李玲：中国医疗卫生改革要有新视野、大战略

梁知行

3月26日晚，一场关于中国医疗体制改革趋势的讨论会在北大经济研究中心的万众楼举行，中心的李玲教授发表了主要演讲，陈平和杨壮教授作了点评。
      
      李玲教授指出，医疗卫生行业越来越受到政府的重视，改革力度也在日益加大。“医疗服务、农村医疗卫生建设在“十一五”时都被提到了前所未有的高度。政府开始加大投入力度，着力解决群众看病贵、看病难的问题。”
      
      李玲引用卫生部部长高强在“两会”时对记者的回答，说看病贵、看病难已经是世界性的问题，不能指望中国的医改能在短时间内毕其功于一役。
      
      “医改要有新的思维新的模式，要放在中国的特有国情之下。”李玲教授指出，西方的医疗以“治病”为目标，针对各种疾病不断地研发新的药品，但在十多年的药品保护期过后，利润空间极大地缩水，不得不通过研发新药来追逐利润，而美国平均每种新药的研制成本高达8－10亿美元。
      
      由此，李玲教授倡导中国的医改应转变旧有的思维模式，回归到中医“以健康为目标”的理念。倡导健康的生活方式，创造健康的环境，以健康为目标进行医疗服务和生产。
      
      李玲教授指出，由于医疗行业存在的不确定行、外部性、垄断性和信息高度不对称性等特性，以利润为导向的市场化必然导致医疗行业的价格一路飙升，难以控制，美国就是典型例子。英联邦、西欧、加拿大等政府主导的医疗市场情况都要比美国以市场为主导的市场好得多。
      
      李玲教授总结道，将健康作为强国战略，以科学的发展观将医疗器械、医药、医疗服务、生命科学作为中国经济的新的增长点和切入点，发展政府主导型的医疗体制，应成为两会后中国医疗体制改革的趋势。（北大新闻网记者：宣杨燕）
      
      以下是报告全文：
      
      医疗卫生成为两会的热门话题，群众关注的焦点。因为医疗卫生维系着人民的健康，而健康是生产力，健康是无价的财富，社会发展需要健康的人力资本，而社会发展的最终目的是为了人民的健康和幸福。我们面临的问题是“生命是无价的，但资源是有限的”，即我们如何来配置有限资源，如何使资源的使用更有效。首先要讨论的是医疗资源配置是由政府主导好，还是由市场主导好。大家公认中国经济近20年的奇迹是市场力量的结果，市场极大地释放了我们中国人的能量，市场经济在中国经济的快速增长中发挥了巨大的作用。但是，医疗服务市场的资源配置能不能由市场来解决问题？市场能配置资源是因为它有完全竞争的机制，以利润为导向、以消费者满足度为追求、供需双方在市场中博弈，最后达到均衡而有效地配置资源。但医疗市场结构不符合“完全竞争市场”的基本假设，由于公共品、外部性、不确定性、信息不对称、诱导需求、垄断等引起的市场失灵，医疗卫生市场不能有效地配置医疗卫生资源。中国近10年来医疗卫生发展确实非常快，但发展趋势是所有的资源投在了大城市、大医院和高精尖技术上，这就是市场的导向，以利润为导向的市场机制就一定引导医疗卫生资源走向收益高的高精尖治疗技术上。预防医学对医院来说收益不大，所以市场不会引导医疗资源走向预防和健康教育，而预防和健康教育却恰恰是社会效益最高的。我们可以看看国际的经验:为什么大部分资本主义国家都采用了政府在医疗卫生领域或者是主导或者是干预越来越多的方式？这就说明了市场是失灵的。我在美国读书的时候，读了白求恩的传记，白求恩在中国是家喻户晓，我很小的时候就读《纪念白求恩》，但是没有理会其意义。读了白求恩的传记以后非常有感触，白求恩出生于一个很好的家庭，受了很好的教育，他是30年代全球少有的能做开胸手术的医生，是一位名医，当时他行医的地方是美国底特律，是工业重镇，当时美国也是处于一个快速发展的过程，城市里有很多的贫民。他在行医的过程中就发现穷人看不起病，贫病交加,十分悲惨。所以他就给穷人提供免费的服务，但他一个人解决不了问题，他又发动医生行会，靠他的影响力给穷人提供免费服务，但是他发现他们的努力杯水车薪,如果没有政府的干预，穷人医疗这个问题仅靠他们的能力根本解决不了，当时他就给美国、加拿大国会写了无数的议案，要求政府干预，给穷人提供医疗保险，或者提供基本医疗服务，但他所有的信都是石沉大海，没有谁理他。他在30年代有个机会去苏联开会，发现他那么多年想要解决的问题在社会主义国家苏联已经解决了，因为苏联是全民医疗，于是他就加入了共产党，所以他才会被加拿大和美国共产党派遣到中国来，为中国人民做出了那么大的贡献。他牺牲后26，他的祖国加拿大在1965年实现了全民健保，而美国也是在1965年为穷人和老年人提供医疗保险。这些都可以看出资本主义国家曾经走过的路。我们国家过去政府主导医疗卫生的经验以及其他国家的经验也证明，由政府主导的医疗卫生体制在公平和效率的平衡上要比由市场主导的体制好。所以我们医疗卫生部的发展政府要起主导作用，因为它是一个很特殊的领域，它有很大的公益性，而且它是一种投资，而不仅仅是一种消费。
      
