经的排列顺序，机械地计算某日传某经。论中有：“伤寒一日，太阳受之。脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”证明了辨证是否传经应以脉证为根据。
　　六气对辩证的意义
　　祖国医学不但认为自然界里有六气，而人体之中亦有六气。六气的存在是以六经为基础的。如太阳经的寒水之气，阳明经的燥金之气等等。六经若被邪伤时，则反映其所主之气而为病。以太阳经为例，在发病中出现的寒水之证较为突出，如真武汤证，苓桂术甘汤证，苓桂枣甘汤证。为什么太阳病而有寒水之证？这与太阳主寒水之气有关。因为太阳受邪之后，气不能化津，阳不能制水，水气便会猖獗，因而出现水证。其它五经，以其气而类推。
　　六经六气，反映病证，这一理论，对辨证论治是有意义的。因为它可以解释每经的发病特性，做到心中有数。另一方面，可以解释六经对六气的生理和病理的变化而辨证论治。
　　主、兼和变的临床意义
　　《伤寒论》的六经证候，有“主证”、“兼证”和“变证”之不同。如以桂枝汤证为例，其主证是头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓。兼证则有或喘，或项背强几几等。主证是辨病之常，兼证是辨病之变，对兼证的加减治法，颇耐人寻味，而开拓治疗思路。
　　至于“变证”就是误治后的“坏证”。前已说明，它包括相当一部分的“杂病”，其所涉及的范围较广，是《伤寒论》—个重要的组成部分。
　　以上所介绍的三类证候，它和孤立的症状有所不同，它有内在的联系，反映了客观规律，有其辨证的特征。所以，依据证候去辨证，则事半功倍。并且证候记的熟，则反映的快，治疗效率就要提髙。为了说明问题起见，附下列三个病例证实：
　　附医案二：明朝的李念莪，治一个六、七天不大便，而又头痛、身热的患者，切其脉则浮，问其小便色清而不黄。李辨为太阳表邪不解，治用桂枝汤发汗。一医不解问曰：为什么六、七天不大便，你还用桂枝汤发汗？李曰：“《伤寒论》说：‘伤寒不大便六、七曰，头痛有热，其小便清长，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。’今病虽不大便，而脉浮尿清，故病不在阳明仍在太阳也。用之果愈。”（《医宗必读》)
　　附医案三：陈慎吾老大夫，生前治一女孩，五、六日发热不退，服药无效。陈老诊脉时，患儿矢气甚臭，乃问其母，大便已数日未解。陈老曰：《伤寒论》云：“转失气者，此有燥屎也。”况脉滑，舌红皆应之，乃投承气汤，大便泻下而愈。
　　附医案四：李XX,女，38岁。长期呕吐，兼见低烧，服药已百余剂不效。舌苔白滑，时有进修医生陈君在侧，问曰：此何证也？余曰：“呕而发热者，小柴胡汤主之”，果服三剂而吐止烧退。
　　从以上三例体会，可见证候对辨证是很重要的，掌握了证候，继承古人的经验，临证时则少走弯路。
　　《伤寒论》治疗法则
　　《伤寒论》有治疗的方法和指导治疗的原则，这是《伤寒论》科学成就的一个重要方面。辨证的目的在于治疗，用什么方法去治疗，用什么观点去指导治疗，确是临床的一个重要课题。《伤寒论》在治则上确立两个前题，一个叫“阴阳自和”，一个叫“保胃气，存津液”。“阴阳自和”是说治病的最终目的，不是别的，而是促使其阴阳自和而愈。
　　因为，致病因素虽有千头万绪，总结起来，皆因阴阳不和而成，所以，古人有“治病必求于本，本于阴阳”之说，在治疗时，从阴阳的大前提入手，则不失其战略上的价值。可能有人问：《伤寒论》的阴阳自和，泛指误治以后的待期自愈机转，如今又说它是治疗的前提，恐非《伤寒论》的原意吧。我认为，自愈的“阴阳自和”与治疗达到的“阴阳自和”理本无二，都是为了阴阳自和而已。但是古人认为阴阳本身可以自和的，其实是阴阳在斗争中始能得和，“斗”是绝对的，“和”是相对的，没有“斗”的前提，就没有“和”的结果。从临床治疗，用手段或纠阴阳之偏，或促进自和条件，才能使消极变为积极，变被动为主动。论中的“急下存阴”、“急温存阳”等法，无非是补不足，损有余，达到阴阳自和的目的。
　　“保胃气，存津液”这句话，是清人陈修园从《伤寒论》中总结出来的。它的精神是：治病时要把人、病、治三方面的关系摆正，其中“人”是主要的。治疗服药，无非为的是“人”，因此，治病就不要伤人，提出“保胃气，存津液”的理论。因为正气不伤，则能抗邪御病，而立于不败之地。要没有这个原则，很可能先伤了正气，则抗邪之力下降，导致邪气的滋长，使治疗处于被动的地位，至于其它原则从略。
