师前贤而不死于句下：王绵之剖析重症疫毒案

中医书友会

中医书友会第885期

每天一期，陪伴中医人成长

作者/王绵之

编辑/张亚娟⊙ 校对/霜石、战士徐

　　I摘要：王绵之老说他在本病例的治疗过程中，始终以中医理论为指导，虽用药受当地条件所限，不能尽如人意，但终于完全治愈，益信读中医书当兼收各家之长，并在实践中加深理解，使之融汇贯通，才能师法前贤而不死于句下。吾辈当思之。
思求经旨  演其所知

1、重症疫毒例案剖析
【病案】党某，女，27岁，已婚，农民。1974年6月28日初诊。患者初病发热下痢，3日后因休克即夜送至县医院抢救，翌日上午8时休克得到纠正。下午4时起，突又高热，神识昏迷，经省与地区传染病院多次会诊，采用多种西药治疗无效，已历21天，经病房患者推荐，始邀余诊治。当时病人仍高热烦躁，神昏目开不识人，呼之不应，不语亦不呻吟。视其胸部多白，色滞不鲜，但不干枯，下痢频频，日夜近30次，以血为主，夹有少量脓液，闻其气味热腐腥秽，触鼻欲呕，臀部褥疮如碗大。诊其寸口脉细数，趺阳脉细弱几不应指。望其舌色紫绛，苔少且干。据其家属云，前日起时时弄舌，入夜尤频。
综上脉证，乃暑湿郁蒸肠中，邪毒入于营血，真阴大伤，清窍闭塞，是疫毒痢之危候，故拟清营凉血、解毒开窍法以冀弋获。
处方：生地18g，赤白芍各9g，川黄连4.5g，金银花12g，净连翘9g，生地榆12g，生甘草9g，阿胶9g（烊化、分冲），大青叶15g，地丁草12g，当归炭12g。水煎取汁，另：局方至宝丹1粒分2次用药汁送服（注：该院中药房缺安宫牛黄丸、白头翁，故用至宝丹、地榆）。
7月1日复诊：据家属言，因至宝丹遍找不得，延至29日始服第1剂，服后弄舌即止，夜间亦较安静，遂又配服1剂。今诊脉仍细数，趺阳脉虽仍细弱，但已能应指，舌质紫绛，增见白腻苔，神识仍不清，白续有外透，下痢日夜仍20余次，血多脓少，仍腥秽难闻，是治虽合机而获小效，但邪热鸱张，阴血大伤，还当防变，续予凉血解毒，兼以化浊开窍为治。处方：白头翁12g，秦皮9g，川黄连4.5g，黄芩4.5g，金银花12g，炙甘草9g，阿胶9g（烊化、分冲），大青叶15g，炙远志6g，石菖蒲3g，3剂。
7月4日三诊：药后下痢减至日夜10次左右，且多黄稠粪便，间有血块，色紫，神识犹不清，间见抽搐，脉仍细数，舌绛苔薄腻欠津，尖边有咬破出血点。此久痢而阴血大伤，心肝热盛，内风萌动之象，于原方加养阴熄风之品为治。处方：上方去远志、菖蒲，加生地18g，赤白芍各12g，钩藤9g（后入），白菊花12g，木香3g，生龙牡各24g。水煎，3剂。另：安宫牛黄丸或局方至宝丹3粒，每剂药用1粒，分2次用药汁送下。
7月8日四诊：上方安宫、至宝丹仍缺，改用清热镇痉散3瓶，分6次同药服，服后抽搐减而头摇阵作，发则如摇拨浪鼓，口角扯动，牙关紧急，喉间有声。下痢同前，神犹不清，脉弦数，再以清热解毒，镇痉开窍为治。处方：珍珠母45g，生龙牡各24g，龟板30g（以上三味先煎），钩藤9g，地龙6g，生地24g，金银花12g，大青叶15g，赤芍12g，全蝎1.5g，郁金9g，川贝粉4.5g（分冲）。3剂，水煎取汁。另：清热镇痉散6瓶，日2次，每次1瓶，用药汁送服（注：方中龟板缺）。