      如果我们投资健康，对健康最重要的决定因素是什么？从理论到实践上，国际上公认的在健康的生产中，医疗保健、生活方式、环境、遗传因素这四个为主要的决定因素，但是其中生活方式占60%，环境占15%，遗传因素占15%，医疗服务只占10%，所以我们常常把医疗卫生的重任都压到了医院、压到了卫生部门，似乎是对他们的要求过高了一点，因为健康不是医院能够解决的，医院只是最后一道门槛，是人病了以后才会需要医院。“上医治未病之病，中医治将病之病，下医治已病之病”。 我们最好的是让人不得病，要大力进行健康教育，使老百姓有健康的生活方式。要改善我们的生活环境。近年来我们的环境受到污染，我们现在得癌症的概率很大，连农村人的癌症发病率都很高。癌症等病的治疗费用不是我们目前经济发展水平能承受的。因此，我们要从良好的生活方式和生活环境的源头上投资健康，改善健康。
      
      中国的医疗卫生改革不能再停留在卫生系统，头疼治头，脚疼治脚,仅仅是只改革医疗机构，医药分家、招标采购这些都只能治标不能治本，而且常常对一种扭曲的纠正会导致另一种扭曲。我们要有大视野、大格局和大手笔。只有把医疗卫生的改革和发展纳入到整个社会经济改革和发展的大框架内，才能保证医疗卫生改革的真正落实。我们现在真正面临的问题是我们医疗卫生发展的方向，我们到底要走向何处，我们的目标是什么，到底需要设定什么样的战略来实现我们的目标。其实我们不怕发展得慢，就怕总在原地打转，将很多的资源都浪费掉。
      
      首先，我们应该有明确的目标。改革发展的最终目的是为了提高人们生活水平，让人们活的更健康、更长久、更幸福。医疗卫生指标应该是评价社会发展进步的综合指标中最重要的指标。虽然改革时我们的初衷是全面发展，但最近20年来的发展还是浓缩到了经济的发展，而经济的发展又归结为GDP的增长，这使得政府在公共卫生的投入下降、片面追求经济增长、考核各级官员的指标都是GDP的增长量，导致地方官员不惜代价地追求GDP的增长。单纯追求GDP的发展模式，使得我们空气质量、水质量、教育、环境质量下降，使我们付出了巨大的健康和社会成本。实际上我们的发展进入了一个恶性循环。靠我们健康的、廉价的、高质量的劳动力带动了整个制造业的发展，在这个过程中，污染了我们的环境，破坏了我们的生态，损害了我们的健康，我们赚了很少的一点辛苦钱和血汗钱，最后使很多的矛盾压到了医院。医院现在面临的问题是我们改革开放20多年社会矛盾集中在医院的表现。我国现在的疾病谱是发达国家的疾病谱，以目前的人均收入水平是没有办法解决的。现在中国人死亡率最高的是癌症，但是全球都没有治疗癌症的办法。我们要解决的最根本问题，是要改变我们的增长方式。所以，健康能促进经济的发展，但经济发展不一定带来健康的改善。我们必须要有明确的目标和配套的措施，才能保证经济发展给人民带来幸福和健康。
      
