中医学子们临床还查体吗？看哈荔田说女子腹诊

中医书友会

中医书友会第884期

每天一期，陪伴中医人成长

作者/哈孝廉、张吉金、哈虹

编辑/瓦力⊙校对/阿珓、霜石

　　I导读：望闻问切、四诊合参是中医临床的基本法则。但不少现代中医越来越依赖辅助检查看病，很多基本功都丢了。文中数千言所说的，只是妇科大家哈荔田老，单从腹诊中获得的信息。年轻中医是否该把自己的临床做得更扎实、更细致？
妇科诊法要注重腹诊
　　妇科名家哈荔田老，在临床中有很多独到的经验，他指出腹诊是切诊的组成部分，在妇科诊疗中当给予应有的重视。
　　腹诊在妇科临床意义特殊。因妇女在解剖上有胞宫，有经孕产乳等不同于男子的生理过程。胞宫位于小腹正中，为行经和孕育胎儿的器官，其与冲任督带，特别是冲任二脉关系极为密切。冲为血海，为全身气血要冲，其脉起于胞中，循会阴而上于气街，并少阴之经脉，夹脐上行至胸中而散，与任脉会于咽喉，而络于唇口。在生理上，当女子发育成熟后，脏腑气血俱盛，血海盈满，下行则为排经和养育胎儿的物质基础，上行则化为乳汁。在病理上则表现为胸膈滞塞，气逆不顺，腹部掣引挛急，以及月经不调、经闭、崩漏、乳少等病证。
　　