7月11日五诊：头摇趋减，口角已不扯动，牙关紧略减。下痢同前，脓血较少，脉细数，颜面潮红，是风虽向平，阴伤未复，再以原法加减为治。处方：上方去龟板、郁金、川贝粉、金银花、赤芍，加白头翁15g，黄连4.5g，丹皮9g，炙甘草9g，阿胶9g（烊化、分冲），麦冬9g，3剂。
7月14日六诊：头摇大减，能自张口，且曾张目四顾，与之饮，能合作，是神识间有清时。两颧时有潮红，鼻干有黑气如煤垢，前板齿燥，舌淡苔薄白腻，脉细数。虽输液未停，但阴伤已极，邪热仍炽，所以苔虽白腻齿燥，鼻黑如煤垢。当育阴清热，庶免虚风复萌之虑。处方：珍珠母45g,生龙牡各30g,鳖甲18g（以上三味先煎），白芍12g，生地18g，川石斛18g，炙甘草9g，黄连3g，阿胶9g（烊化、分冲），钩藤9g，茯苓12g，全蝎1.5g，鸡子黄2枚（分冲），3剂。
7月18日七诊：证情稳定，两颧潮红已退，鼻黑齿燥已除，头摇亦止，喂饮食能自咀嚼吞咽，是神识渐复之征。再以上方去石斛、生地、茯苓，加知母9g，青蒿4.5g，3剂。
7月22日八诊：神识又较清醒，多次索饮，夜寐较安，间有轻微呻吟，下痢减至日12次，仍然赤多白少，舌淡苔白中黄，脉细数。再以原法加和胃之品为治。处方：生龙牡各30g，鳖甲30g（以上三味先煎），赤白芍各12g，生地12g，知母6g，青蒿4.5g，阿胶9g（烊化、分冲），全蝎1g，黄连4.5g，广木香4.5g，当归6g，陈皮9g，焦山楂12g，3剂。
7月25日九诊：前日见二子来，搂其痛哭，人叫则应，问之不言，但以手势作答，口能自开，知饥渴，痢已止，舌淡苔薄中黄不匀，脉细数。再以原法加益气助运之品。上方去全蝎、赤芍、知母、焦山楂，加党参12g，炒白术12g，焦神曲12g，鲜生姜3大片，3剂（注：病情已较平定，褥疮续有扩大加深，遂改用中药敷治）。
7月29日十诊：诸象平善，大便调，纳谷旺，神识清，但不能言语，形瘦色悴，头发稀疏，时自呻吟转侧，是久病之体，热靖神清而知所苦之故。舌转淡红而胖嫩，苔薄白而滑，脉数而较前有力，是病邪虽去，气阴犹虚之征。再以育阴益气，兼调脾胃为治。处方：生龙牡各24g（先煎），阿胶9g（烊化、分冲），炒白芍18g，当归9g，炙甘草9g，炒白术18g，党参18g，陈皮9g，广木香6g，砂仁6g（打、后入），炙内金9g（注：砂仁壳多仁少，故加量），3剂。
8月1日十一诊：证同前，脉数已不如前甚，但小便不多。故以上方去生龙牡，加茯苓18g，熟地12g，焦神曲12g，3剂。停输液。
十二诊、十三诊：病人精神渐复，皮肤渐润，食量日增，大便色正成形，褥疮已生新肉芽，唯仍不能语，小便尚不多，舌体犹胖，故再以原方去阿胶、广木香，加远志6g，酸枣仁12g，泽泻4.5g，每天1剂。
8月25日十四诊：日来精神趋振，形体渐充，眠食二便均好，褥疮新生颇快，已无脓，仅余杯大尚未平，且皮随肉生。唯贪凉饮冷，故见脘痛泛恶，时作噫气，脉平而苔白滑。治以归芍六君合旋复代赭石汤加减。处方：党参18g，炒白术18g，茯苓12g，陈皮9g，砂仁9g（打、后入），旋复花12g（包），代赭石12g（打，先煎），清半夏9g，炙鸡内金9g，丁香1.5g，当归9g，炒白芍18g，鲜生姜5大片，3剂。