      第二，医疗卫生、健康与经济发展息息相关。健康是最重要的生产力。丰富的人力资本是我们经济发展的优势。我们要想方设法保持和发展此优势。医疗卫生不仅是一种消费，而且医疗卫生是最大的投资。人力资本投资不仅仅是教育，健康也是很重要的一方面。每个人对自己健康的关注其实是对自己人力资本的投资。政府和社会对医疗卫生的投资，不仅是为人民群众提供服务，也是对国家健康财富的投资，是对提高生产力投资，是使我们的经济和社会可持续发展的根本保障。没有健康，就没有一切。我们的经济发展和医疗卫生体系应该进入良性循环：良好的医疗卫生体制能有效地提高人民健康水平，健康的劳动力能促进经济发展，经济发展又能进一步改善医疗卫生和人民健康。
      
      第三，医疗服务，医药、医疗器材及相关行业应该成为我国新的经济增长点。药品和医疗器械在全球是利润最高的行业，而在我国，恰恰这两个好的行业主要是靠进口，我们自主研发的，或者国产的比较好的很少。关于看病贵的问题，我们的医疗服务其实是非常便宜的，贵就贵在药和器材上。为什么会贵呢？一个重要的原因是很多药和器材靠进口,而且我们的价格又是美国的2-3倍，病人的负担当然会很重。现在国际贸易的现实是：我们生产什么，什么就不值钱，我们不生产什么，什么就值钱。我们为什么把这些高利润的产业都拱手相让，而仅仅发展那些附加值低、破坏环境、耗费大量能源和廉价劳动力的产业呢？我们不能仅仅满足于做一个世界加工厂，生产廉价的产品，赚一点辛苦的血汗钱，我们的社会成本太高了，那些工人在非常恶劣的环境下工作，健康被严重损害，将来谁给他们支付医疗费用，谁来买单？中国经济发展也应迎头赶上世界发展潮流。政府应该掌握未来经济和健康发展的制高点,医药、医疗器械及相关行业产品全面国产化不仅能有效控制医疗成本、解决看病贵的问题，而且能改变我们经济增长模式，促进自主创新和产业升级，进而改善环境和生活质量，提高健康水平。
      
      关于医疗服务,如何在我们现有的基础上因势利导，创造出我们中国自己特色的医疗服务体系。医疗服务和别的消费如吃饭、住宾馆等的不同在于消费者有趋高的心态和信息不对称。国外有很多的研究证明了，医疗卫生是不完全竞争的市场，在患者自由选择医院和医生的竞争环境下，由于医患之间存在严重的信息不对称，患者缺乏搜寻最低价格的意愿与能力，患者通常选择品牌医院、选择名医和高新设备，导致医院之间竞争方式常以非价格的方式为主：医武竞争（medical arms race）。医院为了吸引医生和病人的就倾向于多提供可以提高医院品牌的各项设备, 形成设备的闲置与浪费，诱导病人过度检查，造成医疗资源配置的无效率，也使医疗成本不断上升。而医院多提供设备所增加的成本则转嫁给保险者或病人负担。我国近年来医院的行为与此十分相象，现在北京、上海、广州这些城市的人均高科技设备超过任何一个发达国家，目前医院所选择的药品、器材设备超过社会的最适值是“看病贵”的原因之一。美国的经验和中国近10年来的事实也证实了：在患者主导的医疗市场，竞争不仅不能降低医疗费用，反而刺激医疗价格快速上升。
      