　　附医案五：张某，男，35岁。患温病经治疗2月，它证皆除，惟遗有“呃”发作不止，饮食俱废，诸医束手。不得已，经人介绍新民县某老医生，专程来治。诊视毕，语其家人曰：此病汗、下之法屡用，津伤而胃气耗，今稀粥尚不能进，况于药乎？嘱浓煎大米令饮其汤，少调洋参末，每日服三次。至第五日，呃止而思食。有魏医者问老医曰：公之方无非是轻描淡写，竟治愈大病，能为余辈言耶？老医叹曰：《伤寒论》不云乎“凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”此证胃阴虚而胃气耗，阴虚则津少而气逆，气耗则胃弱而不食。若用竹叶石膏汤虽亦对证，虑其胃虚已甚不能运药。改用大米煎汁所以养胃。五谷养胃胜似药物，以其性和而不偏，少加洋参以滋胃之气阴，量少则运，多则滞矣。治法不得不轻描淡写，君以为如何？
　　从《伤寒论》体会，它在治则上，具备了“保胃气，存津液”的宗旨。例如：它对大青龙汤发汗的要求：“温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉粉之。”对大承气汤的泻下要求：“得下，余无服。”可见它用汗下之法，格外谨慎，其中具备了“保胃存津”的精神。另外，《伤寒论》还有积极的治病法则，从而保存了气津，如大承气汤的急下存阴，四逆汤的急温存阳，把寒热之邪，消灭于阴阳未亡之前，亦起到保胃存津的作用。
　　至于治法，就是治病的具体方法。从《伤寒论》的治法上看，有麻桂的汗法，瓜蒂的吐法，硝黄的下法，姜附的|法，芩连的清法，参草的补法，蛰蛭的消法,柴芩的和法等等。“治疗八法”，从《伤寒论》而体现，被后世医家所重视，治病却邪，离不开“八法”的范围，它有战术上的意义。但必须在“治则”的指导下而进行。
　　《伤寒论》的方剂
　　中医最早的方剂记载，见于《内经》它仅载一十三方，不能满足临床的需要。到了西汉由于药物的发展，方剂这才随之增多。从出土的西汉木简来看，其中不少关于方剂的记载，反映西汉时期的方剂已具有相当水平了。由此推论，《伤寒论》所载的一百一十二方和九十一味药物，非尽出张仲景之手，但张仲景保存了西汉或更早的医药遗产，并与辨证论治的理论结合起来，形成了理、法、方、药的治疗体系，确是一个重大的贡献。
　　《伤寒论》的方剂成就有下述几点：（1)体现了治疗“八法”在临床的具体应用，如麻黄汤的汗法，瓜蒂散的吐法，大承气汤的下法，小柴胡汤的和法，四逆汤的温法，白虎汤的清法，炙甘草汤的补法，抵当丸的消法，它提供了方以法立，法以方传的科学成就；（2)组方精简，配伍严密，有简、便、廉的优点，很受农村的欢迎；（3)方与证结合的严密，疗效显著，科学性很强；（4)组方不拘一格，随证施处，不偏于一家之见，可为后世法。此外，学习《伤寒论》的方剂，还应注意以下几个问题：方的加减法，如小青龙汤证渴减半夏加瓜蒌根；方的煎煮法，如大承气汤先煎枳实、厚朴，后下大黄等的煎药法；服药法：如桂枝汤先服一升等的服药法；剂量：使用《伤寒论》的方剂，如不参考它的组方剂量，则必影响疗效。
　　由上述来看，使用“经方”的范围：要注意加减法，煎服法，剂量的轻重，服药后的要求,然后方能发挥治疗之作用。
　　结束语
　　《伤寒论》是一部把伤寒与杂病融会贯通的书，它既有理论又有实践，有机地把理、法、方、药一脉相联。并以六经分证的方法，客观的反映了脏腑经络发病的规律，构成了比较完整的辨证论治的思想体系。
　　六经分证方法，包括了脏腑和八纲的辨证内容，它总其大成有机地结合起来，因而为后世的辨证发展奠定了基础。《伤寒论》的辨证方法，往往从正反两方面加以分析，用以反映病位、病理、病性、正邪、治疗宜忌等一系列问题，它具有朴素的辩证法。所以，在六经的主证、兼证以外，又论述了各种“变证”。
　　《伤寒论》虽仅有一百一十二方，但其科学价值直至今天犹有现实意义。《伤寒论》由于其历史的局限，其中当然不可避免的存在这样和那样的问题，限于篇幅这里就不再叙述了。至于文中错误之处，希望得到指教。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】

I 版权声明：本文摘自《新医药学杂志》1978年01期。 尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。本平台所发布内容的版权属于相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。 　　 I 投稿：tg@linglanshuyuan.com 　　 （欢迎广大书友进行原创投稿）