8月28日十五诊：上方两服，脘痛泛恶遂止，噫气亦除，诸象正常，褥疮基本平复，仅余寸许大未生皮，唯仍不语，月信未至，小腹无苦。遂以归芍六君加黄芪、砂仁、广木香、炙远志等继续补气血，健脾胃以助恢复。
其后继续以人参养营汤加减为治。两周后褥疮完全平复，月经自至，调治至9月28日，行动如常人，但乏力不耐劳，仍不语，遂携药出院调养。又逾1月，家属来告，回家10余日后始能言，又经10余日而一切如常人。
2、按语
上述病案系1974年带领我院中医本科72届学员去河北省定县医院毕业实习期间治疗的危重病例之一，是根据我接手诊治以来的记录整理的。
痢疾为夏秋季常见的肠道传染病之一，古称“肠擗”，亦名“下利”“滞下”，多由湿热郁蒸，脾胃水谷不运，复又饮食不洁之物而成病。以其深入脏腑，气血败伤而为脓血，故王孟英有“痢关乎脏，误治必危”之诫。本病例之所以痢不止而神昏不语，未必非治疗不当之故。然而虽神昏而目开、疹出，热虽炽而下痢仍频，是病邪犹有外透之机，故急予清解开窍之剂。幸获热与痢均能稍减之攻，遂守法继进。10日后热盛液涸。风动致痉，易以清热养阴，熄风止痉为治。再18日而风熄痉止，神识亦清，但不能言语。余师愚《疫病论》有“瘥后有声不能言，此水亏不能上接于阳也，宜补水。”“瘥后声颤无力，语不接续，名曰郑声，乃气虚也，宜补中益气。”今病人呻吟而不能言，且有鼻干黑如煤垢，前板齿燥之见证，故治以养阴清热为主，兼以补气。但久病高热而致神昏，四旬方苏，阴亏已极，故非数剂所能填补者，所以守法不变，服药2个月后月经自至，说明八脉充盈，肝肾之亏已复，故又调治半月左右而能言语。
本病例自6月28日开始用中药治疗，除神昏影响进食期间仍用葡萄糖盐水加维生素C静脉滴注外，不再用其它西药。通过观察，输液虽可补充一部分营养和液体外，对高热伤阴严重者似乎意义不大。再如我于1966年春，带中医本科生在郊区县毕业实习时曾治一肠伤寒病人，阳明病腑实已成，用西药治疗无效。高热谵妄，舌苔焦黄燥裂，但因输液，舌上白滑水润，只是其下隐有焦黄腻苔，前板齿燥，遂以增液承气汤加味治之，得大便利而愈，亦可为输液与补阴滋液剂不同之又一例证。
我在接手治疗开始时便用自制中药散剂敷治褥疮，一位西医曾说过，“此疮面积太大，皮肤已破坏，即便肌肉长满，皮肤恐难再生。”当敷治至一周时，皮随肉生，并无他异，但至肌肉完全平复，皮肤还缺如银圆大一块时，果然迟迟不长。经加用生黄芪后，方渐渐长满，但远不如开始时生长迅速。黄芪补三焦，实卫气，主治“痈疽久败疮”（《神农本草经》）之功，信然不诬。
读前贤医案，如此危重之痢疾殊少记载，即论痢疾之专篇，对如此病证亦欠完整而明确之论述。然而古医籍中，自《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》以降，尤其温病学专著中，关于此类病证之理论分析、治疗方药皆细致周详。我对本病例在治疗过程中，始终以中医理论为指导，虽用药受当地条件所限，不能尽如人意，但终于完全治愈，益信读中医书当兼收各家之长，并在实践中加深理解，使之融汇贯通，才能师法前贤而不死于句下。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】

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