      由于患者就医趋高心态与名医、名院稀缺导致的看病难问题。既然老百姓看病都想看好医生、看好医院，都有这种趋高心态，那么我觉得国际连锁经营企业给了我们很好的启示。比如麦当劳如果只有王府井一家，肯定要排队，但现在麦当劳遍地都是。我们为什么不也在这个领域做这个工作呢？同仁、协和谁都想去看病，那么我们可以因势利导把它做大做强，将它做成所谓的医疗服务集群。
      
      医疗服务集群能成为中国医疗服务发展模式的另一个优势，就是我们是一个人口大国。大国有大国的难处，但是大国也有大国的优势，我们拥有巨大的市场，我们的医务人员有丰富的实践经验。我们医院的门诊量非常大，很多医院五六千的门诊量是正常的，甚至上万。国外的医院不可能实现这么大的门诊量。经济规模使得医院的平均成本下降，套用商业上常说的一句话，叫做“薄利多销”。利用这个特点，同时做好医院内部的管理，成本上是很好控制的，其实这是我们的优势。我们应该利用我们人口众多的优势和医疗服务的特点，进行一些医疗资源的整合，形成医疗服务集群，组建超大型的医疗集团。从三级医院一直到社区医疗服务组成了一个网络，形成集群。国外医院的发展基本上都是朝超市性一站式的服务方向。
      
      医疗服务集群能真正推动社区医疗服务发展。如果仅仅推广社区医疗服务，老百姓可能对社区的信任度不够，认为社区医疗服务质量差、服务不行。如果形成医疗集团或者是集群，由三级品牌医院推动整个社区服务网络的发展，会解决社区医疗资源匮乏和提高老百姓的信任。同时，由三级医院到社区医疗服务形成集群能有效地配置资源，大医院不再与社区抢病人，真正实现小病在社区，大病去医院。
      
      过去如果形成超大型医疗集团，管理上可能有很大的问题。但是现在是信息化的时代，条件非常好，只要把目标确定以后，通过信息化的管理就可以达到资源共享、品牌共享、文化共享、控制成本，创造出具有中国特色的医疗服务体系。
      
      如果能够充分利用我们的优势，中国将来可以成为世界医疗服务中心。中国人力资本便宜，我们每年有那么多的病人，中国医生做那么多的手术，中国医生的服务质量一点都不差，水平是很高的。德国现在已经开始吸引中东采油国的有钱人到德国去看病，对德国经济起到了很大的促进作用。特别是这些产油国的皇亲贵族一个人看病，一个团队都去了，买名牌、消费，所以面对滚滚财源，德国整个社会都是欢欣鼓舞的，要把自己建成医疗服务中心。印度也在做同样的事，使劲发展其服务产业包括医疗。我觉得我们中国有很大的优势，我们还有中医中药和中西结合的优势，我们应该开辟国际市场。可以让我们好的医院拉开服务的层次，他们完全可以用高端服务挣的利润来弥补低端的基本医疗服务。即我们的公立医院目标应该很明确，他们主要的目标就是应该给老百姓提供基本的医疗服务，在这个的基础上允许他们拉开服务的层次，以医养医，我们的医院是有自我生存和发展的能力。
      
      总而言之，我国应该实施健康强国的战略。健康是社会发展的目的和手段。我们要把医疗卫生的改革和发展纳入到整个社会经济改革和发展的大框架内。要利用大国优势，将医疗卫生以及与其相关联的生命科学、医药、医疗器材领域成为未来经济发展的增长点，我们不仅要成为世界的制造中心，也要成为世界的医疗服务中心、医药中心、医疗器材中心和生命科学中心。使经济增长和健康水平提高进入一个良性循环，即良好的经济发展模式和医疗卫生体制能有效地提高人民健康水平，健康的劳动力能促进经济发展，经济发展又能进一步改善医疗卫生和人民健康。
      