　　任主胞胎，为人体妊养之本，其脉亦起于胞中，出于会阴，经毛际，沿腹正中线上行，通过胸、颈，循面而入目。在生理上总司一身之阴经，任脉气通，可促成孕育。在病理上多表现为元气虚弱的病证，如疝气、带下、少腹肿块、月经不调、流产、不孕等。综上可见，腹诊在妇科临床对于查知冲任气血的盛衰，经、带、胎、产等方面的生理功能、病理变化，具有特殊意义。
　　胸胁部
　　胸胁部包括胸、膺胸、胁、季胁等部分。妇科则主要检查天突、乳、胁等部位。天突是任脉的腧穴，位于颈喉结下，胸骨上缘切迹之内方凹陷处。据民间经验，天突有动脉感的妇女多为妊娠的一种征象。此处动脉感，可为自觉现象，医者亦可用于指触摸到，脉动明显者肉眼可见。此法用于临床的确信而有征。
　　乳房属于胃经，乳头属肝经。在青春期以后，乳房发育不良，或萎瘪平塌者，多与先天不足，肾气虚弱，气血不充有关。乳房胀痛，按捏有抵触感，多为肝气郁结，其证属实，常见有月经不调、痛经或不孕症等。乳房柔软无胀痛感者，多属气血俱虚，常伴见月经过少、色淡等症。妇女停经，乳房膨胀，乳头色褐的，为怀孕征象。
　　一般说来胁部症状可有疼痛或胀满的表现，而胁痛的性质有胀痛、刺痛、隐痛、灼痛之别，病因有内伤、外感之分，发病有虚实寒热之异。胁肋胀痛多由气郁痰凝，脉络阻塞所致。肝气郁结者，医者以手指自肋弓下，沿前壁里侧，向胸腔按压，可觉有抵抗感，轻轻按抚则嗳气频作而自觉舒畅，并兼有胸闷，纳减，胀痛常随情志变化而增减，多见于月经不调、痛经、带下等病证。痰入肝经者，按之有膨满感，同时有压痛，常兼有头晕，肢麻等症，多见于月经量多、色淡，或带下黏浊等。亦有因肝经虚寒致胁肋胀满者，则内部按之空虚而无抵抗感，多兼见气急，视物模糊，脉象迟弱等症，可见于痛经、月经过少、不孕、带下等。
　　《济阴纲目》引《妇人大全良方》云：“产后两肋胀满气痛，由膀胱宿有停水，因产后恶露不尽，水与气相搏，积在膀胱，故令胁肋胀满，气与水相激，故令痛也。”说明产后膀胱停水也可令胁肋胀痛。胁肋刺痛多因血瘀停留所致，特点为疼痛如刺、按之痛剧，但轻加按摩则略感觉减轻，疼位固定，或胁下有癥积，常见于痛经或月经过少、闭经等病。《金匮要略》云：“胸胁满，如结胸状”，多是瘀热互结于肝经的指征。
　　胁肋灼痛，多为肝郁化火，或湿热郁滞肝经所致，按之痛不减，常兼有头晕，耳鸣，口苦等症，可见于月经先期、月经过多、崩漏、带下等。胁肋隐痛者，按之觉舒，按之柔软而无紧张感，多由肝肾阴亏，水不涵木所致，常兼有头晕目眩，口干烦热等症，多见于月经先期量少或崩漏等。
　　此外，肝血虚也可表现为胁肋支撑胀满的特征，如《素问·腹中论》说：“有病胸胁支满者，妨于食，病至则先闻腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清，目眩，时时前后血……病名曰血枯，此得之年少时，有所大脱血，若醉入房中，气竭肝伤，故月事衰少不来也。”说明血虚肝伤，肝血枯涸不荣，可见有胸胁支满。
　　腹部
　　腹部泛指胃脘以下，耻骨以上的部位。范围较广，包括内脏亦较多，一般可划分为上腹（属太阴）、脐腹（属少阴）、少腹（属厥阴）、小腹（脐下属冲任奇经）等不同部位。在妇科疾患中，较常涉及脐腹、小腹、少腹等部位。检查腹部多取仰卧位，令患者下肢伸直，轻轻振腹以测其感，然后屈膝，或侧卧，使腹部肌肉松弛缓和，以便系统地进行腹部望、闻、问、切、按等方面的检查。
　　首先是望腹，主要观察腹部形状的隆起或下陷，皮肤的滋润或枯萎等方面的情况。一般下陷者多虚，隆起者多实。如妊娠气血亏虚，不能养胎，可见腹部松弛下陷之象，多为胎萎不长，或胎死腹中。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也。”又如妊娠腹部隆起，腹大异常，多为胎水肿满，羊水过多之证。陈良甫说：“妇人胎孕至五六个月，腹大异常，胸腹胀满，手足面目浮肿，气逆不安，此由胞中蓄水，名曰胎水。”
　　《备急千金要方》记述通过望妊娠腹形以辨别男女胎，谓：“女腹如箕，男腹如釜”。此外，皮肤滋润者气血尚盛，枯燥者津血已伤，肌肤甲错者，多为瘀血内结，可见于闭经。望任脉之凹凸可辨气之盛衰等等，皆属于望腹的内容。
　　闻腹主要是用听觉来察知腹部的声响，如肠鸣、矢气、胎声等。如《妇人大全良方》曰：“妊娠四五月后，每常胸膈间满痛或肠鸣，以致呕逆减食。此由忿怒忧思过度，饮食失节所致。”《妇人大全良方》《经效产宝》尚有“妊娠腹中钟鸣、妊娠腹内儿哭”的记载。张山雷认为“妊娠腹中啼声，确是时或遇之”是胎动不安的表现。另如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所说：“胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也”，也属于闻腹的范畴。
　　问腹主要询问患者腹部是否有胀满、疼痛等方面的症状，其特点如何等。例如，腹痛有在气在血，属虚属实的区别，其疼痛的性质，特点各异，治法亦迥然有别。《金匮要略·妇人产后病脉证并治》有产后腹痛的记述，如“产后腹中痛，当归生姜羊肉汤主之”，“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”，“产后腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之”。以上均为产后腹痛，但以腹中绵绵而痛，且喜温按者，为血虚血寒，治用当归生姜羊肉汤，养血散寒、温中止痛。
　　腹痛烦满不得卧者，为气滞血瘀作痛，治用枳实芍药散，行气和血止痛；少腹坚痛，或按之有硬块者，为恶露之痛，下瘀血汤主之。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰：“妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红兰花酒主之”，是问腹痛性质，以区别证治。
　　同时尚应询问腹痛与经、带、胎、产的关系。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》有：“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》有：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”
　　《景岳全书·妇人规》有：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因热滞。虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减。虚痛者，痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。有滞无滞于此可查。但实中有虚，虚中亦有实，此当于形气禀质兼而辨之，当以察意，言不能悉也。”等记载，根据腹痛之在经前经后，喜按拒按，以及对冷敷热敷的喜恶等特点，以分辨其证候的虚实寒热等类型，在诊断上有一定指导意义。
　　他如妊娠小腹疼痛坠胀，腰酸不已者，需防堕胎；妊娠胸腹满闷，呼吸急促，是为胎气上逆；产后七八日，少腹坚痛，是为恶露不尽；带下清稀，小腹冷痛，多为下焦虚寒等，皆需通过问腹得之。
　　切腹是腹诊的主要内容，切腹即医者以手掌或手指密切接触腹壁，以检查腹部的坚软温凉，有无压痛或癥块等。有关切腹手法的运用，《内经》有鼓、按、推、循等多种手法，可单用，亦可合用。
　　切腹时，先对腹壁作一般观察，如腹壁的紧张度、弹力性，以及有无压痛、癥块等。一般说来，正常腹壁肌肉坚软适宜，皮肤滋润光滑，温度正常，小腹略隆于大腹，脐眼凹入，体肥者腹壁应丰满而柔软，体瘦者应较下陷而微硬。已婚经产妇女，应较未生育者松弛。之后应按脐部及两侧，以候冲任之气的盛衰。一般凡按脐中及其周围，觉有动气应手，与寸口脉相应者，为脏气健旺；动而微弱，一息一二至者为冲任气虚；动而沉迟，为命门火衰；数而有力，为冲任壮热。
　　切腹时，临床每需根据不同的目的，而有不同侧重的检查。如闭经或痛经，应按其小腹有块无块，如有块则可通过循抚接触，了解其大小、形状、硬度以及喜按拒按等，以辨识其性质。如按之坚硬，推之不移，按之痛甚为血瘀；按之有包块，推之可移为气滞。同时还应注意包块与妊娠的区别，如后藤艮山说：“妊娠与血块易混，然块者顽固沉着，无发扬之势。妊娠者，凝结温然，有润泽之气”。同时，“讯之妇人夜阴快寢后，小腹勃然突起者，娠也”。
　　

　　另以右手循鸠尾穴，轻按而下至脐，左手自耻骨微向上推，则脐下当子宫部位，有物起于指下，隐隐有力即为妊娠。若痛经或闭经，按腹无块，则应查其有无压痛，喜按拒按，以辨别病证的虚实情况。如张石顽所说：“凡痛，按之痛剧者，血实也；按之痛止者，气虚血燥也；按之痛减而中一点不快，虚中夹实也。内痛外快，为内实外虚；外痛内快，为外实内虚。”【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】

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