《问诊单样本》

徐长卿

患者须知：
1、请问病者认真填写问诊单，以病名或症状做帖子的标题，标题字数尽量不要太多，最好在10－15字之内。
2、服方后，请患者及时反馈状况，以便随时调整。
3、若无特殊情况，请在药全部服完后再作反馈。
4、诊室以与患者结缘，义务解除患者疾苦为目的，原则上不收取任何费用，尤其是经济有困难的患者。
5、诊室开方仅为治疗提供参考，权利与责任属患者本人，诊室无权干涉。
重要说明：
1、服药期间忌食生冷油腻食品，禁止房事、手淫等损伤元气行为（开方时不再重复，如有毁犯，自己负责）。
2、服药如出现排病反应不要惊慌，请参阅论坛内的相关文章处理。
3、如换方三次仍无明显效果，请到其他诊室询问，不要耽误病情。
4、开方计量单位为克，生姜切片，大枣掰开。
特别提示
1，打开连接后先将此页复制到写字板上，再填写。
2，填写后请将无异常的项目删去。
3，填写完毕后，以新主题的形式发到各诊室来即可 。

请将以下内容复制后，贴到新话题的内容中进行修改。
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标题: （请用病名或症状做标题）
1、请详细填写下列条目
性别： 男   女
生辰（生日，必填） ：
籍贯（或居住地）：
婚否： 未婚   已婚
职业：
身高：
体重：
腰围：
肤色（请描述皮肤是什么颜色） ：
主要症状（请详细描述，以便先生诊断）：

发病经过（请详细描述）：

西医病名：
是否长期用过激素：
是否大量用过消炎药：
是否做过内脏手术：

2、请仔细选择下列部位身体状态（可自己补充）
脉（左）：快   慢   有力   无力   粗   细   浮   沉   松   紧   停顿   时快时慢   
脉（右）：快   慢   有力   无力   粗   细   浮   沉   松   紧   停顿   时快时慢   
面： 红   黄   白   黑   青
眼： 瞳仁色灰   白睛色青   色黄   有血丝   有瘀斑   有隆起   有黑点   眼下色青   眼皮肿     
舌： 肥大   瘦   尖红   滑湿   有齿痕   干   苔腻   黄苔   白苔   中有裂纹   舌下筋脉曲张     
齿： 整齐   龃龉   有缝   颜色   大   长   齿痛   活动   有斑   无力     
耳： 鸣   聋   痒   痛   流水   左   右     
目： 干涩   昏花   眩晕   流泪   痛   痒   左   右     
口： 苦   干   酸   无味   溃疡   流涎
鼻： 不通   流涕   凉   热   左孔   右孔     
咽： 干   痛   痒   吞咽困难
胸： 满   闷   胀   痛   骨痛   热   凉
乳： 胀   痛   增生   肿块   左   右
胁： 胀   痛   热   凉   左   右
腹： 胀   满   痛   肿   硬
外阴： 肿   胀   痛   热   凉   如烧   坠胀   挛缩
心和心跳次数： 烦   悸   慌   紧   痛   凉   热   跳快
心下： 满   闷   堵   胀   烧
胃： 胀   痛   满   酸   凉   热
头： 痛   晕   麻   木   昏   沉重
项： 僵   痛   酸重   不能转动
肩： 痛   凝   沉重   萎缩   凉   热   左   右
臂： 痛   麻   木   胀   酸   颤   凉   热 左   右     
手： 凉   热   干   出汗   麻   颤   指痛   甲痛 萎缩   左   右     
背： 痛   酸   重   胀   凉   热   左   右
腰： 酸   重   痛   胀   凉   热   左   右 中间     
腿： 痛   酸   重   麻   木   肿   胀   僵 软   凉   热   左   右   内侧   外侧     
膝： 痛   肿   凉   热   软   骨痛   无力 左   右     
足： 痛   胀   麻   木   软   凉   热 左   右     
足跟： 痛   凉   热   麻   胀   左   右
足趾： 麻   痛   胀   凉   热   左   右   （请注明部位）

3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选，请详细选择）
饮： 多   少   喜凉   喜热   喜温   喜酸   喜辣   喜苦   喜咸   喜甜     
食： 多   少   喜米   喜面   喜粥   喜油腻   厌油腻
睡眠： 多   少   失眠   多睡   多梦   易醒
大便： 干   湿   粘   便秘   失禁   色黑   色黄   色白 溏泻   一日一次   一日数次   数日一次     
小便： 多   少   不畅   不禁   色黄   色白   次数多   次数少     
房事： 有   无   多   少   阳亢   阳痿   早泄   手淫   曾堕胎     
月经（女性患者） ： 有   无   先期   后期   多   少   暗   红   淡   浓稠   清稀   有血块   痛经   漏泻     
白带（女性患者） ： 有   无   多   少   白   黄   腥   臭
  
4、请回答身体经常有如下哪些症状
发热   出汗   怕冷   怕风   怕热   哮   喘   咳   气短   有痰   打嗝   呕逆   恶心   腹泻   便血   尿血   吐血   鼻血   牙龈出血   烦躁   肢体震颤   肢体僵硬   乏力倦怠   头重脚轻   少气懒言   嗜卧   厌卧   半身不遂   时冷时热   长期低烧   淋巴节肿大   胸骨刺痛   站立觉累   静脉曲张   骨发空   骨发热   梦遗   早泄   阳痿   不孕   

5、七情何者为重
喜悦   愤怒   忧郁   思虑   悲伤   恐惧   惊悸