      （注：本文经编辑删节后发表于《中国青年报》http://www.ccer.edu.cn）

梁知行

中国经济研究中心副主任 李玲

　　中国的医疗卫生改革不能再停留在卫生系统，头疼治头，脚疼治脚，仅仅是只改革医疗机构，医药分家、招标采购，这些都只能是治标不能治本，而且常常对一种扭曲的纠正会导致另一种扭曲。只有把医疗卫生的改革和发展纳入到整个社会经济改革和发展的大框架内，才能保证医改的真正落实。我们不怕发展慢，就怕总在原地打转，将很多的资源都浪费掉


   



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　　那么，在服务方面，如何在现有的基础上因势利导，创造出中国特色的医疗服务体系？医疗服务和其它消费的不同点，在于消费者有趋高的心态和信息不对称。国外有很多的研究证明，医疗卫生是不完全竞争的市场，在患者自由选择医院和医生的竞争环境下，由于医患之间存在严重的信息不对称，患者缺乏搜寻最低价格的意愿与能力，患者通常选择品牌医院、选择名医和高新设备，导致医院之间竞争方式常以非价格的方式为主：医武竞争(medical arms race)。医院为了吸引医生和病人就医倾向于多提供可以提高医院品牌的各项设备，形成设备的闲置与浪费，诱导病人过度检查，造成医疗资源配置的无效率，也使医疗成本不断上升。而医院多提供设备所增加的成本则转嫁给保险者或病人负担。现在北京、上海、广州这些城市的人均高科技设备超过任何一个发达国家，目前医院所选择的药品、器材设备超过社会的最适值是“看病贵”的原因之一。美国的经验和中国近10年来的事实也证实了：在患者主导的医疗市场，竞争不仅不能降低医疗费用，反而刺激医疗价格快速上升。

　　由于患者就医趋高心态与名医、名院稀缺导致了看病难问题。既然老百姓看病都想看好医生、看好医院，都有这种趋高心态，那么国际连锁经营企业就给了我们很好的启示。比如麦当劳如果只有王府井一家，肯定要排队，但现在麦当劳遍地都是。我们为什么不也在医疗领域做这个工作呢？谁都想去同仁、协和看病，可以因势利导把它们做大做强，将它做成所谓的医疗服务集群。

　　医疗服务集群能成为中国医疗服务发展模式的另一个优势，就是我们是一个人口大国。我们拥有巨大的市场，医务人员有丰富的实践经验。医院的门诊量非常大，很多医院五六千的门诊量是正常的，甚至上万，国外的医院不可能实现。经济规模使得医院的平均成本下降，利用这个特点，同时做好医院内部的管理，成本上是很好控制的，这是我们的优势。我们应该利用人口众多的优势和医疗服务的特点，进行一些医疗资源的整合，形成医疗服务集群，组建超大型的医疗集团。从三级医院一直到社区医疗服务组成了一个网络，形成集群。国外医院的发展基本上都是朝超市性一站式的服务方向。

　　医疗服务集群能真正推动社区医疗服务发展。如果仅仅推广社区医疗服务，老百姓可能对社区的信任度不够。如果形成医疗集团或者是集群，由三级品牌医院推动整个社区服务网络的发展，会解决社区医疗资源匮乏和提高老百姓的信任。同时，由三级医院到社区医疗服务形成集群能有效地配置资源，大医院不再与社区抢病人，真正实现小病在社区，大病去医院。

　　如果能够充分利用优势，中国将来可以成为世界医疗服务中心。中国人力资本便宜，我们每年有那么多的病人，中国医生做那么多的手术，中国医生的服务质量一点都不差。德国现在已经开始吸引中东采油国的有钱人到德国去看病，对德国经济起到了很大的促进作用，印度也在做同样的事。中国也有很大的优势，我们还有中医中药和中西医结合的优势，应该开辟国际市场。