张锡纯治疗时病发热经验

梁知行

近代名医张锡纯对时病发热的治疗有丰富的经验，在他所著的《医学衷中参西录》中，对伤寒、温病的论治，辨析井然，遣药精细，用之临床多获良效。今采摭其要，供同道参考。
　　变通经方治伤寒
　　张氏对感寒而发的伤寒，擅用经方治之，如用麻桂、大青龙诸方时，常加入知母，这是辛温解表法佐以寒凉清热法的变通之法。又如用小青龙汤与小柴胡汤，常于方中加入石膏，以防麻桂之烈性和增强清降作用。运用麻杏石甘汤治疗热喘证，每以薄荷加倍替麻黄。对白虎汤的应用更是别出心裁，他称凡病邪入里，呈阳明热实，“无论伤寒、风湿，皆宜治以白虎汤。”如他制定的仙露汤（生石膏、玄参、连翘、粳米）治疗寒温阳明证，症见表里壮热，嗜凉水但不甚燥渴，脉洪滑等。又如镇逆白虎汤（生石膏、知母、清半夏、竹茹粉），用治外感热炽，胃津枯涸，气逆上冲的病证。再如石膏粳米汤，仅取石膏、粳米两味，用治寒温病初起，身不寒而恶热者。它如白虎汤加茵陈、连翘治流脑；白虎汤加蜈蚣治小儿高热惊厥等，都是张氏对白虎汤的发挥。他在运用白虎加人参汤时，常更换药味，或以玄参代知母治疗产后温病，或以芍药代知母治疗热病下痢，或以生山药代粳米治疗热病下焦气化不固证。如治一媼，年六旬，于夏季患白痢，身热，不省人事，脉洪无力。张氏诊为气分热痢兼受暑邪，急用生石膏三两，野台参四钱，煎服一大碗，徐徐温饮，至夜半尽剂而愈。
　　清凉寒解疗温病
　　张氏将温病分为春温、风温与湿温等，治疗以清解、凉解、寒解和宣解为主。所用方剂共5首，其中用蝉蜕者5首，生石膏者4首，连翘者3首，薄荷者2首。这4味药总以辛散、寒解、透肌见长。对于湿温，张氏不取凉解之石膏，而采滑石利小便，仍用薄荷、蝉蜕、连翘透表，这种透窍、利小便的上下分消法，于湿温病颇为适宜。温疫一证，临床可表现为表里壮热、头面连项肿痛等，可用李东垣的普济消毒饮治疗。张氏则依据“生平所治发斑皆系阳证”的实践，特立青盂汤（薄荷、生石膏、羚羊角、知母、蝉蜕、僵蚕、重楼、甘草），清疹汤（上方去甘草加连翘）以清温解毒凉血为法，较普济消毒饮清解之力更大。若温毒上冲咽喉发为猩红热时，单用生石膏煎汤送服阿司匹林即可。而对伏气温病，张氏将白虎加人参汤变通增减，以玄参代知母，以山药代粳米，加入鲜茅根、生鸡子黄，取名坎离互根汤，清中寓滋，可免热邪退去而余热缠绵之虞。若伏气化热窜入胃府，表里大热，频频呕吐，以人参煎汤送服生石膏末即可。
　　用药明细拟方巧
　　张氏治疗时病发热的药物仅20余味，最常用的不及10味。今采其6味，以示用药之明细。
　　1．石膏 张氏用石膏清热见于多种疾患，凡温疹之热、头面之热、咽喉之热、痢疾之热、疟疾之热，或产后大热、风温化热，以及疮疡热毒，均可放胆用之。张氏认为，正是由于石膏兼有性寒清热与辛散解肌的两种作用，故其清热之力远胜于冰，而能使用于多种热病。张氏用石膏，与其配伍的首推人参。他说：“寒温之证，最忌舌干。至舌苔薄而干，或干而且缩者，尤为险证。”对于如此险证，他常用白虎加人参汤化险为夷。这是由于“惟石膏与人参并用，独能于邪热炽盛之时立复真阴。”其次是与阿司匹林配伍，可“使内郁之热由表解散”，为治疗时病发热与关节肿痛之良剂。再次是与玄参配伍，是张氏治疗外感发热的常用之品。它如与知母、连翘、薄荷、蝉蜕的配伍，书中多处可见。张氏用石膏，多用生品，对于时病寒热者，轻者用两许，重者用四五两或七八两，且研末冲服，疗效更佳。
　　2．薄荷 张氏云：薄荷“内透筋骨，外达肌表，宣通脏腑，贯串经络，服之能透发凉汗”，为温病宜汗解之要药。张氏用麻杏石甘汤常以薄荷代麻黄，用葛根汤常以薄荷代葛根。温病发汗用薄荷，犹伤寒发汗用麻黄，且“薄荷亦能泻肺定喘”。葛根虽为辛凉之品，但其发表之力远不如薄荷，这是因为薄荷的“凉透”作用较强。
　　3．连翘 张氏用连翘治疗时病发热，取其“性凉，具升浮宣散之力。……能透表解肌，清热透风，为治风热要药。且性能托毒外出，又为发表疹瘾要药。”他治外感风热，常用至一两，“能于十二小时中使周身不断微汗”，“且其发汗之力甚柔和，又甚绵长”。书中记载一少年风温初得，张氏用连翘一两煎汤服之，彻夜微汗，翌晨其病若失。
　　4．滑石 张氏认为本品与石膏性近，能清胃腑、膀胱之热，亦能清阴虚之热，“一药而三善备”。但滑石长于利湿，而无辛散之力。张氏指出“因热小便不利者，滑石最为要药。”特别是对“上焦燥热，下焦滑泻无度”之险候，此品与山药配伍最为恰当。对于外感之热已退阴液未能存复者，他常于大批滋阴药中加入少量滑石，“则外感余热不至为滋补之品逗留，仍可从小便泻出。”
　　5．羚羊角 凡清热之品多与脾胃升发之气有碍，惟羚羊角不甚寒凉，虽用过之亦不致令人作泻，这是张氏的经验。张氏用羚羊角，于小儿体验最深。书中羚羊角下附治验14例，其中小儿治验10例。特别是小儿疹毒发痉，疗效最著。其用量少则一钱，多则三钱，多煎汤分次给服。可贵的是他揣测本品昂贵难求，经细心品验，选三种低廉药味代之，即鲜茅根、生石膏、阿司匹林，并立名“甘露消毒饮”。服用时，将前两味煎汤送服阿司匹林，其清热之力不亚于羚羊角，时或胜之。这种急人之难之医德与精湛的医术，使得我们体会与效法。